（大连医科大学附属第一医院 辽宁大连 116021）
【摘要】目的：男性患者，因血液透析后导丝误入血管5年，造成双侧胸腔积液，上腔静脉，下腔静脉，血栓，乳糜胸。配合医生完成体外循环下取出误入血管的导丝。方法：患者以胸闷气短10天加重3天为主诉入院，查体发现颈静脉怒张，胸壁静脉显露，呼吸急促，语颤双侧减弱，胸壁静脉显露，呼吸急促，腹软，无压痛，反跳痛，心律82次/分。各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，胸部CT见下腔静脉髂总静脉高密度影像，影像学显示上腔静脉、右心房、下腔静脉内高密度影像，静脉近心端几乎闭塞介入科透视下动态显示：金属导丝样高密度影，可见尖端猪尾样卷曲。初步诊断为“血管内异物、上腔静脉血栓形成致双侧乳糜胸”。即刻进行全院会诊，在心脏外科，麻醉科，介入科，体外循环科，手术室等相关人员的共同分析，讨论，备齐所有手术所需物品。在体外循环下，清除患者大量乳糜样胸腔积液，想尽各种办法，成功取出导丝，然后采用人工血管连接右房-左右无名静脉，结扎胸导管，结果：经大量努力后成功取出导丝，术后病人生命体征平稳，恢复良好。结论：特殊稀少病例需要更加谨慎专注的对待。
【关键词】体外循环 误入血管 导丝
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）33-0161-01
1.临床资料
患者，男，61岁，以“胸闷气短10天加重3天为主诉入院。查体：颈静脉怒张，见胸壁静脉显露，呼吸略急促，语颤双侧减弱，双肺叩诊浊音，双肺呼吸音减弱，少量湿性啰音，心律82次/分，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，反跳痛。
胸部CT：见下腔静脉，右侧髂总静脉高密度影像，高密度影连贯，经右房至上腔静脉，考虑为血管内异物？导丝？但病人及家属表示病人无手术史。
影像学显示：上腔静脉、右心房、下腔静脉内高密度影像，静脉近心端几乎闭塞。
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介入科透视下动态显示：金属导丝样高密度影，可见尖端猪尾样卷曲。再次反复询问病史，家属提醒5年前曾因镇静剂过量，在外院进行透析治疗。“血管内异物、上腔静脉血栓形成致双侧乳糜胸”诊断明确。
全院会诊：先行抗凝治疗，然后在体外循环下手术取出腔静脉导丝及血栓、无名静脉—右心房人工血管搭桥术，胸导管结扎术。但是术中血栓脱落可导致致命性肺栓塞，且下腔静脉导丝周围是否有血栓，同样血栓脱落可导致致命性肺栓塞或静脉壁撕裂致命。如果经胸手术，下腔静脉内异物与血管壁机化可出现腹腔内大出血。因体外循环肝素化后止血治疗困难，也会出现生命危险。因此手术存在极大的困难性、风险性。
2.手术
2.1 了解病史，术前一日访视病人。
仔细阅读病志，参加全院会诊讨论。掌握病人一般状况、手术方式及术中可能出现的风险，做好物品及心理准备。
2.2 术前准备
2.2.1手术间的准备 选择仪器设备齐全，面积宽敞的体外循环手术间，手术间温湿度可随时调节，认真检查电源、中心吸引及电凝设备，体外循环机器是否正常，以保证次日手术的顺利进行。
2.2.2器械的选择和物品的准备 常规体外循环器械、开胸器械、特殊缝线、人工血管、各种阻断钳。由主刀医生提前选好备用。
2.2.3手术体位选择及准备 右前外侧切口。优点：手术术野暴露清晰。体位为左侧卧位，腋下垫一方枕，各关节隆突处以软垫衬托，右侧上臂悬吊，其他肢体保持身体的自然弯度，防止重要神经血管受压，充分暴露术野且让患者感到舒适。
2.3 手术配合
2.3.1全身麻醉满意后，取左侧卧位。常规消毒术野后铺无菌手术巾、手术保护膜。
2.3.2右侧第5肋缘下切口。进入胸腔，清除大量乳糜样胸腔积液。
2.3.3游离上腔静脉及左右侧无名静脉，见腔静脉条索样硬化，左右无名静脉远端通畅。
2.3.4常规建立体外循环。
2.3.5切开上腔静脉，见导丝前端嵌入左无名静脉及上腔静脉连接处与静脉内膜组织包绕，取出导丝前端，试图撤出导丝，但见导丝在心房、下腔静脉部分已分叉，无法取出。最后由上腔静脉取出分叉前部分。
2.3.6再经右股静脉切口，见导丝多处与静脉内膜缠绕，由髂外静脉切口撤出导丝分叉后部分。
2.3.7 4/0prolene线连续缝合上腔静脉。
2.3.8采用GORE-TEX20*10*10cm双分叉人工血管连接右房及左右无名静脉，6/0cv-6行端端吻合。
2.3.9游离胸导管，卵圆钳7#丝线结扎胸导管。
2.3.10胸腔温盐水冲洗，检查无出血，间断缝合部分心包，放置胸腔引流管，常规关胸。
2.3.11 6/0prolene连续缝合髂外静脉，缝合腹股沟切口。
2.3.12病人生命体征平稳，送回心脏外科ICU病房。
3.配合体会
3.1 该手术为特殊病例。患者担忧、恐惧。故进入手术室后工作人员注意态度和蔼，语言亲切、动作轻柔，以消除患者恐惧心理。
3.2 手术严格执行查对制度，因为是首例手术，手术在探讨中进行，术中存在忙乱。开胸前、开胸后器械护士和巡回护士要仔细清点器械、纱布、缝针，认真登记，以免造成差错事故的发生。
3.3 根据手术需要选择合适体位，遵循体位摆放原则，防止压伤和神经损伤。
3.4 因手术特殊，安排有经验的器械、巡回护士配合手术，熟悉手术步骤，熟练掌握各种特殊器械的使用，便于手术顺利进行。
【参考文献】
[1]黄耀联.浅低温体外循环心内直视下心脏不停跳修补房间隔缺损18例分析[J].广西医学，2011，33(6).
论文作者:孙黎
论文发表刊物:《心理医生》2017年33期
论文发表时间:2017/12/18
标签：静脉论文; 手术论文; 体外循环论文; 血管论文; 乳糜论文; 胸腔论文; 切口论文; 《心理医生》2017年33期论文;