老年人长期护理制度比较--关于家庭、市场和政府责任的思考_社区老年人日间照料中心论文

老年长期照护体制比较——关于家庭、市场和政府责任的反思，本文主要内容关键词为：老年论文,体制论文,家庭论文,政府论文,责任论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

      无论中国还是西方社会，照料活动最初都被视为一种女性命题，而提供照料自然属于家庭责任。西方学者Leira(Leira，1992)认为，照料责任内嵌于个人的社会关系之中，当女性通过婚姻关系确立个人地位时，随之而来的就是女性在家庭中需要承担的照料义务。在西方社会，照料行为被视为一种以爱为名的女性道德实践，这种行为或者基于宗教的教义①；或者源于西方社会的福利原则，比如以男性为养家者(male bread winner)的社会保障体系。因此长期以来，关于照料的讨论一直是二元对立的，照料行为到底处于公共领域还是私人领域？照料主体究竟是女性行为还是男性行为？照料定位究竟是有酬劳动还是无酬劳动(Daly & Lewis，2000)？照料政策究竟是一般家庭政策还是特殊照护政策？之所以存在这些理论分歧，根本的原因还在于照顾本身的特殊性：首先照料是人在一定生命周期的必然需求；其次照料活动不仅仅涉及劳动，更嵌入人的情感，因此照料与市场活动具有本质差异；三是照料依据特定的对象产生的关系，由关系而产生照料的承诺；四是照料品质，因照护者的复杂性难以测度。因此在一定的历史时期，照料因其特殊性而一直处于家庭领域内部范畴。在经济学领域尤其如此，从亚当·斯密到贝克尔，都把市场作为万能的工具，家庭作为封闭的系统。男女分工符合家庭乃至市场经济效率，男性角色即为养家者，以利他角色进行家庭资源的再分配，而女性的重心在家庭之内，透过母职或妻职的建构，实现家庭资源分配的合理化。在这种情况下，女性的劳动价值受到贬抑，更多情况下是以责任为名的无酬劳动。20世纪80年代以后，随着女权运动的兴起，这种责任固化的价值观首先受到女性学者的质疑，Daly & Lewis(Daly & Lewis，2000)提出，照护本身也是一种社会劳动，即便不同于社会化大生产的工作标准，但需要人力资本的投入；照护也需要投入成本，在后工业时代，照料成本理应在家庭、市场、国家重新分配。这种价值观点发展到现在已经渗透到许多发达国家的家庭政策制定中来。

      随着城市化、工业化的推进，家庭已经不再是一个封闭的体系，女性越来越多的介入到劳动力市场，即便是在传统的农村，由于城乡人口剧烈流动，中青年女性也有已经加入城市劳动力市场；同时，随着社会经济条件的改善，人口的预期寿命不断延长，谁来承担家庭照护的责任成为一个结构性的社会危机。在当今中国快速城市化背景下，谁来照护老人？家庭、市场与政府的责任如何分工？这是本文希望着重探讨的问题。本文接下来的内容分为三个部分：第二部分，利用2011年CHARLS数据，分析中国老年照料的结构困境；第三部分，探讨福利国家在家庭照护政策上的发展路径；第四部分，借鉴福利国家照护政策的得失，反思我国当下的老年照护制度。

      二、老年照护的结构困局

      2012年，中国60岁以上老年人口占总人口的比例为14.3%。人口老龄化成为21世纪中国面临的巨大挑战之一。随着年龄的增加，老年人口的健康状况逐渐恶化，根据北京大学2011年中国健康与养老追踪调查结果，在60岁以下的人口中，日常活动需要照顾的人口比例不足15%；而60岁以上的老年人口中，日常活动需要照料的比例急剧攀升，70岁以上需要照料的比例约为30%，到80岁以后，日常活动需要照料的比例达到50%以上。因此，人口老龄化使得中国老年人口照料需求急剧增加。

      随着家庭规模缩小，工业化和城镇化的推进，中国老年人的居住安排正在发生很大变化，这些变化使得传统的家庭对老年人照料功能逐渐弱化。为说明老年人居住安排和照料来源的现状，本部分利用2011年中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据，选取60岁及以上受访者为分析对象，从调查数据看，无论农村还是城市，与儿子共同居住的比例比五普数据显著降低(王跃生，2006)，农村与儿子居住的比例为39.9%，城市与儿子居住的比例仅为30.0%。与之相对应的，与配偶同居或独居的比例则显著提高。城市中与配偶居住的比例35%，独居的比例为16.8%；农村中与配偶居住的比例为29.24%，独居的比例为15.6%。与配偶居住或独居的显著增加是中国老年居住安排的一种长期倾向，独立的生活空间可以避免由于代际冲突造成的家庭矛盾，提高老年人介入子代家庭的弹性，维护老年人对自身生活的控制权；但是从消极方面看，独立居住也为老年照料带来较高的照护风险。

      

      图1 老年人的居住安排

      

      图2 老年人的照料资源

      独居的老年人中，虽然来自子女或子女配偶的照料依然是主要的照料来源，但有32.4%的老年人在遇到困难时得不到任何帮助；与配偶一起居住的老年人中，配偶是最重要的照料来源，比例达到65.3%，其次是子女或子女配偶，比例为11.6%；与儿子或女儿居住的老年人中，子女或子女配偶是最主要的照料来源，比例为59.9%和67.2%；与子女以外的其他亲人同住的老年人中，配偶、子女或子女配偶为照料的主要来源，比例为60.2%。按照西方发达国家经验，随着生育率的降低，家庭规模的缩小，老年人居住安排的变化，传统的家庭照料功能逐渐减弱时，机构可能会取代家庭成为未来老年人照料来源的一个方向。但是数据分析结果显示，在所有的居住安排中，机构都不是主要的照料来源，所占比例均为最小，因此，机构并没有成为老年人乃至独居老年人寻求照料的选择。

      图3②列出了老年人理想的居住安排方式，在有配偶的情况下，在受访者认为最好的居住安排方式中，与子女同住或与子女住在同一个村或社区的比例是老年人的最优选择，农村的比例达到92.1%，城市的比例达到88.8%。在没有配偶的情况下，与前两组的结果相似，农村与城镇的比例分别为92.8%和87.2%。无论在何种情况下，选择住养老院的老年人的比例很小，目前已在老年机构的老年人口尚不足1%。因此，从老年人的养老需求看，居家养老或家庭照料仍然是中国老年人所期待的最佳的养老方式，未来老年人进入机构的可能性也不大。

      

      

      图3 老年人理想的居住安排方式

      在当代社会，“上有老、下有小”是中老年家庭的真实写照，那么家庭照护者在一老一小的时间分配上是平均分布的么？我们也通过CHARLS数据进行了验证③，在只照料孙子女的情况下，平均每周的照料小时数为87.29小时；而只照料父母的情况下，平均每周的照料小时数为39.62小时。照料父母的时间明显小于照料孙子女的时间，后者时间投入几乎为前者的2倍。在受访者既照料孙子女又照料父母的情况下，每周分配给孙子女的平均照料时间为71.6小时，而分配给父母的平均照料时间为56.52小时，同样表现出将较多的照料时间倾向了孙子女。因此，在既有未成年孙子女又有父母(岳父母)的情况下，现有的家庭分工表现为“重下不重上”的特征，当有孙子女需要照料时，中年老年人的照料重点是孙子女，而非父母。

      综上分析，虽然传统与子女一起居住的居住方式并没有发生根本改变，但是随着独居老人比例的增加，传统的以家庭为中心的老年人照料方式正在变得难以维持；另外，随着中国城镇化，工业化的推进，家庭作为一个封闭的体系逐渐转变，女性尤其是年轻女性离开家庭而进入劳动力市场；一些老年人承担起了照料孙子女和高龄父母的责任，照料资源显示出一种“向下倾斜”的特征。因此，中国老年人的照料处于一种结构性的困局之中，一方面由于家庭规模缩小，现有的家庭结构和居住安排使得家庭承担老年人照料功能逐渐减弱，另一方面，由于中国传统文化和照料观念的影响，大多数的老年人不能接受社会养老或机构照料。

      三、老年照护的社会分工

      针对照护的结构性张力，不同的国家具有不同的回应模式，Bettio & Plantenga(2004)认为照护体制是各国政治、经济、社会制度的结晶体，反映出一个国家特定的历史文化发展脉络，表达出特定的家庭—市场—国家的三角关系(刘香兰，古允文，2013)。Esping-Anderson于1990年代即以根据国家、市场、家庭的结构性关系提出了三种可能的福利体制——“自由的福利体制”(liberal welfare regime)、“社会民主体制”(social-democratic regime)、“保守/法团主义体制”(conservative/corporatist regime)。三类不同的福利体制在其福利发展脉络下形塑出差异性的照护体制。

      (一)“自由福利体制”下照护模式——英国的照护体制

      英国是较早从法律上给予家庭照护支持的国家，1960年代，英国即已通过税收优惠和收入补偿机制，支持有照护需求的家庭。1976年英国建立了病弱照护津贴(invalid care allowance)，从经济上鼓励单身女性为其父母提供家庭照护，其后，“病弱照护津贴”更名为“照护津贴”(care allowance)，津贴覆盖的范围和内容较之初建时更加广泛。90年代以后，随着女权运动的发展，国家开始在法律上承认家庭照护者的社会价值，同时在经济上给予一定的扶持。2000年，英国政府构建了一个全国性的照护服务体系，通过给予地方自治体专项拨款(care grant)，监督地方自治体发展喘息性服务，发展地方照护者支持网络(Clements，2000)。2004年以后，英国政府正式通过了“照护者法案”(Carers Act 2004)，从法律上进一步明确照护者的社会角色，地方社会服务机构明确给予照护者支持，协助照护者完成“照护”和“就业”的双重目标。到2007年，在国家层面建立起了照护者常务委员会，进一步监督地方自治体对照护服务项目的执行。2010年以后，英国照护制度向“以需求者为中心”转化，强化需求者的自主选择能力(enabling the demand)，同时在支付制度上也进行了微调，建立了个人预算账户(personal budget)。综合来看英国照护政策的发展脉络，从最初地方碎片化的照护政策上升为国家统一的照护法案，从被动的照护扶持到赋予照护自主选择的权限，英国已经基本形成了一套成熟的照护体制和机制。

      虽然如此，英国的照护机制并没有脱离“自由福利体制”的特征。在“照护津贴”资格认定上，并非所有照护需求的群体均可获得照护津贴。地方自治体首先对有照护需求的家庭资产进行评估，根据家庭收入情况和被照护者健康水平给予照护津贴，2012年，月均照护津贴标准为300欧元，同时接受照护津贴的个人每周提供照护服务的时间不得少于35小时，个人每周收入不得高于125欧元。如果照护服务提供者处于求学阶段，每周提供照护的时间不得低于21小时(Fry et al，2011)。Fry的研究结果还显示，自2004年以后，通过地方自治体照护评估的人数越来越少，2011年，仅有50万名的处于工作年龄的照护者获得照护津贴(DWP，2012)。同时照护津贴的数量并不足以替代原来的工作收入，许多照护者不得不依赖其他的社会保障项目或者弹性就业维持生存。英国国会最近通过的一项研究报告也显示，照护津贴对于降低照护者贫困的作用很微小。

      1990年代以后，英国开始在机构养老服务中引入“市场机制”，造成了提供照护服务的公立养老机构越来越少，到2008年，只有6%的照护之家(care homes)由地方议会所有。由于市场定价因素，入住机构的老人越来越少。2000年末，65岁至85岁老年人口中仅有4%的老年人选择入住机构养老，85岁以上老年人口中只有16%选择入住机构养老。总体来看，英国的照护服务重心逐渐从机构向社区和家庭转移，2000年以后，一些地方自治体启动了地方照护服务战略，通过与独立的非营利组织合作(carers' center)，提供社区照护支持性服务，比如喘息性服务(respite service)，照护假期，支持者群体，健康体检，培训等(Yeandle and Wigfield，2012)。在2006-2007年度，英国地方自治体分配了5500万欧元的资金投入到地方照护服务组织中。2013年以后，政府启动个人预算账户，接受居家养老服务的老人可以根据个人预算获得居家养老服务包(home care package)，但是接受居家养老服务的老人需要共付和自付大部分照护服务费用，从这一点上来看，英国总的照护服务模式始终没有摆脱自由市场经济的“残补式福利”原则，政府的政策对象始终面向最底层的社会群体，而大部分老年群体仍然需要从市场化的组织或机构中获得老年照护服务。

      (二)“社会民主体制”下的照护模式——芬兰的照护体制

      传统上，斯堪的纳维亚国家以慷慨的社会福利体系著称，整个福利机制渗透到社会福利的各个领域，在老年照护政策上体现得尤其显著。1980年代，芬兰地方自治体即已经建立了家庭照护者特殊津贴制度(Carer's Allowance)，政策对象是老年和失能照护者家庭。1982年，家庭照护津贴正式纳入芬兰“社会福利法案”，这项福利法案为地方自治体推行照护服务制度化提供了一个法律框架。1993年，芬兰政府通过了独立的“非正式照护者支持法令”，要求地方自治体开展家庭照护者支持项目，包括喘息性服务(respite care)，照护者津贴(care allowance)和照护者休假制度，同时地方自治体保留津贴发放资格审查的权限。1997年、2000年社会福利法案进行了修订，规定接受地方自治体照护津贴的照护提供者可以获得每月一次的休假。2006年，“非正式照护者法案”进一步完善，确定了地方自治体与照护提供者签订合同的标准，照护者有职业资格获得养老保险和工伤保险(accident insurance)，获得喘息性照护服务，以及每月3天的照护休假。这项法案同时确定了地方自治体支付照护津贴的最低标准，2011年，最低照护津贴为每月353欧元，临时不能就业的照护者津贴为每月600欧元。照护者津贴在性质上是应税收入，但是并不是收入审查模式(means test)，无论照护者或被照护者个人的家庭收入或者资产情况如何，只要承担照护责任，都有资格获取这一津贴。同时这一法律框架赋予地方自治体在津贴获取资格和获取水平上很大的自由裁量权。与自由福利体制国家一致，照护津贴本质上并非是对以往收入的补偿，它相当于失业保险金的60-70%的水平。残疾儿童的父母可以获得额外的特殊津贴来补偿70%的收入落差。

      在过去的二十年中，照护制度筹资是芬兰社会福利体制中几项持续增长的筹资项目之一，但实际获得机构或居家照护服务支持的人数却是在降低的，1990年到2010年，65岁以上老年人口获得公立机构养老服务支持的比例降低了40%(Kroger and Leinonen，2012)。公立机构照护能力的缩减显著地影响到芬兰老年人口的照护服务模式，传统上芬兰强调以公立社会机构为核心的照护模式，以此减轻家庭女性照护压力，推动性别平等化。但随着人口老龄化的压力，以机构为依托的照护模式显然不能满足老年人的照护需求，由此家庭在社会民主体制国家中也变得越来越重要，85岁以下老年照护责任越来越多由家庭来承担，只有那些严重失能的老年群体交由机构照护来承担(Kroger and Leinonen，2012)。同时政策制定者在调整照护制度过程中也在逐步向家庭倾斜，家庭照护者津贴获得者提高了30%(Kroger and Leinonen，2012)。2005年“非正式照护者法案”正式在国家层面推行，家庭照护者的角色得到强化。但是，社会民主体制中强调“去中心化”，地方自治体保留自由裁量权，因此由于地方自治体的差异，实际的照护制度执行情况也因地而异。

      (三)“法团主义体制”下的照护服务模式——日本的照护服务制度

      日本是东亚社会福利制度发展走在前列的国家，传统上家庭在整个照护体系中具有重要地位，日本民法明确亲属照护是家庭成员应尽的责任。但是，一方面由于严重的老龄化危机，日本福利支出连续十几年一直居高不下，这使得日本社会不得不未雨绸缪；另一方面，自二战之后，日本在制度认同上一直向欧美国家靠拢，因此在制度建构上逐渐脱离儒家社会传统。1990年代，日本通过了长期介护保险(long term care insurance)④，这项政策彻底地改变了原来的家庭照护逻辑。

      日本“介护保险”制度将居住在日本的40岁以上者纳为筹资对象，其中65岁以上为第一被保险者，40-65岁为第二被保险者。正常情况下，介护保险服务对象为65岁以上第一被保险者。但是，对于参加介护保险但不满65岁的第二被保险者，如患有早期痴呆、脑血管疾患、肌肉萎缩性侧索硬化症等15种疾病，可以享受介护保险服务。介护保险筹资主要包含两部分，一部分是国家税收支付50%，其中中央政府支付25%，省政府支付12.5%，督道府县政府支付12.5%。另外50%由个人支付，其中65岁以上的人口支付保险费的20%：其中直接从养老金抵扣18%(90%*20%)；对于没有养老金的老人，要向地方自治体缴纳2%的保险费(10%*20%)。对于40岁至64岁的老人，直接从个人的社会保险金中抽离出来作为长期介护保险的基金来使用(30%)。

      “社团福利法人”是日本社会保险得以运行的基石。他们是事实上的介护保险执行者。日本介护保险强调“福利服务社会化”，所以依托的主要主体就是社团法人。这些社团法人，原来都是以“盈利”为目的的私营企业。日本启动介护保险体系以后，大部分具有老年照护服务资质的企业都被政府纳入到保险体系之内。名义上，这些社团法人变为非营利性的机构。但实际上，他们还是有自由的选择空间进行营利型运作，比如在执行介护保险政策中，社团法人在服务区域上更加倾向于大都市地区，因为这样的地区老年人的需求比较旺盛；在服务项目选择上，他们倾向于“日间照护”，这是比设施养老更盈利的项目；在接受服务的老人选择上，因为政策规定，老人需要自负10%的费用，所以他们倾向于接纳养老金较高的老人进入机构。正是由于有这样的驱动力，所以实际上，社团法人提供的服务并不能满足社会需求，特别是低收入、没有供付能力的老年人，他们经常被排斥在介护服务的范畴之外。这个问题是目前介护保险面临的最严重的结构性问题，日本的介护保险最初将重点着重于“社团法人”，着力培养起一批社团法人，政府不希望这些社团法人垮掉，所以未来的政策导向上将始终以“社团法人”为主导，以提供社会化的养老服务为方向。这样的话，“家庭”在社会化服务的养老体系中将始终处于边缘地位。

      对比以上几种照护模式，家庭—市场—国家的关系建构确实存在显著的差异。在自由福利体制国家，强调个人主义和市场崇拜，社会福利供给市场化，因此政策对象是“最需要”群体，以贫困线为基准提供残补性和零碎的照护服务，政策之外对受助群体产生“污名化”效果，社会政策通常并不能弥合社会福利需求的鸿沟，社会结构走向极化和分裂化(刘香兰、古允文，2013)。社会民主体制国家以公民权利为基础，在照护服务体制上，以照护需求为第一权衡标准，不以个人收入或者资产设限，照护服务普及性较高，体现了北欧福利国家的普遍性福利原则。但是照护服务给付和服务提供上，北欧福利国家从最初以公立机构服务为核心正在向以家庭照护为核心转型，随着人口的老龄化和需求多样化，照护服务本身的高成本已经使得传统上的福利国家难以承受重负。而在亚洲国家，日本是较早将照护服务制度化的国家，在制度文化史上，日本曾经也是深受儒家文化熏陶的经济体，但是二战之后，日本整体脱亚入欧，整个社会福利体系向美欧发达国家看齐；因此在照护体制建构上，将照护资源集中于社团法人上，家庭照护者的身份被淡化，同时在制度上也不予以认同。因此日本的照护服务模式已经脱离了传统以家庭为核心的照护体系，逐渐形成了一套以机构为主体的照护体系，这一制度的负面效果也很显著，首先就是传统的家庭非正式照护的解体，同时伴随着国家需要投入照护资源的不断增长。

      四、我国照护资源分配的反思

      相比西方福利国家，我国整体的照护服务体系处于起步阶段。随着老龄化的加剧，我国照护服务体系也在逐步建构起来。在《国务院关于印发中国老龄事业发展“十二五”规划的通知》中提出，“建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系，居家养老和社区养老服务网络”。在“老龄服务”政策重心上，着重强调了居家养老服务网络建设，“建立健全县(市、区)、乡镇(街道)和社区(村)三级服务网络，城市街道和社区基本实现居家养老服务网络全覆盖……80%以上的乡镇和50%以上的农村社区建立包括老龄服务在内的社区综合服务设施和站点”。

      由于中国政治体制特征，中央政府的制度框架和政策目标会深刻地形塑地方照护服务体制的构建。笔者以实地考察的东、中、西三个省份的案例进行分析。东部地区以上海为例。上海市经济发展水平在全国处于领先，早在十一五期间，就已经构筑了“9037”的养老服务格局。⑤在照护服务网络上，已经形成以社区助老服务社、老年人日间服务中心、社区老年人助餐服务点等为服务实体，上门照护、日间照护、助餐服务为主要形式，生活照料、康复护理、精神慰藉为主要内容的服务模式(房莉杰，2014)。上海市具体政策实践已经走在十二五规划的前列，因此在政策选择上具有相当大的自主选择空间。上海市政府除了在养老服务网络建设投入资源外，政策创新之处还在于对于“被照护者”提供“照护津贴”。“照护津贴”以需求评估为基础，评估基于两个方面，一是老年人的经济能力，补贴主要针对经济条件较差的老人，包括享受最低生活保障的老年人，以及月收入介于低保线和低保线的1.5倍之间的低收入老年人；二是老年人的失能程度，由专业的评估团队对老年人的生活自理能力、认知能力、情绪行为能力、视觉能力四个方面进行打分，评估出轻、中、重，然后对应的给予300元、400元、500元补贴⑥(房莉杰，2014)。从总体投入规模上看，2011年至2012年底两年间，社会养老服务体系建设地方财政投入总额21.6亿元，照护津贴投入总额6.8亿元，照护津贴投入占养老服务总投入的24%，地方政府公共投入的重点目前还是集中在居家养老服务设施的拓展和完善上。

      中部省份以山东省青岛市为例。青岛市的养老服务政策重点是构建“9064”养老服务网络，地方政府每年计划投入2.1亿元，完善居家养老服务设施。公共投入重心大都围绕养老服务网络建设展开，比如对新建养老机构，每张床位补助12000元，对改建养老机构，每张床位补助6000元；对社区老年人日间照料中心，每年给予5-10万元的运营补助(史云桐，2014)。青岛市的政策创新之处还在于构建了“长期照护保险”体系，但是无论在保险筹资和保险给付对象上都与日本的“长期照护保险”体系相去甚远。在保险筹资上，长期照护保险主要通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户的方式筹资，用人单位和个人不再另行缴费。在给付对象和内容上，长期照护保险针对老年人的“医疗护理”，而非“生活护理”。因此给付对象主要为养老机构和社区医疗机构，而非生活照护的提供者。

      西部省份以成都市为例。2011年开始，成都市政府的养老服务重点在于推行“公建民营”的养老模式，目前成都市已经建成的社区微型养老服务组织219家，2014年计划在主城区每个街道至少兴建1个社区微型养老组织，达到社区微型养老服务全覆盖。政府的公共投入中心在于支持社区微型养老组织建设，按照每张床位1万元的标准给予一次性的资金补助，同时对入住的成都户籍老年人给予人均100元的补贴。

      在制度实践上，由于地区经济发展水平不同，公共投入方向上略有差异。但综合来看，我国的老年照护体系建设虽然强调以居家为基础，但是养老服务资金的投入重心并不在于具体的“家庭照护者”，各级政府将大量资源投入在养老服务设施建设上，从积极的方面看，完善的养老服务体系是未来照护服务制度的基础。但是任何制度体系都需要寻求一个制度平衡点，比如日本在引入长期照护保险制度之初，着重培养专业性的社会福利社团法人作为照护服务提供方；与此同时，发展长期照护保险，提高老年人照护服务的购买能力。更重要的是，在整个照护服务体系中，建立了中立的评估机构(care manager)作为连接需求与供给的媒介。从我国目前的政策构建重点上看，地方政府遵循国家宏观养老服务框架，着力打造养老服务网络，但是在照顾服务筹资上却仍然存在着制度盲区。社区养老服务组织建立起来之后，其性质为非营利性组织还是营利性组织并未能清晰地予以规制，如果为非营利性组织，须有相应的筹资计划覆盖照护服务的高成本；如果为营利性组织，因为市场化的运作机制，照护服务费用可能会超出低收入群体的支付能力，必然使一部分低收入群体排除在受益群体之外。在成都市的案例中，已经出现这种端倪，地方政府着力打造高端的微型社区养老服务机构，之后微型养老服务机构推向市场，最后能够消费微型养老服务机构的主要人群是中高层的退休老干部，所谓的社区微型养老机构，最后实际服务的对象不再是以社区居家养老为核心，而是转向以市场化的利益最大化为核心。“社区居家养老服务模式”的构建，重点并不仅仅在于建立起与整个人群成比例的居家养老机构，更重要的是通过照护服务筹资体制建设，提高中低收入阶层老年人的购买能力。

      传统中国社会，家庭是实现养老的核心，但是代际关系的建构形态越来越朝向理性化的趋势演进。在老人一端，在市场化环境下，老人不再扮演一家之长的角色，而是与青年人一样，需要通过“经济的”(比如个人收入)或“工具性”价值(比如看护孙辈)来证明自身的社会地位和社会价值。其次，在子女一端，赡养责任在家庭范围内进行重新分配，家庭成员自觉地按照性别、年龄和是否外出进行了重组，父权制度下单系偏重的养老性别分工实质上正在逐步被打破；未外出的年长家庭成员或者因身体原因不能外出的家庭成员承担了更多的支持性责任；而对于外出子女，他们会通过汇款、探望、打电话等方式维持与原有家庭成员和亲属之间的联系。这样的家庭关系格局与传统稳固的亲密关系格局已经大相径庭，每一个人都处在一个“暂时性”的角色位置上，没有一个实在的社会规范来制约个人应该承担的角色，也没有一个社会机构来真正惩罚那些不赡养老人的子女。今天可能是女儿在照料父母；明天儿子或儿媳可能又在扮演照料的角色；或者还有更消极的结果，所有子女都将远离父母，融入到城市化的浪潮之中。这种假设在未来极有可能成为现实，因为计划生育政策使得农村老人没有选择。一言以蔽之，当下的家庭社会秩序虽然在一定程度延续了传统的家庭伦理，但是与传统家庭秩序相比已经迥然不同了，在新的社会发展阶段上，家庭、政府与市场的结构关系在老年照护体制上亟需重新建构。

      在西方国家城市化过程中，不同的制度背景衍生了不同的照护模式。自由主义国家倾向于把家庭照料责任推向市场，以市场机制弥补家庭照料的不足，政府承担有限责任。社会民主国家最初倾向于以公立机构替代家庭照料功能，但是随着老龄化的加剧，公立机构已经供不应求，同时社会福利支出已经给全社会带来沉重负担。所以近些年来，这些传统福利国家或者在公立机构中引入市场机制，或者通过提供照护者津贴缓解公立机构的照护压力。“照护者津贴”是标志着照护责任从家庭私领域走向公共领域的重要标志，“照护者津贴”其实包含了两个层面的意义，一方面从出资对象上看是由国家财政支出或者由长期照护保险进行筹资，这为照护成本跨越家庭内部以在全社会进行风险分担提供了一种途径，老年照护的责任从一个个独立的家庭责任走向全社会共同承担的责任，这在很大程度上减轻了家庭照护的经济压力；另一方面从补贴对象上看，清楚地指向“照护者”，这个政策指向实际上是伴随着西方女权运动的发展逐步清晰起来的，女性照护原来是依托于婚姻关系、亲属身份而必须承担的社会义务，过去近半个世纪一直是政策的盲区。现在西方照护模式中嵌入了“照护者”津贴，实际上是对于承担家庭照护女性社会身份的一种认可；女性家庭照护虽然在家庭之内完成，实质上也创造了社会价值，分担了公共机构的压力，减轻了未来老龄化的社会负担。同时，给予家庭成员照护津贴激励，可以在一定程度上弥合市场化、城市化引发的家庭原子化、松散化，照护津贴相当于一个杠杆，使家庭功能在现代社会仍然能维持在一个稳定的水平。

      反观我国老年照护规划和政策，目前公共投入的重点主要集中在养老机构，更进一步地说是养老服务设施的建构上，这些政策举措释放了一个明确的信号，即国家对于养老照护要承担社会责任。但是从整个政策规划上，无论是“9037”模式，还是“9046”模式，最终依托于机构或者社区的老年人始终不超过10%的比例，大部分老年人还需依赖家庭成员实现晚年的照护，这是其一。其二，无论养老机构还是社区养老设施的建立，只有老年群体有充分的购买力，才能实现良性发展，但问题恰恰是当前我国老年群体由于制度转型等因素实际上是贫困程度最深的群体，没有一个宏观的老年照护筹资制度，依托老年人自身的经济能力不可能消费得起机构甚至社区的养老服务设施，虽然目前在青岛开展了“长期照护保险”，但无论是筹资途径还是资金用途上都乏善可陈。

      第三，也是最重要的一个方面，无论从政府政策制定部门，还是社会公知，家庭照护仍然是家庭本身的义务，甚至在《婚姻法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》⑦都明确规定了赡养人的义务，但是赡养人是不是也具有社会权力和诉求？这一点至少在我国的社会政策领域还不是一个核心关注的主题，正因为如此，我国养老照护服务体制建设没有针对“家庭照护者”的补贴。即便在东部发达地区上海，建立的老年照料津贴，实际上以“被照护者”为基础建构的老年照料津贴制度，并没有考虑到谁是实际的照料提供者。在儒家社会传统中，家庭成员照料，更具体地说是儿子照料是天经地义的事情。正因为过于强调“责任伦理”，家庭照料者的沉重负担一直没有纳入政策考量的范畴。随着老龄化的加剧，我国的家庭政策还有很多方面需要进一步改进。

      ①比如在天主教教义中，个人即是嵌入于一种社会关系中，因此施予或接受照料都是个体与生俱来的责任。

      ②图中的农村(有偶)、城镇(有偶)为在有配偶的情况下，农村和城镇的受访者所认为的最好的居住方式；农村(无偶)、城镇(无偶)为在没有配偶的情况下，农村和城镇的受访者所认为的最好的居住方式。

      ③为便于分析，将照料分为两种情况。第一，只照料孙子女或只照料父母的情况下，照料孙子女或照料父母的平均时间；第二，在既照料孙子女又照料父母的情况下，照料在孙子女和父母之间的时间分配。表1中的一年内照料的周数，为受访者及其配偶在一年内为照料其所有的孙子女(或父、母，岳父、岳母)的累计周数之和的平均数；一周的照料小时数为受访者及其配偶在一周之内为照料其所有的孙子女(或父、母，岳父、岳母)的累计小时数之和的平均数。

      ④在引入长期照护保险之前，40%的地方自治体为照护者提供照护津贴，虽然这种照护津贴并没有纳入全国性的照护体系，但是一些地方自治体和县基于老龄化的压力仍然选择支付这一津贴。

      ⑤“9073”的养老服务格局，即通过强化社区涉老性配置标准，鼓励90%的老年人由家庭自我照顾；支持社区为7%的老年人提供居家养老服务；由政府主导、鼓励市场参与，为3%的高龄、失能(失智)老年人提供具有全托生活护理功能的机构养老服务。

      ⑥2008年，针对80岁以上的高龄老年人，上海市政府专门制定了一个补贴优惠政策，给符合条件的老年人提供一半的服务补贴。该项制度的享受者必须满足下列条件：一是80岁以上，二是独居，三是收入低于上海市城镇职工养老金的平均线，四是经过失能评估符合某一程度的失能标准，五是愿意自己支付额外的一半服务费用。

      ⑦第十四条赡养人应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务，照顾老年人的特殊需要。

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