葛巨刚
（松原市中西医结合医院 吉林 松原 138000）
【关键词】 贲门失弛缓症；手术治疗；疗效观察
【中图分类号】R573.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）28-0090-02
贲门失弛缓症是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍引起食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，逐渐使食管张力、蠕动降低和食管扩张的一种疾病。其特点是食管体缺乏正常的蠕动波，下食管括约肌不能松弛，食管排空受阻造成食管腔内食物淤积而扩张。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等。笔者以近年来我院经腹手术治疗的40例贲门失弛缓症患者为研究对象，分析其治疗效果。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组贲门失弛缓症患者中，男性21例，女性19例；年龄在21～70岁之间，中位年龄44.5岁；病史在1～14年之间，平均8年。患者均有间歇性吞咽困难，并伴有程度不同的呕吐、反流和胸骨后疼痛，26例体重下降，9例出现呼吸道症状。患者均有扩张治疗病史，最少2次，最多5次。
1.2辅助检查
所有患者均行食管钡剂造影检查示食管中下段蠕动消失，钡剂潴留，食管不同程度扩张，贲门部可见鸟嘴状、萝卜根状或漏斗状改变。
1.3手术方法
本组所有患者均经上腹部正中切口，切断肝三角韧带，将肝左叶向右上方牵拉，切开腹段食管表面覆盖的腹膜，食管套带向下牵引。显露下段食管、贲门及胃底，于食管前壁沿纵轴切开肌层，分离出黏膜层，黏膜外肌层剥离范围超过食管黏膜周径1/2，用胃底前壁分别与切开之食管肌层两侧缘缝合固定。
2.结果
本组9例患者术中因食管下段及贲门局部粘连出现食管黏膜破损，均以细丝线修补成功，无手术死亡，术后住院天数5～10d。黏膜完好者术后第2天开始进全流食，黏膜破损者术后第7d开始进全流食。
出院时37例患者症状完全缓解，3例患者明显好转。术前体重下降的患者，术后均明显增加。
复查食管钡剂造影，37例均无食管下段及贲门部狭窄，3例钡剂通过缓慢，其余钡剂顺利通过，无反流现象。
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3.讨论
贲门失弛缓症是除食管癌、贲门癌外最常见的食管贲门部疾病，占食管疾病的2%～12%[1]，多为原发性，但也可继发于食管癌、胃癌、南美锥虫病及特发性假性肠梗阻等，又称贲门痉挛、巨食管。随着病程的延长及病情发展，食管蠕动和食管壁张力的降低，下食管括约肌缺乏吞咽性弛缓，最终导致下食管括约肌上段的食管体部逐步扩张。
3.1 病因机制和临床表现
病因目前尚不清楚，一般认为是神经肌肉功能障碍所致。病人肠肌层神经丛退化，一氧化氮合成明显减少，致使食管功能失调。贲门失弛缓症与某些人类组织相容性抗原有密切相关，提示本病有免疫遗传的机制[2]。
本病多见青壮年，主要症状为吞咽困难、呕吐及反流，部分病人有胸骨后或上腹痛；因进食差、病程长，体重可下降；反流重者可出现夜间睡眠时呛咳，误吸后可致肺内感染。食管失去正常的推动力和食管下端括约肌不能如期舒张松弛，使食物滞留食管内不能下送。由于食物滞留刺激食管黏膜，继而发生炎症和多发溃疡，在滞留性食管炎基础上可发生癌变。
3.2 辅助检查
在患者具有间歇性食物停滞、受阻感，非进行性吞咽困难；部分患者进液体食物比固体食物困难，有反食，为刚咽下的食物；可有胸部钝痛及夜间食物反流所致呼吸道症状的情况下，应行以下辅助检查获得的结果支持疾病诊断。
食管钡餐X线造影。一般可见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部黏膜光滑，是贲门失迟缓症患者的典型表现。
食管动力学检测。可确定本病的发病机制，有助于本病诊断。食管下端括约肌高压区的压力常为正常人的2倍以上，吞咽时下段食管和括约肌压力不下降。中上段食管腔压力亦高于正常。食管蠕动波无规律、振幅小，皮下注射5～10mg氯化乙酰甲胆碱，有的病例食管收缩增强，中上段食管腔压力显著升高，并可引起胸骨后剧烈疼痛。
胃镜检查。可排除器质性狭窄或肿瘤，当检查镜身通过贲门感知阻力不甚明显易忽视该病。胃镜检查可见多数患者食管内见残留有中到大量的积食，多呈半流质状态覆盖管壁，且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽；食管体部见扩张，有不同程度扭曲变形；管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出；贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。
3.3 鉴别诊断
临床实践中，应做好鉴别诊断工作。贲门失弛缓症应与以下疾病相鉴别。
心绞痛。患者多由劳累诱发，而贲门失弛缓症则为吞咽所诱发，并有咽下困难可资鉴别。
食管神经官能症。患者大多表现为咽至食管部位有异物阻塞感，但进食并无梗噎症状。食管良性狭窄和由胃、胆囊病变所致的反射性食管痉挛。食管仅有轻度扩张。
食管癌和贲门癌。癌性食管狭窄的X线特征为局部黏膜破坏和紊乱；狭窄处呈中度扩张，而贲门失弛缓症则常致极度扩张。
继发性贲门失弛缓症。即假性贲门失弛缓症，由胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤、南美锥虫病、淀粉样变、结节病、神经纤维瘤病、嗜酸细胞性胃肠炎、慢性特发性假性肠梗阻等引起的食管运动异常。
3.4 治疗方法
治疗原则以解除括约肌痉挛、缓解症状为目的。先试用药物治疗，如果内科药物、扩张和介入等治疗效果不佳，只要无手术禁忌证，应及早手术治疗[3-4]，主要适用于中、重度和传统内镜下治疗效果不佳者。改良Heller手术是治疗贲门失弛缓症的常规术式。手术可经左胸或经腹途径，也可在胸腔镜或者腹腔镜下完成，各有优缺点。考虑到远期可能出现反流性食管炎，因而本组病例经腹途径行改良Heller术的同时，实施部分胃底折叠固定术，获得较为满意的效果。
经腹途径有操作简单、损伤小，对呼吸循环功能影响小和术后恢复快等优点，尤其老年体弱及心肺功能差的病人经腹部途径危险性小，操作较快，可检查腹部，如有病变可一并施行手术治疗。缺点是肥胖病人暴露困难，本组1例术中暴露困难，损伤食管黏膜，故肥胖病人心肺功能好，应选择经胸途径。需要在贲门区进行广泛解剖不能提供足够的视野，由于肌层的上段切口受到限制，不得不进行贲门部的解剖，贲门结构受到破坏，可能发生反流，因此必须考虑行胃底折叠抗反流术。
3.5 疾病预防
临床实践中，要做好疾病预防工作。主要措施：①少食多餐饮食细嚼，避免过冷过热和刺激性饮食。②对精神神经紧张者予心理治疗。③部分患者采用Valsalva动作，以促使食物从食管进入胃内，解除胸骨后不适。④舌下含硝酸甘油解除食管痉挛性疼痛，加速食管排空。⑤坚持早晚各1次打太极拳，可调摄精神，促进气血运行，改脏器功能。
【参考文献】
[1] 戈峰，Ming Liu，李琦等.基础胸外科学.北京：中国协和医科大学出版社，2003.
[2] 顾恺时.心胸外科手术学.上海:上海科学技术出版社，2003.
[3] 白俊清,高占峰.贲门失弛缓症的治疗进展及疗效分析.临床和实验医学杂志,2015,(7):608-609.
[4] 李柯蓓,施瑞华.贲门失弛缓症的治疗进展.世界华人消化杂志，2009，17（23）：2333-2337.
论文作者:葛巨刚
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第28期供稿
论文发表时间:2015/11/27
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