湖南省娄底市娄星区人民医院（娄底市娄星区妇幼保健院） 湖南娄底 417000
【摘 要】目的 分析不同分娩体位对巨大儿分娩结局的影响。方法 选取2015年 6月至2017年5月在我院产科分娩的190例巨大儿为研究对象，采用传统卧位分娩体位的95例产妇为常规组，采用自由体位分娩的95例产妇为观察组。分别对两组产妇的产程进展时间、剖宫产率、顺产率及产钳助产率进行对比分析；对两组产妇产后出血、软产道损伤、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及肩难产等母儿并发症的发生率进行观察比较。结果 观察组产妇第一产程、第二产程进展时间（7.96±2.14）h、（1.19±0.31）h 明显短于常规组（10.98±2.13）h、（1.76±0.44）h，差异均具有统计学意义（t值分别为7.073、7.488，均 P＜0.05）；观察组产妇剖宫产的发生率为5.26％，明显低于常规组17.89％，差异具有统计学意义（χ 2＝7.403，P＜0.05）；观察组顺产率为 92.63％，明显高于常规组 76.84％，差异具有统计学意义（χ2＝9.156，P＜0.05）；观察组产钳助产率2.11％，与常规组5.26％比较差异无统计学意义（χ2＝1.335，P＞0.05）；观察组产妇产后出血、软产道损伤、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及肩难产等母儿并发症的发生率为5.26％、56.84％、10.53％、3.16％、1.05％，均明显低于常规组的16.84％、82.11％、26.32％、13.68％及 7.37％，差异具有统计学意义（χ2值分别为 6.478、14.295、7.880、6.825、4.698，均P＜0.05）。结论 巨大儿产妇采取自由体位分娩，可有效的促进产程进展，缩短产妇的分娩时间，保障产妇安全、顺利分娩，降低母儿并发症的发生率。
【关键词】分娩体位；巨大儿；分娩时间；并发症；影响
巨大儿是指出生时体重≥4000g 的新生儿，是常见的妊娠结局之一[1]。随着人们物质生活水平的提高，巨大儿的发生率逐年上升，随之伴随的产后出血、产道裂伤、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等母儿并发症的发生率也逐年提高[2]。早期选择合适的分娩体位，对产妇实施简单合理的护理干预措施，可以规避产妇分娩过程中出现的异常情况，促进产程的顺利进展，保障产妇及新生儿的安全健康。卧位分娩是目前产科临床最常采用的分娩体位，产妇自感舒适度差，第一、二产程过长，母儿并发症发生率较高等是其最主要的弊端；自由体位分娩可增加产妇舒适度，促进第一、二产程的进展，有效缩短分娩时间，减少并发症，体位舒适度高，符合产妇的身心需求。通过探讨采取不同分娩体位对巨大儿分娩时间以及母儿并发症的影响，现将95例采取传统卧位分娩以及95例采取自由体位分娩的巨大儿的分娩临床资料进行回顾性对比、分析、评估，具体报道如下。
１ 资料与方法
1.1一般资料
选取2015年6月至 2017 年5月产科分娩的190例巨大儿产妇为研究对象，采用传统卧位分娩体位的 ９５ 例产妇为常规组，采用自由体位分娩的95例产妇为观察组。常规组产妇，年龄２４～４２岁，平均年龄（27.68±4.89）岁，身高155～172cm，平均身高（160.18±3.67）cm，孕期37～42周，平均孕期（38.86±2.36）周；胎儿体重4000～4400g，平均体重（4186±210）g；观察组产妇，年龄23～43岁，平均年龄（27.72 ±4.68）岁，身高156～171cm，平均身高（161.16 ±3.28）cm，孕期38～41周，平均孕期（39.14± 2.12）周，胎儿体重4000～4500g，平均体重（4276±215）g。纳入标准：①胎儿出生时体重≥4000g；② 单胎头位，骨盆无异常，羊水无异常；③ 产妇平素身体健康，无并发心、肝、肾等严重疾病；④神志、精神正常，无交流沟通障碍；⑤无前置胎盘及头盆不称；⑥无妊娠高血压、妊娠糖尿病及先兆早产。本次研究经医院医学伦理委员会批准同意。两组产妇在年龄、身高、孕期、胎儿体重等一般临床资料比较，差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1常规组
助产士按常规监测产妇的生命体征、胎心、胎率、宫缩、产程进展等产妇待产常规监护，产妇宫口开大至3cm 时，指导产妇处于左、右侧卧及平卧等卧位待产。待宫口开全进入第二产程时，指导产妇取平卧、截石位，双手抱膝用力。胎头娩出时，助产士为胎儿清理呼吸道后，提示产妇屏气用力，助产人员协助胎儿行外旋转，直至胎儿娩出。
1.2.2观察组
由助产人员对产妇实施待产常规监护措施，并耐心向产妇讲解采取自由体位的目的、注意事项及方法技巧，积极鼓励患者运用体位、呼吸等措施，巧妙应对宫缩带来的疼痛，以保证分娩安全、顺利进行。待产妇宫口开大至 3cm 时，指导产妇可采取行走、站立、蹲、坐、趴、跪等舒适体位。①行走位：助产人员指导家属陪同产妇在待产室附近缓慢、自由托腹走动。② 站立位：指导产妇在有支撑、抓握物的情况下站立；也可以鼓励家属，尤其是产妇的老公积极参与。指导产妇依附于老公站立，减轻自身重力的同时，增加产妇的安全感，伴随着舒缓的音乐进行左右摇摆，缓解产妇的宫缩痛，同时可使胎儿借助与产
道方向一致的重力作用，使胎儿头部在产道中顺利旋转，增加胎儿头部对宫颈压力，促进子宫进行有效的收缩，加速宫颈扩张，促进产程进展。③蹲位：嘱产妇采取蹲位时，应先将双脚分开，双手握牢床栏，再行下蹲姿势。④坐位：产妇行走、站立、下蹲疲乏时可协助产妇采取坐位，可坐于马桶、床面、椅子或者分娩球上，产妇坐于分娩球时可指导其进行上、下、左、右晃动，助产人员应视情况给予必要的背部支撑；自由体位辅助使用分娩球，可以缓解产妇的焦虑、紧张情绪，增强产妇的分娩掌控能力。⑤趴位：如产妇感到腰背部酸疼不适，可协助产妇俯卧于分娩球或者床上，嘱产妇双手、双膝着地，身体前倾，支撑于床面或者抱住分娩球。以上各体位可交替进行，每个体位最好保持30min，在具体实施过程中，发现产妇异常情况、出现胎先露延缓时，应随时进行体位调整。⑥侧卧位：在产妇宫口开全进入第二产程、孕妇出现自主屏气用力时，指导产妇处于侧卧位，至抬头拔露时调整为截石位接生。由助产人员或者家属协助产妇，在产妇每次出现宫缩时抬高一侧大腿，使会阴部放松，以缓解下腔静脉的挤压、阻塞状态，促进胎盘的血液供应，增加胎儿的血氧供应，降低胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率。由于侧卧时会阴部处于松弛状态，有利于巨大儿肩部娩出，同时也可以减少阴道软组织的损伤。巨大儿属于高危妊娠范畴，两组产妇在行阴道试产过程中，一旦出现异常情况，具备剖宫产指征时，即给予实施剖宫产分娩。
1.3 观察指标
观察比较两组产妇第一、二产程时间；顺产及剖宫产的发生率；产后出血、软产道损伤、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及肩难产等并发症的发生率。
1.4统计学方法
使用 SPSS21.0进行数据分析。计量资料用（）表示，组间均数比较用配对t检验，计数资料用χ２检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
２ 结果
2.1两组产妇第一产程及第二产程时间对比
观察组产妇第一产程及第二产程时间明显短于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表１。
表1 两组产妇第一产程及第二产程时间对比（h，）
３ 讨论
近年来，随着二孩政策的开放与实施，巨大儿合并高龄、经产妇的发生率呈增高趋势。其发生原因与高龄经产妇年龄、孕次的增加，宫腔体积变大，腹壁松弛高度相关。巨大儿母儿并发症的发生率显著高于正常儿，巨大儿的分娩方式及分娩体位的选择，应严格依据胎儿体重、孕产次、孕期及孕妇自身身体条件等综合因素评估［3］。巨大儿与正常儿相比，急救剖宫产的几率显著增高，围产儿死亡率亦显著高于正常体重儿［4］。陈冰等［5］相关研究资料报道，提高产科质量的关键在于降低产科的剖宫产率。指导产妇采取适当、舒适的分娩体位，可缩短产程、提高顺产率，减少母儿并发症。
传统的卧位分娩体位，可延缓产程，使难产、产后出血、会阴损伤、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及肩难产等风险增加。本研究结果显示，采取自由体位分娩的观察组产妇，第一产程、第二产程时间明显短于采取卧位分娩的常规组产妇（均P＜0.05）；观察组巨大儿的顺产率明显高于常规组，剖宫产率明显低于常规组（均 P＜0.05）；而会阴软组织损伤、产后出血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及肩难产等母儿并发症的发生率均显著低于常规组（均 P＜0.05。
采取站立、行走自由体位时，由于重力的作用，宫腔内静止期的压力增加可达3.3kPa，刺激性地促进宫颈口的扩张，致使处于活跃期的子宫收缩力与重力合力，促进产程进展，提高了巨大儿顺产率，降低了剖宫产的发生率。与传统平卧位分娩体位相比，巨大儿产妇采取跪趴位使上身前倾，增大骨盆入口的同时，借助重力的作用，促使胎儿由枕后位旋转为枕前位，促进产程的顺利进行，也缓解了孕妇腰骶疼痛不适感。坐位可有效缓解孕妇盆底肌及会阴部的酸胀不适感，尤其是坐于分娩球上行上、下、左、右摆动时，通过对孕妇会阴部的支撑、按摩，刺激宫颈口舒张，有利于巨大儿胎先露尽快下降，促进产程的进展。进入第二产程临产时采取的侧卧位分娩体位，与传统的平卧位相比，可有效的缓解产妇会阴部、下腔静脉的受压状态，促进胎盘的血液供应，增加胎儿宫内的血氧供给，减少了胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生；由于会阴部处于松弛状态，也减少了会阴侧切、产钳助产及产后大出血的发生；产妇采取侧卧位，一旦出现肩难产，可以顺势辅助产妇抬起上侧下肢，以增大骨盆出口的横径及前后径，有利于胎肩松解、下降，有效的改善肩难产的分娩结局。
综上所述，分娩体位的差异直接影响分娩的结局，对巨大儿产妇采取站立、行走、蹲、坐、趴跪等自由体位分娩干预，可缩短分娩时间，减少母儿并发症，增加产妇的舒适度。
参考文献：
[1]王淑安，陈晓甜，许萍，等．分娩巨大儿孕妇孕中期母体体成分分析［J］．中国妇幼健康研究，2016，27（2）：178-179．
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[3]Pike J I，Krishnan A，Kaltman J，etal．Fetal and neonatal atrial arrhythmias：an association with maternal diabetes and neonatal macrosomia［J］．Prenat Diagn，2013，33（12）：1152-1157．
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[5]陈冰，高玉萍． 近５年剖宫产指征及剖宫产率的变化分析［J］．中国妇幼健康研究，2016，27（8）：910-913．
论文作者:周辉红
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年5期
论文发表时间:2018/10/8
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