关键词：跌倒;老人;痴呆;护理
跌倒（fall）是指人非故意地突然停顿后倒于地面或低于初始位置的地方，是我国人民因意外伤害死亡的第4大原因[1]。我国卫生部于2005年将预防患者跌倒作为评价护理质量的一个重要指标[2]。在医院不良事件中病人跌倒的所占比例高达40%,高危人群是老年人,而社区卫生服务中心中住院和需要长期照顾的老年患者在所有患者中占约95%[3]。老年人身体各器官发生退化，各项功能均减退，容易发生跌倒，尤其是痴呆的老人，其不安全事件的发生率更高，因此导致的医疗纠纷也较多［4-6］,同时也在一定程度上加重了患者家庭及社会的经济负担。本文对痴呆老人跌倒的影响因素及预防措施进行综述，为进一步制订预防痴呆老人跌倒方案提供参考。
1 痴呆老人跌倒的影响因素
1.1 年龄
年龄是导致老年痴呆患者跌倒的主要因素之一,陈雪明[7]认为从生物学方面研究,老年群体肌肉力量水平下降,全身各主要关节发生退行性变化,部分患者韧带松弛,从而导致其行走、活动时跌倒风险较高，加之老年人群平衡能力及协调能力有所不足,其视力、听力、反应能力较低,在发生跌倒时难以有效应对,因此,老年精神障碍患者跌倒发生率高[8]。另外,精神障碍疾病需要长期用药治疗,老年患者身体新陈代谢速度减慢,对药物的敏感性增强,因此发生药物不良反应的可能性较高,这也是老年精神障碍患者与其他患者相比,其跌倒发生率更高的原因。
1.2 性别
李新华、李风雨[9]研究表明,女性老年精神障碍患者跌倒发生率是男性的2倍,与女性自身协调性及运动功能低于男性群体具有密切关系。程建萍[10]在研究中发现女性老年精神障碍患者跌倒发生率约为14.90%,而男性为15.30%,二者不具备明显差异。性别对老年痴呆患者跌到是否有影响有待进一步研究。
1.3不能独自活动
尤黎明,张军,刘可研等[11]究发现“不能独自活动”和“独居”为老年人跌倒的危险因素。不能独自活动者多在家中跌倒 ,且跌倒多与身体因素有关[11]。而痴呆老人存在智力障碍，往往不能独自活动，需要护理人员或者家属的陪伴。同时痴呆老年患者可能因其他身体疾病，年龄，心理等因素无法独自活动。关于痴呆老人不能独自活动的相关因素还有待进一步探索。
1.4 智力损害
老年痴呆是一种病因未明的原发性、退行性疾病，潜隐起病，进行性加重，病程缓慢且不可逆。常表现为记忆、理解、判断、自我控制等能力发生进行性退化和持续性智能损害[12]。研究发现[11]寡 (鳏 )居”和“智力损害”可能为跌倒的间接危险因素。广州市中山医科大学护理学院[11]调查 6 0岁及以上的老人 415例 ,运用访谈、观察和查阅病历的方法收集资料 ,对各种因素进行单因素和多因素分析 ,并分析被筛选出的危险因素的相关特征。得出结论，智力测验中的“智力损害”为跌倒的危险因素 ,但未能进入 logistic回归模型。但是由于调查的时间为2001年，关于近几年智力损害对跌到的影响是否加重还有待进一步调查。
1.5 环境危险因素
研究发现[11]环境危险因素是跌倒的重要因素，近一半的跌倒与环境因素有关。这可能与卫生间潮湿，地面不平坦干燥，室内光线昏暗等有关，同时痴呆老人的衣着，鞋子不合适也可能是导致跌到的原因。
1.6心理因素
老年痴呆患者心理及精神是导致其发生跌倒的重要影响因素之一,陈雪明[7]认为焦虑、恐惧及谵妄是诸多不良情绪及精神状态之中致跌倒最强的因素,其中,焦虑患者在日常生活及住院治疗期间发生跌倒的比例较高,患者因焦虑造成其专注能力及协调能力下降,故易发生跌倒事件。恐惧一般多存在于部分轻症精神障碍患者之中,尤其是部分伴有跌倒恐惧的患者,日常生活对自身发生跌倒的恐惧感过高,致其不敢于参与日常生活活动及锻炼,加速了其机体退化速度,进而增加跌倒风险。老年精神障碍患者发生谵妄后处于意识障碍、行为异常、注意力难以集中的状态,此时发生跌倒可能性极高。
2.痴呆老人跌倒的预防措施
2.1 ACMMM 管理模型
ACMMM管理模型包括五个方面内容[13]:评估( assessment, A)、沟通(communication.，C)、监测(monitoring.M)、患者( modify patient, M)和环境( modify environment M)。ACMMM管理模型是中Hignett[14]于2010年提出的新型管理模型，自临床应用以来，取得了较好的应用效果。南莎等[15]将其应用于老年跌倒的 预防中，结果显示，ACMMM可降低跌倒的发生率，促进护理质量的改进。
2.1.1 评估
精确评估跌倒风险是对跌倒进行有效预防的前提,患者入院后,护理人员应尽早对患者进行跌倒风险的评估,若患者生活能力低下,需增加平衡、步态及害怕跌倒等方面的风险评估,为护理工作提供依据[1]。
2.1.2 沟通
陈雪虹等[16]认为可以从加强心理沟通，不安全因素告知，医疗设备的应用宣教，严格交接班4个方面来加强痴呆老人的沟通。在心理沟通时，可以由护士、家属、其他护理人员到患者身旁进行“面对面”的交流沟通，感受患者当前的情绪状态，并针对性采取心理疏导，提高治疗信心。同时对于患者所存在的不安全因素医院护士和社区护士可以向患者及家属进行详细介绍，从而预防不安全事件的发生［17］。在病房中，护士可以加强医疗设备的应用宣教，对患者及家属进行病室内各种仪器设备的用途及使用方法介绍，同时在交接班过程中，对患者不安全因素进行详细标注，并告知交接的护士［18］。
2.1.3 监测
首先，若患者合并基础疾病需要服药治疗,护理人员需了解患者服用的药物、药理作用及不良反应,指导患者用药,并加强对患者的生命体征变化的观察及巡视。其次，加强对患者的安全监测，在病区公共区域如走廊、楼梯、拐弯处等设置视频监测系统，随时监测患者活动，以便在发生危险时迅速施救。
2.1.4 患者
做好正确的用药指导及健康知识宣教，加强夜间巡视，帮助行动不便或骨折等患者实施康复训练，从而改善患者的现状。
2.1.5 环境
患者入院后,护理人员需向其详细介绍病区和病房的环境,提示易导致跌倒的场所,引起患者及其家属的重视;护理人员需确保病区和病房地面的平坦和干燥,并清除障碍物,卫生间需放置防滑垫;护理人员需对病房内桌椅和病床固定情况及照明设施进行定期检查,并将照明灯光调至适宜状态;若患者神志障碍或有定向障碍,需告知家属陪伴,并加强对患者的巡视;护理人员还需告知患者穿着长短适宜的裤子和合脚的鞋子,消除跌倒的风险因素。研究发现[11]近一半的跌倒与环境因素有关,护理人员和家属需要做好卫生间防滑，保持地面平坦干燥，室内光线适宜和家属陪伴等，从而预防跌到的发生。
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2.2 知信行干预模式
研究结果[19]表明依据知信行干预模式，在一对一的健康教育指导后，二级和三级高危住院患者的跌倒发生率显著下降。首先，可以在社区人员聚集的地方进行知识科普讲座，在讲座期间给他们发放相关的图书、音像制品以便于更好地理解和学习，以印刷知识手册的形式教育家庭养老金领取者及其家人或看护人，并介绍有关预防跌倒的知识。然后，加强痴呆患者及家属的健康意识和预防跌到的自信心。最后，加强预防跌倒和防摔技术，督促家庭护理人员坚持给患者体育锻炼例如肢体平衡训练、下肢力量训练、功能性训练、奥探戈训练、太极拳等，合理用药，达到预防痴呆老人跌到的目的。然而在老年痴呆的后期，由于疾病的原因，患者智力损害，对于患者预防跌倒的认知训练实施困难，所以对于病情严重的痴呆老人知信行干预模式预防跌倒并不现实。
2.3 预防跌倒感官治疗
感官治疗及刺激诞生于上世纪70年代,以中欧及澳大利亚等地区较为流行,该种方式主要针对老年精神障碍患者予以嗅觉、视觉、听觉、触觉刺激,该种治疗方式是将上述各感官刺激设备放置于同一房间之中,患者进入房间后通过系统设置给予其单项、双项及多项感官刺激,运用光线、声音、触感、气味、平衡的多种方式进行训练[20]。上述方法虽然可以在一定程度上提高患者的平衡力及协调力,使老年精神障碍患者跌倒发生率降低，但是,该种方法所需资源较多,因此,普及应用的成本和难度都较高，难以实现。
2.4 预防跌倒用药治疗
目前临床中精神障碍药物是导致患者发生跌倒风险的原因之一,因此,通过合理用药可降低跌倒发生比例。王弘、邢改淑[21]对在院治疗的老年精神障碍患者实施调查研究,将150例患者病情全面评估后,酌情降低其抗精神病药物,连续予以半年治疗,治疗期间患者跌倒发生率降低51%,试验停止后,患者继续按照常规治疗方式进行用药,1个月后其跌倒发生率提升43%。虽然临床中可通过降低抗精神病药物来防止患者发生跌倒事件。但是,长期或永久性减少药物剂量难度极大,对患者精神障碍治疗效果的影响较高,因此,该种防止跌倒方式还需进一步予以研究。
2.5 患者的保护措施
前文主要基于早期老年痴呆患者予以跌倒预防护理及管理,但是,部分老年痴呆患者随着病程时间的延长,其病情随之发展,此时难以通过上述方式予以跌倒预防。针对此类老年痴呆患者,需予以干预及管理,加强对患者的保护,避免患者在跌倒后受到伤害。老年痴呆患者伴有骨质疏松症,在跌倒后可能发生骨折,对其生命安全及生活质量的影响较大,可在检测患者骨密度后酌情应用钙剂或维生素D予以治疗,防止患者发生骨折。另外,针对患者髋关节可采用外用髋关节保护器实施防护,该种保护器主要针对患者跌倒后髋关节受力产生作用,防止患者发生股骨颈骨折或髋关节骨折。临床有待更多针对痴呆老人保护器具的新发明。
综上所述，痴呆老人跌倒发生率较高，研究者需要进一步探究导致痴呆老人跌倒的危险因素，针对年龄、性别、不能独自活动、智力损害、环境危险因素、心理因素等因素采取积极的应对措施， 探索更多有效可行的预防方法，减少痴呆老人跌倒的发生。
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论文作者:焦焮焓
论文发表刊物:《护理前沿》2020年4期
论文发表时间:2020/5/7