南通大学附属泰州市人民医院神经外科 江苏泰州 225300
【摘 要】目的：探讨颅脑手术术后颅内并发严重感染的诊治体会。方法：回顾性分析与总结2008年1月至2014年4月我科颅脑手术中使用植入材料术后并发颅内严重感染16例的诊治方法。结果：16例感染病例颅内分泌物及脑脊液细菌培养11例阳性，其中多重耐药金葡菌5例，鲍曼不动杆菌4例，铜绿假单胞菌及大肠埃希菌各为1例。16例治愈13例，2例死亡，一例自动出院。结论：颅脑手术术后颅内感染不易控制，需尽早使用敏感抗生素、果断去除植入材料、腰大池置管持续引流等措施。
【关键词】颅内感染；植入材料；腰大池引流
神经外科手术较为复杂，手术用时较长，加之失血较多，免疫功能紊乱，以及常规使用植入材料、头皮下积液积血和血性脑脊液等都为细菌的生长繁殖创造了极好地条件。文献报道开颅手术后颅内感染发生率约为1.52%~6.6%[1]，一旦颅内感染，治疗较为棘手，预后较差，术中使用各种植入材料并在硬膜内外已有积脓的患者治疗更为复杂。现将我院2008年1月至2014年4月所治疗的16例开颅并术中使用植入材料后并发颅内严重感染的病例予回顾性分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料：16例当中，男12例，女4例，年龄22~68岁，平均51岁。颅脑外伤手术7例，高血压基底节区脑出血手术4例，幕上胶质瘤手术3例，幕上脑膜瘤手术1例，高血压小脑出血手术1例。12例患者术中均使用人工脑膜，3例使用颅骨连接片。对临床上遇到的低热、头部切口红肿不明显，脑脊液细胞数正常或轻度增高、脑膜刺激征不明显、脑脊液细菌培养阴性的轻症感染患者排除在外。
1.2 临床症状与体征：16例患者均出现发热（38.9~40.1℃）及切口红肿渗液，头胀痛14例（两例患者浅昏迷，无主诉），颈项强直14例，呕吐2例，癫痫发作1例。
1.3 诊断标准[2]：脑脊液及颅内分泌物细菌培养阳性可明确诊断，对细菌培养阴性的患者需综合以下症状判断：（1）持续体温升高在38.5℃以上；（2）脑脊液细胞数>10×106/L，外观浑浊，有絮状物；（3）外周血白细胞明显增加，甚至出现幼稚细胞及核左移现象；（4）切口有脓性分泌物流出；（5）脑膜刺激征呈阳性。
1.4 方法：凡出现持续发热、头胀痛、切口红肿、脑膜刺激征阳性等症状和体征的患者，立即予腰穿行脑脊液常规、生化及细菌培养加药敏试验，一旦确诊颅内感染，根据药敏试验使用敏感抗生素，我们一般使用对细菌敏感且能透过血脑屏障的抗生素，如盐酸万古霉素、亚胺培南等，合并真菌感染的根据药敏试验选用氟康唑等，对切口出现红肿甚至有分泌物的患者，在红肿最明显的部位撑开切口，去除感染坏死组织，吸尽脓液，放置引流管，于其相对部位切口处另放置一根引流管行对口冲洗引流，冲洗液一般为含敏感抗生素氯化钠溶液，抗生素性质稳定。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时放置腰大池持续引流，脑脊液引流量约每天250ml左右，一般约一周左右，切口炎症局限后，再行开颅清创术，清除感染肉芽、失活组织及人工材料，术中稀碘伏及双氧水、生理盐水反复冲洗切口，最后关闭切口，切口不放置引流。腰大池引流时间一般为达到治愈标准后拔除。
1.5 治愈标准：（1）体温正常三天以上；（2）脑脊液细胞数降至正常，脑脊液细菌培养阴性；（3）切口红肿消退、愈合良好；（4）脑膜刺激征阴性。
2 结果
16例颅内严重感染病例中有14例感染逐步得到控制，其中13例在24天内痊愈，一例因经济原因放弃治疗，另外两例中一例双侧开颅的老年患者经治疗后体温持续增高，切口不愈合，脑脊液呈脓性，最后仍死于呼吸循环衰竭，另一例死于肺部感染。
3讨论
3.1 开颅术后颅内感染不易控制的原因分析：开颅手术多使用植入材料，一旦发生颅内感染，脓性渗液、组织坏死碎屑以及各种致病菌除积存于脑内病灶及脑沟脑回外，还粘附在人工材料上，由于人工材料缺乏血管，输入机体的抗菌药物无法到达感染部位发挥应有的作用，自身免疫细胞亦不能大量聚集吞噬致病菌，导致颅内炎症不易控制。
3.2方法的选择：颅内感染一旦发生，在有植入材料的情况下，首先是全身使用易通过血脑屏障的敏感抗生素，然后行对口冲洗引流控制切口炎症蔓延，同时也冲出大部分炎性坏死组织，再予腰大池持续引流，待局部炎症控制后再予开颅清除植入材料及炎性坏死组织，术后继续腰大池持续引流直至脑脊液化验理化指标正常。腰大池持续引流优点主要是有效持续排出血性及炎性脑脊液、减轻脑组织水肿、易于留取脑脊液标本检验、减少反复腰穿的损伤、动态观察脑脊液变化情况、便于计算调控脑脊液每天引出数量等。但是需注意脑脊液引流量过大过快时，在颅内压高时易引起脑疝，低时易引起颅内血肿，脑脊液引流量每天匀速排出250ml左右较为安全有效。我们治疗过程中从未使用鞘内给药，主要基于以下几点：①国内外目前尚未有一家权威机构批准使用任何药物行鞘内给药；②像神经根刺激症状、癫痫发作甚至抽搐死亡等严重并发症时有发生，安全性没有保证；③疗效可疑，鞘内给药后症状改善是不是就是注射抗菌药物的原因。颅内感染后，脑沟脑池充满炎性渗液，脑组织肿胀，蛛网膜下腔并不通畅，通过鞘内注射的药物能顺利扩散到病灶部位并不现实。④鞘内注射后短时间内需夹闭引流管，因炎性脑脊液富含蛋白及组织碎屑，很容易导致堵管。
综上所述，颅脑手术术后一旦并发感染，需当机立断进行彻底清创，充分引流，结合提高机体免疫力、纠正水电解质失衡等综合治疗。但这些都不能代替术前周详的手术计划，术中严格的无菌操作，术后科学的观察治疗。
参考文献：
[1] 徐明，史中华，陈光强等.神经外科幕上手术术后颅内感染的发生率及危险因素调查[J].中华神经外科杂志，2014，30（12）：1249-1252.
[2] 宋 琦 王永和 曹培成 王 胜，等，神经外科术后颅内感染的临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2012，03：181-183.
论文作者:王小林,鲁,峻,刘小星
论文发表刊物:《航空军医》2015年11期
论文发表时间:2015/12/29
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