福州市第二医院眼科 350007
摘要：目的 探讨粘弹剂在角膜穿通伤修复、前房非磁性异物取出手术中的应用。方法 回顾分析19例角膜穿通伤合并前房非磁性异物患者的基本资料、手术方法和预后等临床资料，强调在进行角膜穿通伤伤口修复术，摘出角膜前房异物，房角、瞳孔区非磁性异物手术时，将适量粘弹剂注入前房，可减少术中并发症，提高手术成功率。结果 经过手术，19例患者均成功取出异物，14例角膜伤口修复术后，维持伤后圆瞳孔，5例瞳孔轻度变形，但虹膜均未与伤口粘连，脱出虹膜组织严格清洗后均成功还纳。其中4例因外伤性白内障行白内障囊外摘除，均二期植入人工晶体。术后视力<0.1者4例（指白内障摘除患者，尚未植入人工晶体），0.1—0.3者4例，0.4—0.8者10例，1.0者1例。结论 角膜穿通伤修复、前房非磁性异物取出术中使用粘弹剂起到了推移或相对固定异物的作用，减少了手术难度。同时粘弹剂加大了前房空间，保护透明晶状体和角膜内皮，可提高手术疗效，保护视力。
随着现代工业、制造业的发展，现代交通工具的普遍使用，眼外伤的发病率越来越高，其中相当一部分患者伴有眼内异物。在眼内异物中，前房异物仅次于玻璃体腔内异物【1】，角膜穿通伤合并前房异物相对简单，并发症少，但若不及时取出，可导致严重并发症。前房非磁性异物相对磁性异物摘除困难。为此，本文就我院近年来收治的19例角膜穿通伤合并前房非磁性异物患者的临床资料做一回顾。本组病例术中应用粘弹剂，手术完成顺利，术后效果满意。现报告如下。
1.资料与方法
1．1 临床资料 19例均为住院患者，男17例，女2例，共19眼。年龄4-58岁，平均31.2岁。本组19例均为角膜穿通伤合并前房非磁性异物，其中铜丝1例，石片4例，陶瓷片3例，碎玻璃5例，睫毛3例（其中1例为多根睫毛），煤渣异物1例，木刺2例。其中合并虹膜脱出者11例，晶体破裂，皮质溢出者4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前均常规行眼部CT检查排除眼球后段异物。常规行内眼手术术前准备，术前缩瞳，球后麻醉。其中 3例小儿全麻，3例角膜中央贯通伤伤口长达8-10mm，且虹膜组织脱出严重，先行缝线开睑，妥布霉素稀释液充分冲洗结膜囊，将脱出虹膜与角膜创口表面的纤维素渗出膜用镊子小心剥离掉。表面麻醉下先予8-0线缝合角膜创口2-3针后再予球后麻醉。
1.2.2 前房穿刺，注入粘弹剂 单纯角膜穿通伤合并前房异物者（指创口小无合并虹膜脱出者），穿刺口选择靠近异物部位；角膜贯通伤伤口长，直接于创口处注入少量粘弹剂分离并压迫虹膜离开伤口，简单缝合伤口2-3针，这时伤口仍有部分虹膜嵌顿可不必强行恢复，前房部分形成后，于右上方角膜缘行前房穿刺，再根据实际异物位置另做角膜缘切口。前房穿刺完成后，经穿刺口向前房内注入粘弹剂（甲基纤维素或玻璃酸钠），使已消失的前房重建，虹膜恢复器伸入前房恢复脱出虹膜组织。
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1.2.3 关闭角膜创口及特殊处理 单纯角膜穿通伤合并前房非磁性异物者完成创口缝合自辅助前房穿刺口取出异物。对于角膜贯通伤异物较大者，如异物靠近角膜或部分嵌顿角膜，先做好角膜伤口预置缝线2-3针，然后于异物前方即角膜内皮后，自前房穿刺口向异物后方及异物周围注入适量粘弹剂后，在保持前房情况下，执手术镊缓慢顺势自原创口取出异物后，迅速关闭角膜创口。如异物较大且靠近晶状体，先关闭角膜创口，自穿刺口注入粘弹剂于异物前后及异物周围，靠近异物角膜缘做切口，切口大小稍宽于异物宽度，予晶体圈套器等器械辅助取出异物，避免异物取出时因前房消失、眼内压骤减导致眼内容物脱出。合并前房积血、机化膜及晶状体破裂并晶状体皮质溢出者，角膜创口水密缝合后自角膜缘切口吸出晶体皮质及娩核，同时摘除异物，后囊破裂者行前段玻璃体切除。值得一提的是3例睫毛异物均为患者受伤后自身睫毛进入前房，因此对于角膜穿通伤患者，不仅仅局限于缝合创口，应仔细检查有否进入前房的睫毛等异物。异物取出前缩瞳十分重要，以免较小的异物自瞳孔进入后房。
1.2.4 冲洗粘弹剂 所有病例手术结束前用平衡盐液彻底冲洗前房，以防一过性高眼压。常规结膜下注射丁胺卡那霉素加地塞米松。单眼加压包扎。术后常规预防感染，散瞳，对症治疗。全部手术均在显微镜下完成。4例行二期人工晶体植入术。
2 结果
术后随访3个月，19例患者均成功取出异物，未发生眼内感染。但因样本量相对较小且无对照，有一定局限性。14例角膜伤口修复术后，维持伤后圆瞳孔，5例瞳孔轻度变形，但虹膜均未与伤口粘连，脱出虹膜组织严格清洗后均成功还纳。其中4例外伤性白内障行白内障囊外摘除，均二期植入人工晶体。术后视力＜0.1者4例（指白内障摘除患者，尚未植入人工晶体），0.1-0.3者4例，0.4-0.8者10例，1.0者1例。
3.讨论
3.1粘弹剂首先应用于白内障人工晶体植入术，它是一种无刺激、无毒性、无炎症反应的高弹润滑黏稠剂。角膜穿通伤可致房水流失、前房消失、虹膜脱出于眼球外或嵌在创口中，此时恢复虹膜重建前房至关重要。粘弹剂富有弹性和粘性，其粘度远远高于房水，注入前房后不溢出【2】，对角膜伤口及眼内容物起到封堵作用。鉴于此特性，术中前房内注入粘弹剂对于脱出虹膜组织复位起到重要作用，本文14例角膜伤口修复术后，维持伤后圆瞳孔，均归功于术中粘弹剂的使用。
3.2前房非磁性异物取出术中，粘弹剂加深了前房深度，使角膜与晶状体、虹膜间有一较大空隙，在角膜内皮后形成一保护层，防止虹膜前粘连，同时使用粘弹剂起到了推移或相对固定异物的作用，减小了手术难度，夹取异物更安全可靠，将损伤降至最低程度，提高手术疗效，保护视力。如本文睫毛异物，睫毛在前房内漂移不定，镊子难以夹取。前房注入粘弹剂后，睫毛固定不动，顺利取出。对于较大边缘又锐利的玻璃异物，如本组病例中一车祸外伤患者，前房一较大玻璃异物，形状接近正方体，边缘较为锐利，此时异物前后及周围需缓慢注入较多粘弹剂，保护角膜内皮及晶体，并在良好的前房深度下，伸入器械固定异物，顺利取出，减少二次损伤。注意向前房注入粘弹剂时不可用力过猛，量不可太多，一次一般不超过0.2ml，用力过猛，注入太多可能使晶状体悬韧带断裂，瞳孔散大，虹膜堆积或异物移位。术后宜用平衡盐液置换出前房内滞留的粘弹剂，以免因粘弹剂的粘稠性较大，经小梁网排出缓慢而致眼压升高【3】。本组1例出现一过性眼压升高，但经降眼压治疗后眼压恢复正常。
参考文献：
[1]周奇鸣，孔巧，曹晟玮，等.前房异物的处理.眼科，2001，10：37-38.
[2]何守志.眼科显微手术【M】.北京：人民军医出版社，1994，38-39
[3]施美玉.现代白内障治疗【M】.北京：人民卫生出版社，2006，38
作者简介：庄雪梅，女，46岁，主任医师，福州市第二医院眼科。
论文作者:庄雪梅,姚艳娇
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/11
标签：异物论文; 角膜论文; 虹膜论文; 创口论文; 手术论文; 磁性论文; 晶体论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;