术中再次评估对PPH手术并发症控制的研究论文_张彬

(南京医科大学附属苏州市立医院普外科 江苏 南京 215000)

【摘要】 目的:研究痔上粘膜脱垂程度与PPH术后并发症的关系,指导手术适应症的控制。方法:对我院自2011年01月至2015年12月普外科开展的PPH手术 214例进行分组对照分析,观察术中切除标本形态学、术后长时间疼痛及肛门坠胀不适、肛管狭窄、痔复发等并发症的例数。结果:痔上粘膜脱垂程度轻,内痔不明显,术中行痔上粘膜环切时累及粘膜下肌层的几率明显偏高(P<0.01);术后并发症如肛门坠胀不适(P<0.05)和肛门狭窄(P<0.05)的比例也较脱垂程度重组明显偏高;术后痔复发的几率两组无明显差异(P=0.565)。结论:注重术中对痔上粘膜脱垂程度的再次诊断和评估,严格控制手术适应症,对减少和避免PPH术后的并发症有着积极的意义。

【关键词】 吻合器痔上粘膜环切术;适应症;并发症

【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2016)32-0181-02

【Key words】Procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH;indication;Complication

吻合器痔上粘膜环切术(PPH)近年来广泛开展,应用于治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及环状混合痔,效果肯定。但随着手术病例的增多,PPH的并发症也逐渐凸显。术后早期的并发症如出血、尿潴留、感染、直肠阴道损伤等可通过提高手术技术主观预防和避免,而一些后期的并发症如肛门坠胀、肛管狭窄、痔复发等,往往难以估计。随访不同患者在接受相同的手术方式后,疗效差异明显。本研究对我院自2011年01月至2015年12月普外科开展的PPH手术214例进行分组对照分析,认为痔上直肠粘膜脱垂程度不同,是导致上述差异的重要因素。注重术中的再次诊断和评估,严格控制手术适应症,对减少和避免PPH术后的并发症有着积极的意义。

1.临床资料与方法

1.1 一般资料

苏州市立医院东区普外科本医疗组自2011年01月至2015年12月普外科开展的PPH手术病例214例。术前均诊断为Ⅲ、Ⅳ度内痔或环状混合痔。入院后排除手术禁忌后接受PPH手术。手术器械:苏州法兰克曼医疗器械有限公司,HJZ32mm痔上粘膜环切吻合器。

1.2 手术方法

术前禁食,行肠道准备,备皮。腰麻后取截石位,常规消毒铺单。扩肛后置入透明肛镜并固定,3-0可吸收缝线在齿状线上方2.5~4.0cm行3点~3点、9点~9点的双荷包缝合,置入PPH吻合器头,分别将两根荷包缝线收紧打结,从侧孔引出,持续牵引下旋紧吻合器并击发,检查吻合口,如有活动性出血行局部8字缝合止血。

1.3 分组

根据术中探查情况,将病例分为A、B两组。A组(n1=153):术中见直肠粘膜隆起明显,色暗红,痔核脱垂>3cm。本组男性70例,女性83例,平均年龄48.3岁,平均病程5.1年,术前诊断Ⅲ度痔92例,Ⅳ度痔61例。B组(n2=61):术中见直肠粘膜平坦,色淡红,痔核脱垂<3cm。本组男性29例,女性32例,平均年龄45.7岁,平均病程4.6年,术前诊断Ⅲ度痔43例,Ⅳ度痔18例。两组病例在一般资料上无显著性差异。

1.4 观察指标

术中切除标本形态学(切除痔上粘膜的平均宽度、有无累及粘膜下肌层),术后长时间(>1月)疼痛及肛门坠胀不适、肛管狭窄、痔复发等并发症的例数。

1.5 结果

2.讨论

本研究结果证明,痔上直肠粘膜脱垂的程度与术中环切的组织深度密切相关,从而直接影响患者术后的主观感受。直肠粘膜脱垂明显的重度痔,术后改善效果好,术后肛门坠胀不适的症状持续时间较短,恢复较快;而直肠粘膜无明显脱垂,内痔较轻的患者,术后主观不适的比例反而较高,且有发生肛门狭窄的个别病例。术中切除组织过深,累及粘膜下肌层,是造成上述并发症的主要原因。另外,研究中发现,术前诊断为Ⅲ、Ⅳ度痔的患者,有部分在术中扩肛后发现齿状线以上的内痔实际无明显突出或脱垂,仍是外痔痔核突出,与术前诊断不符,这类患者行PPH术后自觉症状的改善比较有限。

混合痔是普外科的常见病多发病,PPH手术具有操作简便,痛苦小,恢复快,复发几率低等优点,在各级医院都已广泛开展,[1-3]但在实际应用中还存在一些问题:①内痔程度分级依赖患者的主观感受,难以量化,部分Ⅰ、Ⅱ度内痔病例因合并外痔或皮赘突出被误认为Ⅲ、Ⅳ度痔;②术前查体时因肛门括约肌收缩无法窥视内痔情况,部分单纯外痔患者被误认为内痔脱垂或混合痔,术中在肌松条件下扩肛后才能明确脱垂部分与齿状线的关系;③少数医师对混合痔诊断的认识不够,或因为利益关系,对PPH的手术适应症过于放宽。以上3点导致一些本不在适应症范围内的Ⅰ、Ⅱ度内痔或单纯外痔患者仍然接受了PPH手术;④目前市场上的各类PPH吻合器规格基本相同,吻合器周径、痔上粘膜牵入深度等在设计时已被固定,因此,在痔上粘膜脱垂程度有差异的前提下,手术操作的程式化标准化,必然造成切除组织的深浅不均,使患者术后的感受、并发症的发生率差别较大;⑤一般医师对术中探查情况不够重视,在手术记录中往往无详细的痔上粘膜脱垂程度的描写,难以进行大样本的回顾性分析。

综上所述,严格掌握PPH的手术适应症,仍然是避免上述并发症的关键。在临床上可注意以下几点:①术前查体时嘱患者放松,尽可能观察到内痔情况,必要时可借助肛门镜明确痔脱垂与齿状线的关系;②建议重视术中肌松条件下扩肛后的再次诊断,如内痔不明显,痔上粘膜平坦,无明显脱垂,应行单纯痔核切除术;③根据术中探查情况适当调整手术操作的细节,术中荷包缝合的目的在于牵引,如粘膜脱垂不明显,双荷包缝线的间距尽量小,或采用单荷包缝合,旋紧吻合器时可不需用力牵引或采用无张力钉合的方法[4],尽可能避免切除组织过深累及粘膜下肌层。

本研究将术中探查见痔上粘膜脱垂的程度简单分为2组,便于统计,在实际应用中是否可进一步量化和细分,提高可操作性,指导术中决策,笔者仍在探索,寻找能够针对不同病人采用更为个性化治疗方案的方法。

【参考文献】

[1]傅传刚.吻合器环形痔切除术[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):653-655.

[2]杨新庆.吻合器痔上粘膜钉合术学术研讨会纪要[J].中华外科杂志,2002,40(10):795-796.

[3]王国强,刘扬,刘青等.吻合器痔上粘膜环切术的近远期疗效及安全性的Meta分析[J].中华外科杂志,2013,16(12):1034-1038.

[4]胡丰良,陈丹.无张力钉合在痔上粘膜环切术中的应用[J].广东医学,2012,33(10):1062-1063.

论文作者:张彬

论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第32期

论文发表时间:2016/11/14

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