贵阳医学院 贵州贵阳 550004
摘要：遗传性牙龈纤维瘤病（hereditary gingival fibromatosis，HGF）又名家族性（familial）或特发性（idiopathic）牙龈纤维瘤病，是一种比较罕见的以全口牙龈组织弥漫性、渐进性增生为特征的良性病变。其临床表现复杂，病因和发病机制仍不明确。本文报道一例以牙龈增生为主诉的儿童HGF患者，同时回顾目前对HGF的发病机制、临床表现、组织学特点和临床治疗的进展。
关键词：牙龈纤维瘤病
遗传性牙龈纤维瘤病（hereditary gingival fibromatosis，HGF）又名家族性（familial）或特发性（idiopathic）牙龈纤维瘤病，主要以全口牙龈组织弥漫性、渐进性增生为特征。作为一类罕见的遗传性良性疾病，国外报道发病率为1/175000[1]。该病病因至今不明，多与遗传有关，通常牙龈纤维瘤病人伴有家族史[2、3]。无家族史的特发性牙龈纤维瘤病病例报告则较少[4]。有家族史者可能为常染色体显性或隐性遗传。其临床表现以牙龈增生为主，也可以与某些罕见的综合征合并出现。本文就近期我院收治的1例HGF儿童患者作病例报告，`并作相关文献回顾。
1.病例报告
患者，男，11岁，因“全口牙龈缓慢增生影响咀嚼及美观5余年，迅速增长1年” 就诊我院。患者5年前全口牙龈有不同程度肥大增厚，部分乳牙脱落后一直未见恒牙萌出，影响咀嚼和美观，无出血及疼痛症状；1年前牙龈肥大较之前严重，并呈逐渐增长趋势。患者无服药史，未曾治疗。无其他全身不适。否认有系统病史及药物过敏史，家族中未发现类似病史。
体格检查：口唇闭合不全，全口混合牙列，A6B6C126D126已萌出，AⅡ、Ⅲ、Ⅳ、V，BI、Ⅲ、IV、V，CⅡ、Ⅲ、IV、V，DⅢ、Ⅳ、V无松动。全口牙龈广泛性增生肥厚，部分区域呈结节状增生，覆盖牙冠超过1/3-2/3。双侧上下颌后牙区牙列均被增生牙龈覆盖至合1/3处，前牙区牙列牙龈增生较严重并将牙列完全覆盖，C12D12可见牙体切1/3，其余部分牙体仅可见切缘。牙龈颜色正常，质地坚韧，表面光滑，探诊出血不明显（图1）。患者全身情况尚可，智力尚可，反应敏捷，发音欠清晰，全身体毛无明显异常，心肺腹部检查未见明显异常，四肢发育及活动正常，听力正常。
辅助检查：颌骨全景片见A123457B123457C3457D3457牙胚均存在，但阻生于上下颌骨内，牙槽骨无破坏。口腔锥形束CT见牙槽骨无明显异常，个别乳牙滞留、恒牙迟萌（图4）。血尿常规及肝肾功能正常。
诊断：根据患者临床表现和Hart诊断标准，该患者诊断为：特发性牙龈纤维瘤病，牙龈增生程度III级。
治疗方案：根据患者病情制定手术治疗方案，在全身麻醉下行全口增生牙龈切除术及成形术，恢复牙龈波浪外形并暴露恒牙；同时拔除部分滞留松动乳牙。术区创面予碘仿纱布反加压包扎。一周后拆除碘仿纱布，创面愈合良好（图2）。出院时交代患者及其家属注意维持口腔局部卫生，养成良好的自我菌斑控制习惯。
病理学诊断结果：牙龈粘膜鳞状上皮层增厚，钉突延长，假上皮瘤样增生并角化过度；粘膜下纤维组织增生并玻璃样变性，伴大量浆细胞及淋巴细胞浸润，符合HGF病理学特征（图6）。
术后随访：术后1个月、3个月、半年随访，未见复发（图3）；牙龈外形恢复良好，面部畸形改善，咀嚼功能恢复，发音较治疗前清晰。
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HE染色（*100）
HE染色（*400）
图6 术后病理学检查
2.讨论
遗传性牙龈纤维瘤病（HGF）又名家族性（familial）或特发性（idiopathic）牙龈纤维瘤病，属于一类罕见的疾病。在国外文献报道牙龈纤维瘤病的发病率为1/1750000，这种疾病以全口牙龈弥漫性、渐进性增生为主要特点。目前HGF的病因和发病机制尚不明确，国内外学者从分子遗传学角度对其发病机制进行研究，目前已经识别和标识多个与HGF发生相关的基因位点[5]。HGF的体外生化特性分析显示，纤维细胞的HGF牙龈增生速度比正常牙龈快，糖胺多糖、纤维连接蛋白、Ⅰ型胶原等细胞外基质的数量增加速度也很快，认为降解失衡及细胞外基质的合成容易引起HGF牙龈快速增生[6]。近几年，通过分子遗传学研究显示HGF的发病机制主要是由于基因突变引起的结缔组织缺陷[7]。Vieira-Júnior等研究检测发现HGF患者牙龈上皮的基底层及棘层细胞内α2整联蛋白和热休克蛋白47相对正常牙龈组织中呈高表达，从而提出二者可能参与了HGF患者牙龈过度增生[8]。有研究认为HGF致病基因有可能来自SOS1基因，与HGF发病有关的基因位点位于2P21上约2.3Mb的SOS1基因突变，同时也是被成功克隆及鉴定的HGF致病基因之一；并且指出SOS1蛋白的羧基末端变化可能是致病的主要原因[9，10]。但也有学者发现来自中国三个家系非综合型HGF患者其致病基因并非SOS1基因突变所致[11]。另外，HGF牙龈增生也与表皮生长因子和性激素的作用有关[12]。
通常情况下HGF有家族聚集的特点，属于常染色体显性遗传或隐性遗传，且和性别无关。其临床表现纷繁复杂，存在遗传异质性，通常分为两类：一类是非综合征型HGF，其症状主要是牙龈增生，通常出现在萌牙初期。该类型患者牙龈纤维性增生，呈结节状或表面光滑，颜色正常，通常不出血。部分牙冠被增生的牙龈盖住，严重者增生牙龈覆盖咬合面，阻碍患者的口唇闭合、语言、咀嚼及美观，牙齿容易发生移位。如果患者刚出生或者在换牙期就发病，有可能出现萌牙困难和乳牙滞留的现象[13，14]。另一类是综合征型HGF，和其他类型罕见综合征有关，比如Cowden综合征和Murray综合征[15]。最近，国外陆续报道了HGF伴发的一些新发现的罕见综合征和临床表现，比如精神运动缓慢及颌骨增大，生长激素缺乏，面容特殊，多生牙和听力丧生等[16]。根据牙龈增生形态可把HGF分成弥散型和结节型，弥散型主要表现为全口牙龈肥大，结节型多表现为龈乳头肥大症状，有时二者可同时出现；根据增生体积大小也可分成对称型和局限型两种。
异质性也在HGF组织学中表现，光镜下很多非综合征型HGF的牙龈类似于瘢痕组织，其鳞状上皮层厚度增加，钉突变长，有很多胶原纤维束出现在结缔组织中，血管与成纤维细胞不多，炎细胞浸润程度不明显。有专家认为，一些HGF病人的牙龈组织可能会有不常见的病理变化，不仅存在上皮棘层增生，还有很多层板状或不规则球状钙化灶出现在结缔组织里，像发育不足的牙骨质小体或牙釉质[1]。
通常HGF只在牙龈组织发生病变，患者的牙槽骨、颌骨等组织通常没有受到影响，所以利用X线检查发现牙槽骨完好无损，但可见牙齿在上下颌骨中阻生。临床上HGF的诊断根据Hart[17]标准：（1）患者牙龈的增生范围不少于五颗牙齿，增生的牙龈覆盖到患者牙冠的1/3以上；（2）病人有家族史遗传；（3）没有摄入过环胞菌素、硝苯吡啶、苯妥英钠等会诱导牙龈增生的药物；（4）不伴有其他异常表现及全身疾病；（5）病理学组织检查满足HGF基本特征。增生程度采用Machado分级标准：Ⅰ级：轻度增生，牙龈覆盖临床牙冠的1/3；Ⅱ级：中度增生，牙龈覆盖临床牙冠的1/3至1/2；Ⅲ级：重度增生，牙龈覆盖2/3临床牙冠或更多。然而不存在家族史的患者也有可能患有此病。本文报告的患者不存在家族病史，没有摄入诱导牙龈增生的钙离子通道阻滞剂类药物，且牙龈组织病理表现都满足HGF的基本特征，因此确诊为HGF。本例患儿只有牙龈增生的表现，没有出现发育不良、听力下降、智力低下、癫痫、多毛等其他异常体征，对其进行组织学检查没有其他不常见的病理变化，满足非综合征型HGF标准，根据患者增生形态，可能是结节型和弥散型相混合的类型。
HGF治疗一直是个令人棘手的问题。目前最有效的方法仍然是牙龈切除成形治疗，将增生的牙龈切除然后修整外形；部分人主张将牙龈切除术结合翻瓣术的内斜切口治疗，能够将附着龈保留，同时可缩短愈合时间。手术时机一般选择在患者恒牙萌出完成后进行。然而此病术后复发率较高，以往提倡拔除所有牙齿，降低牙槽骨以防止或减少术后复发。部分学者认为进行牙龈切除术的患者应至少随访六年以上；通常认为患者术后复发率和口腔卫生相关，患者的口腔卫生维护良好可能使复发率大大减少甚至不复发，故考虑患者口腔功能等不建议拔牙[18]。近年来很多学者用CO2激光对HGF进行治疗取得了较为满意的效果。应用CO2激光能够实现一次性切除全口增生牙龈，且术中出血量很少，患者术后不适和疼痛感大大降低，特别适合于伴有智力低下和配合性差的儿童，但CO2激光的运用也有损伤牙齿的风险[19]。本例患者的后续治疗室术后持续观察，如果发现其萌牙困难，重新对其进行助萌术，直至恒牙全部萌出，然后进行手术切除并修整牙龈外形；对其错颌畸形后期进行正畸治疗。
目前对于HGF的治疗，有学者提倡综合序列治疗：术前指导患者建立良好的口腔卫生习惯，学习自我控制菌斑的方法；进行牙周基础治疗1月后行手术治疗。术前拍摄头颅侧位片，如果患者有正畸和/或正颌治疗机会，在行牙龈切除的基础上，尽量保留患者牙齿；术后行正畸和/或正颌治疗，使牙齿排列整齐，为改善牙周卫生状况创造有利条件。术后每1-3个月复查一次，检查患者菌斑控制情况、牙周情况，将自我菌斑控制贯穿于整个治疗过程中，使复发几率降到最低[20]。
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论文作者:陈友利,唐正龙（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
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