[摘要]目的 探讨腹腔镜胆囊大部分切除术在胆囊手术中的应用。 方法 选择化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎等复杂胆囊手术的患者80例，进行回顾性分析，根据手术方法分组，对照组采用传统开腹手术，观察组采用腹腔镜胆囊大部分切除术治疗。 结果 两组手术均成功完成，但观察组手术操作时间、术中出血量、术后离床活动时间、平均住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 针对复杂胆囊结石，可采用腹腔镜胆囊大部分切除术治疗，其具有较高的有效性和安全性。
[关键词]腹腔镜胆囊大部分切除术；胆囊手术
[Abstract] Objective To investigate the application of laparoscopic cholecystectomy in gallbladder surgery. Methods 80 cases of complicated cholecystectomy such as suppurative cholecystitis and acute gangrenous cholecystitis were selected and analyzed retrospectively. According to the operation methods, the control group was treated with traditional open cholecystectomy, while the observation group was treated with laparoscopic cholecystectomy. Results The operation was successfully completed in both groups, but the operation time, intraoperative bleeding volume, time of leaving bed and average hospital stay in the observation group were significantly less than those in the control group (P < 0.05). Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is effective and safe for the treatment of complex gallstones.
[keywords] laparoscopic cholecystectomy; gallbladder surgery
社会经济的迅猛发展显著带动了医疗科技的进步，腹腔镜技术的研究随之不断深入和完善，腹腔镜胆囊切除术（LC）已在临床广泛开展应用，具有创伤小、患者痛苦程度轻、术后易恢复的优点，为胆囊良性疾病首选治疗方案。但对于胆囊严重萎缩、胆囊三角无清晰解剖、局部明显水肿黏连的复杂情况，采用LC常规治疗存在副损伤风险，有较高中转开腹率。而采用腹腔镜胆囊大部分切除术，预后显著，具有较高安全性[1]。80例研究对象均为我院2017年2月～2019年2月收治的化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎等复杂胆囊手术的患者，根据手术方法不同分为观察组和对照组各40例，对照组采用传统开腹手术，观察组采用腹腔镜胆囊大部分切除术治疗，回顾临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选择的对象共80例，男31例，女49例，年龄28～70岁，平均（51.7±2.5）岁，平均病程（7.2±2.1）年。其中Calot三角冰冻样改变2例，急性坏疽性胆囊18例，Mirizzi综合征4例，化脓性胆囊炎24例，急性胆囊炎26例，萎缩性胆囊炎6例。排除其他系统严重疾病患者。根据手术方法分为观察组和对照组各40例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用传统开腹手术治疗。观察组采用腹腔镜胆囊大部分切除术，手术均在全麻下进行，设置为10～13mm Hg气腹压力，将Calot三角显露，对胆囊管采用常规方法解剖，操作困难时即采取胆囊大部分切除术。胆囊前壁自胆囊底部电凝切开，胆汁完全吸除，胆囊沿胆囊纵轴剖开，在标本袋中放结石并取出。胆囊壁在距离胆囊床5mm的位置双侧切开，向胆囊颈部逐渐汇合并对胆囊颈行横断操作，胆囊壁大部分切除，胆囊三角无需行解剖操作，胆囊颈黏膜电凝灼烧后，胆囊颈用3-0 prile线缝合，对胆囊床部位胆囊黏膜实施电凝烧灼操作，对胆囊管或胆囊颈部嵌顿有结石者，大部分切除胆囊后，在定位结石嵌顿的位置，对胆囊管和胆囊颈切开，将嵌顿结石取出，对有无残留结石进行检查后，胆囊管用相同方案封闭，对术野行充分的止血冲洗，取引流管在winslow孔常规放置，取右侧腋前线行戳孔操作后引出。积极预防感染。
1.3 统计学处理
统计学软件采用SPSS13.0版，计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组手术均成功完成，但观察组手术操作时间、术中出血量、术后离床活动时间、平均住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组无术后肠粘连的情况发生，对照组为4例，占10%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
腹腔镜手术为一项新型手术技术，自20世纪后渐在临床开展应用。多年实践表明，与传统开腹实施的胆囊切除术比较，腹腔镜胆囊切除术优点较为突出，如创伤小、患者承受的痛苦轻、术后恢复迅速、瘢痕小、远期并发症少、所需住院时间较短等[2]。但患者中部分病情较为严重，胆囊有粘连水肿、坏疽、实施手术操作过程中胆囊三角无清晰解剖，可机体有心脑血管疾病伴发者，实施胆囊切除的标准手术存在一定棘手性[3]。若强行在术中行分离操作，若处理不当，极易增加肝外胆管损伤风险，诱导较为严重的并发症发生。近年来，社会经济取得了长足的进步，医疗科技水平显著进步，微创医学研究随之深入和完善，腹腔镜手术中，腹腔镜胆囊大部分切除术渐被广泛应用，预后较为理想，效果显著[4]。
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3.1 手术操作技巧
先用电刀在胆囊底部与距肝床约0.5cm处将胆囊切开，彻底将腹腔内胆泥与胆汁吸净，避免对腹腔造成污染，将结石取出于标本袋内放置。后用电刀沿两侧将胆囊切开，至胆囊壶腹部。若患者胃、胆囊和肠管在术中发现紧密粘连，需用剪刀紧贴胆囊解剖，防止对胃及肠管造成损伤，依据需要，胆囊壁可少量残留于胃及肠管上，后于标本袋中放入切除后的胆囊。对出口进行辨认，对少许胆囊管纵向切开，并将嵌入其中的结石取出，对胆囊壶的腹部结石有无残留进行检查，后于脐部戳孔将标本袋出现，黏膜用电凝烧灼，对胆囊管的残留端有无渗漏情况加以检查[5]。腹腔用生理盐水大量反复冲洗，至全部吸除，为防胆囊内有结石残留，可于右侧腹腋前线置引流管，将此次标本袋取出，后此项手术完成。
3.2 特殊病理类型操作
通过研究得出，仅将腹腔镜胆囊切除术与腹腔镜胆囊大部分切除术患者进行比较，若所选病例为非棘手性胆囊手术，实施大部分胆囊切除术的患者在手术时间、术中出血量、平均住院时间上均略高于标准切除术的患者，副反应方面两组差异无统计意义。但病情发展至少胆囊三角解剖不清、胆囊严重萎缩或化脓坏疽性胆囊炎的患者，或有心脑血管等其它系统疾病伴发时，胆囊手术存在一定棘手性，应用腹腔镜下实施胆囊切除术若操作不当，极易损伤肝外胆管，诱导较为严重的并发症发生，甚至增加了患者再次手术风险，故选择腹腔镜胆囊大部分切除术优势更为显著[6]。与腹腔镜标准胆囊切除术比较，大部分胆囊腹腔镜下切除术可简化操作步骤，最大程度的降低手术风险，使患者病变胆囊直接切除，对有“冰冻样”胆囊三角改变的患者，避免强行实施解剖操作，大部分切除术或避免肝外胆管损伤，明显提高了手术安全性，且与腹腔镜标准胆囊切除术比较，并未增加明显不良反应，所达到的效果与标准胆囊切除术相同。
3.3 与术中中转开腹胆囊部分切除术比较
与中转开腹比较，腹腔镜下实施胆囊大部分切除术可缩短平均手术操作时间及住院时间，且患者机体在术后更易恢复，明显减少了后遗症及各种不适，是微创手术优势的最直接体现。临床实践表明，对于采用腹腔镜标准胆囊切除术较难达到救治目的的病例，应用腹腔镜下大部分胆囊切除术可降低并发症发生机率，缩短手术时间，特别是针对高危患者、中老年体弱者更为适用，使患者围手术期痛苦明显降低，最大程度的提高了术后生活质量。另外实施腹腔镜下大部分胆囊切除术，对胆囊单纯性造瘘术可有效避免，降低了患者二次手术风险，使结石及病灶均得以彻底清除，加快了疾病好转进展，促使临床症状尽快消除，使患者痛苦最大程度的减轻，为机体术后康复创造了条件。
3.4 手术指征把握
腹腔镜下实施大部分胆囊切除术在指征把握上相对特殊，故需对患者的手术特征仔细分析和把握，防止因患者胆囊管过长或残留胆囊黏膜的灭活在胆囊大部分切除术中未恰当处理，而诱导远期后遗症。实践得出，通常情况下，针对有胆囊三角瘢痕性粘连长、胆囊床纤维化、合并肝硬化、严重粘连水肿、萎缩性胆囊炎等下症状，或并发心脑血管等严重疾病者，宜选择腹腔镜下实施胆囊大部分切除术，若对上述类型患者采用标准胆囊腹腔镜切除术，手术操作过程中行强行解剖，易对肝外胆管造成损伤，故临床上腹腔镜胆囊大部分节除术不常规应用，而在复杂病情患者中应用[7]。
3.5 肠粘连预防
就预防术后肠粘连方面，近年来，腹腔镜手术在普外科多种疾病治疗中广泛开展应用，有效的降低了肠粘连的发生几率，胆腔镜具有刺激小、患者应激反应小、微创、痛苦轻的优点，术后可尽快离床开始早期活动，加之保护了浆膜的相对完整，显著减少了因腹壁切口相邻腹腔内手术部分而致的感染事件，有效的预防了肠粘连的发生[8]。相关学者报道指出，应用腹腔镜完成手术后，使肠粘连率明显降低，认为腹壁与肠管小片粘连、膜状、索带状粘连均可采用腹腔镜手术治疗。随着微创医学的进步，明显提高了对肠粘连的防控效果，本次研究中，观察组无术后肠粘连的情况发生，对照组为4例，占10%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3.6 并发症预后及预后特点
研究显示，临床对特殊情况的结石性胆囊炎治疗时，为避免LC中转开腹手术，通常采用腹腔镜胆囊大部分切除术治疗，需对其主要适应证进行把握，以确保手术成功。结合本次研究结果显示，两组手术均成功完成，但观察组手术操作时间、术中出血量、术后离床活动时间、平均住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上，针对复杂胆囊结石，可采用腹腔镜胆囊大部分切
除术治疗，具有较高有效性和安全性，显著降低了不良反应发生率，使预后明显改善，极大的提高了患者术后生存质量，值得临床广泛推广应用。
[参考文献]
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论文作者:李伟,齐利,杨睿,陈岩,
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年第06期
论文发表时间:2019/10/15
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