【摘要 】 目的 探讨对农村社区糖尿病高危人群进行建档管理并实施护理干预的效果。方法 通过2011年度北京市顺义区天竺社区卫生服务中心为天竺村≥18周岁居民体检，筛查天竺村社区糖尿病高危人群，并自愿与社区服务站医生签约，建立健康档案［1］。将其分成6个小组，进行社区护理干预和随访，从而观察分析其效果。结果 高危人群对糖尿病及危险因素的知晓率提高，不良行为和生活习惯得到改善，干预前后各项观察指标有统计学意义。结论 对农村糖尿病高危人群进行建档管理，定期进行社区护理干预，能够提高高危人群对糖尿病及危险因素的认知，改变不良行为和生活习惯，延缓糖尿病高危人群转换成糖尿病。
【关键词】 2型糖尿病;档案管理;社区护理干预
糖尿病是全世界患病率最高的疾病之一。随着我国经济发展和居民生活方式改变，糖尿病患病率正在逐渐上升。2007-2008年，我国14个省市糖尿病流行病学调查显示：20岁以上人群糖尿病总发病率为9.7%［2］；而糖尿病前期的比例更高达15.5%，因此有必要为社区筛查出的糖尿病高危人群建立档案，普及糖尿病知识，进行社区护理干预，控制危险因素，做好一级预防。
1对象与方法
1.1对象 北京市顺义区天竺镇卫生服务中心2011年6月对天竺社区18岁以上常住居民进行健康体检，参加体检总人数1023人，筛查出符合标准的糖尿病高危人群136人。依据糖尿病发病高危人群界定标准［3］，（1）年龄≥40岁；（2）BMI≥24/m2和/腰围：男≥90cm，女≥80cm者；（3）有糖尿病家族史（双亲或通报中有糖尿病患者）；（4）既往有葡萄糖耐量受损或空腹血糖受损者；（5）血脂异常者；（6）有高血压和（或）心脑血管病变者；（7）妊娠糖尿病史或曾分娩过巨大儿（≥4kg）者。入组条件：（1）愿意与天竺社区服务中心进行家庭医生签约服务，建立健康档案；（2）行动自如；（3）无严重的身体疾患，有参加糖尿病高危人群自我管理小组意愿，并能全程参加小组活动。136例糖尿病高危人群中，男20例，女50例，年龄44-77岁，文化程度，高中以上学历20例，初中学历31例，小学及以下学历19例。
1.2方法
按居住地域分成6个小组，每组设一名小组长，社区护士负责组织、收集、记录数据材料、小组教育及个体随访，社区医生负责健康评估、健康诊断、制定干预计划，健康教育由中心健康教育团队提供指导。干预时长为12个月。
1.2.1建立健康档案
根据北京市社区家庭医生式服务要求，为其建立电子健康档案。包括个人基本信息表，健康体检表，健康教育活动记录表，老年人生活自理能力评估表，行为习惯评估表，随访服务记录表。根据高危人群危险因素进行健康评估，做出健康诊断，制定干预计划。
1.2.2护理干预措施
1.2.2.1群体性健康教育，每季度组织群体性活动一次，全年四次，以健康大课堂形式进行，医院聘请上级医院专家或区疾控中心人员授课，讲课前称体重，测腰围，测量餐后血糖。授课内容语言通俗易懂，居民容易理解、接受；发放关于糖尿病危险因素的宣传材料及盐勺、油壶，促使组员养成低盐、少油的饮食观念，改变不合理膳食习惯。
1.2.2.2小组形式活动，6个小组，由各社区护士组织，小组长协助完成一月一次小组活动。活动内容包括回顾自己饮食结构，运动方式、时间、情绪变化、体重变化、正确使用血糖仪并做好血糖及饮食运动记录，制定下次活动预期目标，并在小组中两两结对，监督预期目标的完成情况。
1.2.2.3个体健康教育，利用门诊、上门访视、电话追访等方式，社区护士针对高危人群进行个体化生活行为指导，制定具体目标，如较少每日吸烟量，每日盐摄入量等，督促其按计划完成，并记录档案中。
1.2.2.4组织社区活动，如健康大步走、怎样吃最健康-烹饪大赛等，提高入组人员参加管理的积极性一年二次。
1.3数据采用spss16.0进行数据分析，用t检验、x²检验分析护理干预前后相关指标统计学差异，以P＜0.05作为差异有统计学意义。
2结果
表1通过自行设计问卷调查，对70例糖尿病高危人群护理干预前后生活习惯改变指标比较，发放问卷70份，回收70份问卷，有效问卷70份。
糖尿病高危人群干预前后体重、体质指数、收缩压、舒张压指标变化显著，* P＜0.01，其他各项指标** P＜0.05，有统计学意义。
3结论
通过12个月时间的护理干预，农村社区糖尿病高危人员在改善不良生活习惯行为、控制血糖、降低血压、控制体重等方面有显著效果，能阻止和推迟糖尿病高危人群发展成糖尿病患者。
4讨论
4.1社区护理干预能有效提高糖尿病高危人群的自我管理能力，表1、表2显示，有效的护理干预措施能使农村社区糖尿病高危人群自觉地改变不良生活习惯，将非药物治疗作为首要、基础的治疗方法和预防措施。干预后，糖尿病高危人群各项危险因素指标降低，有效降低心、脑血管疾病的发生，阻止和推延糖尿病高危人群演变成糖尿病患者。
4.2多形式、多途径的健康教育是最有效的社区护理干预方法，健康教育要持之以恒，由于农村地区糖尿病高危人群的生活环境、受教育程度等的不同，其健康观念差异很大。从表1显示，戒烟限酒、嗜咸、摄油量高等行为还未引起此人群的充分重视。因此，健康教育要持之以恒。强调健康生活方式对糖尿病的一级预防尤为重要，而且有利于控制与糖尿病相关的危险因素。
5小结
糖尿病高危人群是一种需要长期干预的人群，其处于临床前期，多数人没有病症不会主动获取健康知识，尤其农村社区糖尿病高危人群缺乏糖尿病相关知识，对其糖尿病预防重视不够。社区护理是以健康为中心，以社区人群为对象，以促进和维护社区人群健康为目标［4］，社区护士是以教导者的角色向社区居民提供各种教育、指导服务在社区和家庭生活过程中，通过社区护理干预能提高社区糖尿病高危人群的自我管理能力, 有效地阻止农村社区糖尿病的危险人群转化为糖尿病。
参考文献
［1］北京市家庭医生式服务工作手册：北京市社区卫生服务管理中心，2014
［2］胡大一 心血管内科学［M］.:北京人民卫生出版社，2009：34.
［3］北京市社区慢性病管理手册：北京市社区卫生协会，2011:10.
［4］社区护士培训教程［M］.：中央广播电视大学出版社，2009:7.
论文作者:孟亚新
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期
论文发表时间:2015/9/30
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