（宜宾市第一人民医院 四川 宜宾 644500）
【摘要】目的：观察完善院内绿色通道对缩短急性缺血性卒中（AIS）患者从入院到静脉溶栓治时间（DNT）及静脉溶栓率的影响。方法：统计2014年7月建立及完善绿色通道以来到我院就诊的AIS患者，对总体溶栓率、时间窗内患者溶栓率及DNT进行分析，比较绿色通道完善前后溶栓率及DNT变化情况。结果：绿色通道完善改进后，于我院就诊的AIS患者溶栓率（10.70%）较绿色通道完善改进前（2.62%）明显提高，DNT时间明显缩短（106min vs 53min）。结论：通过改进绿色通路流程，可使溶栓率大幅度增加；证明在院前延误严重地区，溶栓率较低的地区，建立院内完善通畅的绿色通道，是提高AIS患者静脉溶栓率的重要措施。
【关键词】急性缺血性卒中；绿色通道；静脉溶栓
【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）09-0049-03
【Abstract】Obective To observe the of perfecting green channel in shortening the duration from admission to intravenous thrombolysis and tlle influence on intravenous thrombolyticrate of patients with acute ischemic stroke(AIS)in this hospital. Methods Patients with AIS inthishospital since January 2013 were screened for the rate of intravenous thrombolysis in patients within the time window and the time for intravenous thrombolysis. The outcome had been compared before and establishment of green channel.Results After establishment of green channel, the rate of intravenous thrombolysishad been significantly raised from2.62%to 10.72%and the duration from admission to intravenousthrombolysis was significantly shortened from 108 minutes to 53 minutes. Conclusion The improvement in establishing green channel, can significantly raise the thrombolytic rate in patients with acute ischemic stroke in the hospital. Hence it is important to complete the geen channel in thehospital and it is an important measure for raising the rate of thrombolysis in patients with AIS.
【Key words】Acute ischemic stroke; Intravenous thrombolysis; Green channel
脑卒中已经成为我国居民第一位致残和致死的原因，且发病率呈逐年增高的趋势。Rt-PA静脉溶栓已经成为国际首选的缺血性卒中治疗手段[1]，是缺血性卒中早期的特效治疗。根据“十一五”期间的调查显示，我国急性缺血性卒中两小时送入医院的患者的溶栓率仅为9%，而在美国可以达到70%。发病3小时内被送到医院的患者我国仅有16%。而到院后，从影像检查、化验检查到溶栓治疗的时间（DNT door to needle time），我国平均为150分钟。目前国内外早期管理指南[2]要求患者静脉溶栓DNT控制在60min内，由于时间上的耽误造成部分及时到院的患者未能溶栓，即使溶栓效果也欠佳[3]。因此，加强人群院前宣传和卒中中心绿色通道的建设，缩短患者DNT时间就尤为重要。我院自2014年7月，建立了急性缺血性卒中（AIS）患者的绿色通道，经过不断改善溶栓治疗流程，在缩短DNT、提高溶栓率及溶栓效果等方面取得了一些经验和效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年7月至2017年7月发病7天内入住我院神经内科的AIS患者共1703例，其中接受静脉溶栓治疗的患者共118例，溶栓患者年龄为27～82岁，男62例，女56例。AIS的诊断均明确，静脉溶栓适应症及禁忌症的选择符合中国急性缺血性卒中诊治指南（2014版）[4]，溶栓治疗后均接受他汀、改善循环等常规药物治疗，24h后影像学复查CT排除出血，加用抗血小板药聚集药物。将溶栓患者分为两组，第1组：2014年7月至2016年6月在完善溶栓流程及绿色通道前救治的患者21例，其中男9例，女12例；第2组：2016年7月至2017年7月在完善溶栓流程及绿色通道后救治的患者97例，其中男54例，女43例。
1.2 方法
1.2.1改善绿色通道流程 在未建立脑卒中绿色通道前，急性卒中患者就诊于急诊科或神内门诊，接诊医生询问病史查体后，开具头颅CT检查单，患者排队缴费后行影像学检查，排除脑出血等非缺血性卒中疾病，办理入院进入神经内科病房再行相关血生化等检查，各项检查结果回报后与家属沟通签署相关知情同意书，根据病情情况选择相应的治疗方案，此流程过程繁琐，排队缴费、检查、办理相关手续、等待检查结果等环节常耗费大量时间。
1.2.2建立卒中绿色通道后减少院内延误的措施 自2014年7月后，本院开始建立急性脑卒中绿色通道，并逐步整改流程，其主要措施有：（1）在院内实行多科室协作：经医院主管领导协调，神经内科联同急诊科、放射科和检验科设立“急性脑血管病绿色通道”。对存在溶栓可能性的AIS患者，电话通知各科室专项负责人员，开具卒中绿色通道专用申请单，实行先检查后缴费，避免排队等候延误时间。（2）对每个时间节点及环节进行质量控制。①急诊准备时间：对于疑是AIS患者，急诊科接诊进行初步病史采集及评估，立即通知神经内科医师，建立静脉通道和采集相关血液标本送检。此环节时间控制在15min内完成，后推送患者至就近CT室检查。此过程约5min。②卒中小组准备时间：神经内科医师接到电话通知后迅速到达CT室，再次询问患者病史，核实发病时间，并行专科查体，同时迅速完成美国国立卫生研究所卒中量表（NIHSS）评分，此过程控制在10min内。③影像及实验室检查阶段：影像阶段从患者送至CT室到出具正式报告，此环节控制在10min内；实验室阶段从标本采集到接收报告时间控制在40min内。④溶栓沟通：神经内科医师对病情符合静脉溶栓条件患者，即和家属先沟通，待检查结果回示无禁忌，家属立即签署知情同意书。⑤病房备药：科室设立溶栓箱,备用rt-PA（50mg 1 支，20mg 1支），按时补药，溶栓药物的说明书及溶栓知情同意书等。（3）流程质控 对各个环节进行质控，对存在的问题及时采取措施进行整改。（4）加强宣教：在群众中普及脑血管病防治知识，发生疑是AIS应立即就诊，了解及时行溶栓的必要性。
1.2.3评估方法 观察卒中绿色通道建立并完善后连续3年静脉溶栓治疗患者的病例数，3.5h到院患者数、3.5h到院率、总体溶栓率，3.5h到院患者溶栓率以及DNT中位数、DNT＜60min患者数、DNT达标率、最短DNT等指标。
1.3 统计学处理
采用SPSS22.0软件进行统计分析。DNT为非正态分布，数据以中位数及四分位数间距表示，计数资料用构成比表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组溶栓治疗患者的基本资料比较
男女比例、年龄中位数两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
3.讨论
AIS是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%[4]。静脉溶栓是目前AIS最有效的治疗方案，但静脉溶栓治疗有明确的时间依赖性，在溶栓6h时间窗口期内越早给药效果越好。虽然我国缺血性脑卒中发生率高，但能在时间窗内进行静脉溶栓治疗的概率非常低。据王伊龙[5]等报道，在北京等7大城市接受静脉溶栓治疗的患者比例仅2.7%。
本院所在四川南边地区，由于群众对AIS的认识不足，溶栓治疗的了解欠缺，经济情况差，交通设施落后等多种原因，患者院前延误更为严重。且根据2013年美国AIS患者早期管理新指南对静脉(阿替普酶)溶栓的院内流程给出了证据级别最高的推荐，患者DNT时间应小于60min。而我国医院就诊程序繁琐，需要经过门诊或急诊、挂号、缴费、排队、检查等环节，我国DNT平均为150min，远远高于指南推荐时间。由于上述多种客观原因，院前延误不能再短期内明显改善，因此积极建立并完善卒中绿色通道，缩短患者DNT值就更为迫切和重要。
本院自2014年7月开始建立并逐渐完善卒中绿色通道，形成了多学科协作合作模式，设立每个环节质控标准，成立卒中小组，改善了卒中小组与急诊联络方式，建立卒中溶栓微信群互享检查信息，缩短影像和检验科出具报告结果时间，实行先检查后缴费，同时病房常备溶栓药物，节约取药时间，通过各种途径提高群众对AIS的防治认知等，让卒中绿色通道更加通畅，提高了静脉溶栓效率，整改后我院静脉溶栓率由原来的2.62%提高到10.7%，DNT中位数由106min缩短至53min，DNT的达标率从28.57%提高到69.07%。
综上所述，本院建立的卒中绿色通道模式，为AIS患者接受正规静脉溶栓治疗提供了必要的基础条件，通过对绿色通道流程的逐步完善，本院DNT中位数达到NINDS所建议的60min内，为患者救治争取更多的宝贵时间，提高AIS患者的救治率，降低了致残率和死亡率。
【参考文献】
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[2] van Dishoeck AM，Dippel DW，Dirks M，et a1．Measuring Quality Improvement in Acute Ischemic Stroke Care：Inter—rupted Time Series Analysis of Door-to-Needle Time[J]．Cerebrovasc Dis Extra，2014，4(2)：149-155．
[3] Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et a1．Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association[J]．Stroke，2013，44(3)：870-947.
[4]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]．中华神经科杂志，2015，48(4)：6.
[5]王伊龙，吴敌，周永,等.中国七城市卒中患者急诊溶栓情况分析[J].中国卒中杂志,2009,4(1):23-28.
论文作者:魏俊
论文发表刊物:《医药前沿》2018年3月第8期
论文发表时间:2018/3/16
标签：溶栓论文; 患者论文; 绿色通道论文; 静脉论文; 卒中论文; 时间论文; 缺血性论文; 《医药前沿》2018年3月第8期论文;