（1甘肃省武威职业学院直属附属医院 甘肃武威 733000）
（2甘肃省武威市红十字精神卫生门诊眼科 甘肃武威 733000）
【摘要】目的：研究与分析疑似眼内炎的眼前节毒性反应综合征的治疗情况，为后续临床治疗提供治疗思路。方法：本文采取回顾分析法对来我院进行治疗的疑似眼内炎的眼前节毒性反应综合征的1例患者的治疗情况以及治疗效果进行回顾性分析。结果：术后患者右眼视力：0.02，眼压20mmHg,角膜水肿消退，前房清，瞳孔5mm,呈无张力状态，玻璃体清晰，眼底正常，向患者讲明病情，出院随诊。出院后2周复查，右眼视力：0.1，眼压18mmHg,角膜透明，前房清，瞳孔5mm,呈无张力状态，玻璃体清晰，眼底正常。结论：对于疑似眼内炎的眼前节毒性反应综合征的患者采取手术治疗，效果显著，值得进一步推广与使用。
【关键词】疑似眼内炎的眼前节毒性反应综合征；治疗效果
【中图分类号】R77 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）18-0206-02
眼前节毒性反应综合征（英文简称：TASS）的概念是1992年Monson等首次提出，它是一种眼前节急性非感染性炎症，是由进入前房的非感染因素导致的术后无菌性炎症，包括手术中使用的一次性耗品，药物，器械等造成眼内组织的损伤，临床上较少见，而且初期和眼内炎难以鉴别，下例病患是我院数十年白内障手术后发生眼前节毒性反应综合征首例，报道如下。
患者，女，64岁，因右眼视物不见1年入院，入院检查：视力OD: 数指/30cm；OS 1.0；眼压OD 16mmhg；OS 17mmhg；双眼结膜无充血，角膜透明，前房中深，kp(-)，房闪（-），瞳孔约3mm，对光反应灵敏，右眼晶体混浊，眼底无法窥入，左眼屈光介质清，眼底正常，眼A/B超提示：双眼玻璃体视网膜正常。入院诊断：右眼年龄相关性白内障，入院后全身检查未见异常，各项化验无手术禁忌，术前准备充分，在局麻下行：“右眼小切口白内障囊外摘除术、人工晶体植入术”。手术过程顺利，术毕结膜下注射庆大霉素2万u和地塞米松2.5mg。术后第一天（术后约15小时）查房，患者自述右眼疼痛，查右眼视力：0.1，眼压：15mmHg，结膜充血，角膜轻水肿，后弹力层皱褶，kp(+)，房水闪辉（++），瞳孔圆，虹膜无粘连，瞳孔区可见有纤维素样渗出物，对光反射迟钝，人工晶体位置正常，查血常规正常，A/B超提示：右眼前部玻璃体轻混浊，考虑到感染性眼内炎，随即做了感染性眼内炎处理，结膜下注射庆大霉素和地塞米松，局部抗炎、散瞳，全身抗生素、糖皮质激素应用。术后第二天，患者自述右眼疼痛减轻，视物模糊，查右眼视力0.02，眼压18mmHg，结膜充血，角膜水肿呈雾状，前房渗出物增多，瞳孔区大量纤维样渗出物，虹膜后粘连，继续以上治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后第三天，自述眼胀，患者右眼视力：数指/30cm，眼压：25mmHg，在表面麻醉下行前房穿刺、放液、冲洗术，抽取前房液进行涂片及细菌和真菌培养，涂片未见细菌及真菌菌丝，术后角膜水肿减轻，全身抗炎、脱水处理。术后第四天，右眼视力：手动/眼前，眼压：30mmHg，角膜弥漫性水肿，瞳孔区形成机化膜，复查眼A/B超提示：玻璃体透明，无感染迹象。经多方会诊和查阅后讨论，考虑：“眼前节毒性反应综合征”可能性大，疑似眼内炎。术后7天，患者视力仅存光感，眼压30mmHg，角膜仍水肿，瞳孔区机化膜，再次做前房冲洗、注药，使用噻吗洛尔以降眼压。前房液细菌和真菌培养结果为阴性。停用全身用抗生素，患者因前房内大量渗出形成机化膜，瞳孔膜闭，致使继发性青光眼形成，角膜水肿难以控制，经讨论会诊决定手术清除机化膜，取出人工晶体，于术后15天实施人工晶体取出手术，术后患者右眼视力：0.02，眼压20mmHg，角膜水肿消退，前房清，瞳孔5mm，呈无张力状态，玻璃体清晰，眼底正常，向患者讲明病情，出院随诊。出院后2周复查，右眼视力：0.1，眼压18mmHg，角膜透明，前房清，瞳孔5mm，呈无张力状态，玻璃体清晰，眼底正常。
讨论
TASS是由进入到前房的非感染性因素导致的术后无菌性炎症，发生的原因包括眼内灌注液的化学成分、PH值浓度或渗透压、变性的眼用耗材、粘弹性物质、眼用麻醉剂、抗生素因子、金属离子，防腐剂、添加剂、洗洁剂、消毒剂、高压蒸汽灭菌器中的水和水蒸汽、细菌内毒素、氧化物的积存和残留以及人工晶体的抛光和消毒眼内器械的反复使用、药物载体等。本例患者手术过程中，包括术前都是充分准备，消毒过程也为手术室常规，所用药品、耗材均在有效期内，均为正规公司，合格的一次性耗品，是我院白内障手术中最常用品，目前为止，尚无类似病例发生，同一天，同一类手术，其它病例都是正常。TASS最常见于眼前节手术的早期，快速起病（12～24小时），典型病例表现为起病急，早期局限于眼前节的无菌性炎症反应，特征性表现为角膜弥漫性水肿（由广泛的内皮细胞损伤导致），前房纤维素性渗出，瞳孔区可被纤维渗出膜遮盖，虹膜后粘连，瞳孔不规则散大，甚至出现前房积脓，玻璃体混浊，眼压早期正常或偏低，后期小梁网等损害会导致继发性高眼压以及青光眼的形成，在严重的TASS病例中，可导致永久性虹膜损伤，瞳孔收缩和舒张无力以及小梁网的损伤，目前TASS的诊断依据有：（1）多见于手术过程顺利的眼前节手术后12～24小时；（2）视物不清，疼痛较轻；（3）角膜水肿，轻度睫状充血，前房有纤维素性渗出或积脓、虹膜萎缩，瞳孔不规则散大，严重者可继发青光眼；（4）眼后节组织无明显受累；（5）房水或玻璃体细菌培养阴性；（6）糖皮质激素治疗有效。主要鉴别诊断是感染性眼内炎，感染性眼内炎多发生于术后2～7天，有玻璃体炎症表现，且受累明显，75%的眼内炎患者眼部疼痛，且伴有其它感染体征，如眼睑肿胀、结膜水肿、分泌物增多和弥漫性结膜充血等，严重眼前节炎症伴有前房积脓或纤维素样渗出的TASS与眼内炎难以鉴别，早期只能依靠房水细菌培养，如果革蓝染色或细菌培养阴性则证实为TASS，本例患者手术顺利，术后15小时出现视物模糊，眼痛，角膜水肿，前房纤维素性渗出，虹膜后粘连，瞳孔不规则散大，眼压逐渐升高，继发性青光眼形成，眼A/B超提示：眼后节组织未受累，房水细菌培养阴性，早期难以与细菌性眼内炎鉴别时，我们仍然在眼局部和全身应用了大剂量的抗生素、糖皮质激素以及非甾体类抗炎药，应用之后病情好转，因此回顾分析该患者临床上符合TASS的特征，支持TASS诊断。其原因跟手术有关，需要全面分析手术中使用的所有药物，进入眼内溶液的浓度和PH值以及进入眼内的器械，应该全面回顾分析手术室的消毒灭菌过程中存在的问题。
TASS关键在于预防，一旦发生TASS，应尽早应用糖皮质激素及非甾体类抗炎药局部滴眼，严重者可全身应用糖皮质激素，当然激素对眼组织造成的损害也应引起重视。有报道：对TASS的治疗不主张前房冲洗，重点要密切观察眼压，该病后期由于睫状突分泌的房水产生一个陡峭的峰值，由于毒性成分损伤小梁网，引起小梁急性炎症，以及后期的长期慢性小梁网损伤，导致眼压升高或青光眼形成。TASS的预后取决于许多因素，如诱导物的种类，含量，暴露持续时间以及何时开始治疗等。TASS的预防对于整个眼科手术团队，包括手术医师、护士以及清洗或消毒手术器械的人员都极为重要。围手术期确保所有用品绝对规范合格，无菌且干净，对手术的每一个环节包括良好的显微手术设备，娴熟的手术操作技巧和先进的手术方法，术中高质量粘弹物质的应用，使虹膜反应轻微，准确的植入晶体技术，皮质的充分灌洗干净，大大减少了抗原存留和致敏的问题，术后自身免疫反应只适度到自身保护，而不因为过度造成自身组织的损伤以及所需药品物品都能正确使用。近年来，TASS在眼前节手术中逐渐增多，尤其是复明手术，所有与手术相关的人员都应高度重视此并发症，因为TASS会给患眼带来不同程度的毒性损伤，轻者可恢复视力，重者角膜内皮失代偿、继发性青光眼致盲。
【参考文献】
[1]谢立信.人工晶体植入学[M].北京人民卫生出版社，1997.ISBN.7-117-02519-0.
[2]廖华萍，王康孙.毒性眼前节综合征[J].国际眼科纵览，2007.31:221-225.
[3]谢立性，黄钰森.眼前节毒性反应综合征的临床诊治[J].中华眼科杂志，2008.44:1149-1151.
论文作者:朱霞1,李瑞兰2
论文发表刊物:《心理医生》2018年18期
论文发表时间:2018/7/20
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