马晋（通讯作者） 张颖 张杰
【摘 要】 医患沟通是当前的研究热点，特别是老年病房的医患沟通问题更为突出。作为医患沟通的一种特殊语篇形式，医疗会话通常发生于医疗场所．是治疗者和被治疗者之间的会话。文章对三甲医院老年病房医生和患者间的医疗会话模式进行研究，通过将医患间的会话进行录音、话语分析，考察各语境中的打断、询问模式。结果表明，我们针对老年病房医患沟通的特点与打断模式、询问模式的综合分析，提出一种具有明确指向的健康传播模式——打断询问循环模式（IQ-CM），加强医患沟通技巧的锻炼，以有利于和谐医患关系的建立。
【关键词】 老年医患沟通； 话语分析； 健康传播
医患关系是医疗活动中最重要、最基本的人际关系[1]，医患沟通也因医疗活动的开始而发生，并贯穿整个医疗过程。如何使医患沟通达到最佳效果，沟通技巧是关键[2][3]。医患会话有多种互动模式，其研究内容主要指对医患互动的本质的探索。在健康传播领域，医患沟通研究学者早期就提出了各种模式，如Drass 的协商模式、Mishler 的“医学之声”和“生活世界之声”的对话模式等。此处不再赘述，但前人所研究的重点往往在于抽象健康传播模式总结，对于来自病房（尤其针对老年病房）的医患沟通话语分析及其健康传播模式研究相对较少。
本研究主要内容正是针对老年病房的医患沟通的话语录音进行一手数据采集，在病人同意的情况下，对医患沟通进行录音，做详细的田野笔记。在此基础上，设计抽样框架，进行语料的收集。在此基础上，综合各类样本的老年医患沟通话语分析，总结出具有普遍性的健康传播模式，以期有效改善老年病房医患沟通。
研究方法
本文的语料是采用自然观察法记录下安徽省医科大学第三附属医院（三甲医院）的老年病房，选择于2011年10月至2014年12月期间年龄大于65岁神志清楚的老年患者，医生工作状态下与病人（包括其家属）之间发生的口头会话，其中包括6位医生（男2女4）和60位病人（男35女25）。排除了护士与病人之间、医生与医生之间、医生与护士之间的口头话语，也排除了各种与医疗活动相关的书面语。我们采集医生问诊、病情及预后告知，住院期间动态的病情互动、健康宣教，出院注意事项等方面语料资料。
数据收集：
所有的对话均为随机选取的自然交谈，录音是在提前获得医生的许可下采集的，并且在就诊结束时告知了患者征得同意后进行使用，从转写材料中不加主观选择地记录下会话。
老年医患沟通的话语分析——打断模式
1．打断模式（Interruption Model）的理论基础
在医患沟通过程中，会话的基本原则之一是会话者轮流发言。但现实生活中，话语权强势一方往往会打断另一方正在进行的发言，特别是在医院、法庭等场景，传播学者经常发现有打断现象（interruption）的存在。通过对打断模式的研究，可以一定程度上体现出医患沟通的特征与规律。
相关文献显示，Octigan和Niederman等经过研究发现：打断可以获得会话权势，它可以打破对彼此对等的会话；他们认为打断行为体现在会话中的每一次打断，这些打断是对话语权势的争夺，也反映出医患之间沟通的不平等关系[4]。Beckman和Frankel的研究显示:在医患会话中，由于医生往往控制话题，经常打断致使患者的话题经常失去，这对患者的疾病治疗有着消极的影响[5]。国内学者武宜金和李林子强调：打断是医院门诊医患会话常见现象，也是医患双方为获得话语权而争夺话轮的语言过程[6]；而申丽红和张冰在2013年发表的论文，通过对三所三甲医院实地录音语料从社会语言学角度分析了医患交际中的打断现象，发现不同类型的打断在整个会话语流中发挥了其独特的作用[7]。然而，在以往文献中往往忽视老年病人的病房会话与普通医患会话的明显差异，针对老年病房的医患会话国内外研究尚显不足。
2．打断模式的话语分析数据
本研究在某三甲医院干部病房的医患沟通场景下记录60段有打断的会话。按打断结果归类，可分为成功打断(SI)和不成功打断(UI)。例如：在某个话轮中，被打断的说话人接受打断并撤退，而打断者顺利完成话轮，称之为：成功打断（SI）；相反，如果被打断的说话人不接受别人的打断并坚持继续自己的话轮，打断者并没有抢到机会说话，这样的打断就被称为：不成功打断（UI）。
在本研究的60段打断案例中，成功打断（SI）有47例（占78%），UI有11例。在11则UI中7例为病人的打断，而在47例SI中有38例为医生打断（占63%），病人成功的打断仅有9例。从这些数据我们看到：在医患会话中，主要是由医生控制整个会话的进程，这是因医患间的话语权不平等造成的。
根据本研究的案例语料，拟从三种不同的打断模式（强势反对、转移话题、积极合作）分析其心理原因。
2.1 打断模式I：强势反对型打断
当听话人对当前正进行的话轮信息持异议时，会用插话、否定等强势反对的言语手段打断话轮，从而表示其反对态度。在医患会话案例中，当医生或患者不同意对方所说时，会强行中断对方没有结束的话轮。
【案例1】医生嘱咐病人吃药
医生：这药得加量，现在一天一片，等……(▲被打断)①
病人：可这药有好多副作用，能多吃……(▲被打断)②
医生：你别看说明书写的。③
病人：噢……④
医生：主要看治疗效果，副作用不是都有的，注意监测。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆⑤
从此例可看出：医患沟通在打断对方的话轮后，医生的语气强硬，较多地使用否定词（例如：“不对”、“别”等），直接地表明自己的反对意见；而病人虽然也打断了医生，但由于内心弱势，往往表达自己的观点时语气多为犹疑，且带有缓和语气的标记语。通过比较，医生的反对性打断直接显示出强势地位。2.2 打断模式II：转移话题型打断
转移话题型打断主要由于听话人认为对方给出的信息是无关的、没有价值的，或不符合自己利益时中断对方的话语行为。
此种打断模式基本上表现为医生对患者的打断。我们发现：若医生在说一些和治疗无关话题时，患者反倒认为医生愿意和自己多说话，关心自己；但反过来，由于患者对疾病缺乏专业知识，在诉说病情时往往会显得缺乏条理、缺乏逻辑，甚至说一些和诊疗无关的客套话，这时医生也许会显得情绪焦躁，认为患者的信息无用、浪费时间，耽误对其他患者的诊疗。
2.3 打断模式III：积极合作型打断
积极合作型打断，是双方话轮可进一步持续深入的常见模式，根据具体功效又可细分为：（1）赞同型打断；（2）协商型打断；（3）澄清型打断。
总体而言，医生对患者作出的积极合作型打断，往往是患者觉得自己的语言描述不清或知识缺乏，本质上希望医生能介入回应、更多表达态度；而病人对医生的合作性打断大都是对医生的话语表示赞同或需要更多信息。相对于前文的强势反对型和转移话题型打断，积极合作型打断在心理上并没有对双方造成压迫感并且更多推动深入交流信息，而有利于医患双方的沟通。
老年医患沟通的话语分析——询问模式
作为医患沟通话语分析的第二种核心模式“询问模式”，本次调查采用这种功能分类对老年病房医生与患者及家属交流时使用附加疑问句（询问功能为主）的情况进行分析。该语料中共使用158次附加疑问句，其中132次是医生对患者或家属使用（占比83.5%），患者及家属共使用过26次。患者及家属的疑问句一般都是对病情及后果进行询问，较为单纯，而医生对患者及家属的询问则较为多样，值得深入探讨。根据前期话语分析的梳理，我们总结出附加疑问句的6种语用功能：①确认信息；②弱化指令；③激发谈话；④强调警示；⑤冒犯性附加语；⑥结束话语。
询问模式的特征分析
经过对语料的初步总结，医患会话中各方对附加疑问句使用具有以下特点：
①相对于患方，有职业权威优势的医生，起着主导会话进程的作用。②医生更善于使用附加疑问句来加强与患者及家属的沟通。③患方使用附加疑问句的主要功能包括：确认信息、激发谈话及弱化指令，而强调警示、结束会话等一般都由医生主导使用，说明了医生一方在促进谈话、强调信息及结束谈话等过程中会话权势较高。
老年病房沟通的打断询问循环模式（IQ-CM）
著名传播学者施拉姆与奥斯古德合作提出了人际传播沟通的“循环模式”[8]，强调了社会传播的互动性，把传播双方看作传播行为的主体，以“信息”传导的表象层面、编码解码译码等理解层面入手，都经过了“编码者”、“释码者”、“译码者”几个角色转换，从而在传者与受者之间形成了不断重复调整的信息循环——这是人类沟通的一般规律与基本过程。
在此基础上，我们经过研究“循环模式”认为，一般沟通的过程包括若干复杂环节：信息策划、信息编码、信息传输、信息解码、信息反馈、沟通干扰等；而另一方面，外部环境的干扰则比较常见，例如沟通场所的噪音等，还有信息传输工具的质量也会对沟通效果产生影响。为构建和谐的医患关系，主要需要提高医务人员的沟通技巧[9]——通过研究发现，医生在沟通中多使用合作型打断，增加附加疑问句的使用频率，可极大的提升沟通效果。
结合前文的模型特点，我们在对上述老年病房医患沟通的特点与打断模式、询问模式的综合分析基础上，总结出一种具有明确指向的健康传播模式——打断询问循环模式（IQ-CM）,
总体而言，我们的初步研究发现，老年病房医患沟通的打断询问循环模式（IQ-CM）呈现多轮重复打断询问的特点，有效地整合了以往学者先对独立的打断模式和询问模式研究成果，特别是针对老年患者结合信息沟通流程与反馈干扰等特征，具有非常好的分析价值，能明显提高老年病房的医患沟通效率，这在健康传播模式领域将是值得进一步深入研究的新模式。
结 语
本课题以老年病房医患沟通为例，针对采集若干案例进行话语分析，结合老年病患的健康传播特点，构建基于打断模式和询问模式的整合循环模式不断磨合老年病房的医患沟通实务，概括提炼出新的一种常见有效的健康传播沟通形式——老年病房医患沟通的打断询问循环模式（IQ-CM）。从而有效地促进了老年病房的医患沟通水准，能够起到减少医患双方信息的不对称、增进医患感情和信任的作用，值得关注推广。
参考文献
[1]阎平慧. 医患关系与沟通技巧[J].中国中医药现代远程教育,2005,7(7): 54-55．
[2]吕福庆, 范红建, 陆岳林等.实现医患有效沟通的途径和技巧[J].中国医药导报,2011,8(19):163-164．
[3]杨位轩. 医疗纠纷现状及防范对策分析[J]. 现代医院管理, 2012,10(5):41-43．
[4]武宜金, 李林子. 医患会话打断现象研究[J]. 医学与哲学(人文社会医学版). 2011(02).
[5]申丽红，张冰. 医患交际中打断现象的社会语言学分析[J]. 医学与哲学(A), 2013(02).
[6]秦鸿霞. 信息交流模式述评[J]. 情报杂志, 2007, 26(11): 80-82.
[7]赵晓静, 刘宏斌, 潘云志, 王澍. 医患沟通在临床治疗中的应用效果分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2015, 36(27).
注：本项目得到省部级课题资助
论文作者:马晋（通讯作者）,张颖,张杰
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/18
标签：医患论文; 模式论文; 医生论文; 老年论文; 病房论文; 患者论文; 话语论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;