关键词：喉癌；全喉切除；护理问题；护理措施
1、简要病史
患者吴章友，男，72岁，住院号264342，主诉“咽喉异物感伴声嘶2-年”于2019年07月15日08:33入院，病例特点：1.患者老年，男性，慢性起病，病程时间长。2.主要症状：患者于2-年前无明显诱因下，出现咽喉异物感，伴咽喉疼痛、干咳、声斯，偶尔头晕，无胸闷、咯血、恶心呕吐、吞咽梗阻，起病后病情持续性发作，发病后未就医，病情未见好转，遂于2019年07月12日我院就诊查纤维喉镜检査提示喉部新生物，慢性咽炎，并在成都龙泉中医院査CT提示右侧声门上区软组织密度影，喉旁间隙受累，右側颈深部淋巴结増大?今为进一步诊治再次来我院就医，在门诊拟诊断为“喉肿物”收入院。精神状态良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。3、主要体征：体温36.4℃、脉搏71次/分、呼吸19次/分、血压132/69mmHg，发育正常，营养差，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自主体位，检查合作，问答切题。皮肤黏膜未见黄染，出血点。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动一致自如，双侧触觉语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性噪音。双下肢无水肿，关节无红肿，活动自如。入院诊断：1.喉咽恶性肿瘤；2.慢性支气管炎伴肺气肿；3.肺大疱；4.营养不良。
患者于07月15日14:05在全麻下行气管切开+喉管切除+咽部部分成形气管造瘘+颈部淋巴结清扫+皮瓣转移+右侧静脉部分切除术。患者神志清楚，半卧位，予以安置心电监护及氧饱和度监，气管切开处固定稳妥，敷料干燥清洁，持续导管内吸氧2L/分，保留胃管固定通畅，外漏长度为5m，颈部敷料干燥固定，左右各一根血浆引流管均引出少许血性液体，右侧胸部敷料干燥固定，一根血浆引流管引出少许血性液体，镇痛泵固定在位，保留尿管固定妥当，引出淡黄色尿液，嘱安静休息，患者骶尾部压红，皮肤完好，压之褪色，定时协助遵医嘱记24小时出入量，持续灭菌注射用水4m1/h道湿化，必要时吸痰。
2入院评估
2.1病史
患者于2019年07月12日我院就诊查纤维喉镜检査提示喉部新生物，慢性咽炎，CT提示右侧声门上区软组织密度影，喉旁间隙受累，右側颈深部淋巴结増大。无既往史。患者情况一般，病情危重，由于患者吞咽困难，精神、食欲较差，容易出现水电解质、酸碱度失衡以及贫血病症，因此可以通过饮食指导等护理干预措施，纠正患者酸碱度、电解质失衡问题。
2.2身体评估
患者营养差，慢性病容，神志清楚，精神尚可，咽后壁见颗粒状淋巴滤泡增生，表面光滑，双侧扁桃体无明显红肿化脓，咽后壁表面粘膜增生，欠光滑，会厌无充血水肿，下方右侧构区新生物，边界欠清，表面欠光滑，累及周围梨状窝，发声时固定，右侧颈部触及淋巴结増大，表面光滑。皮肤黏膜未见黄染，出血点。
2.3实验室及其他检查
纤维喉镜检査：喉部新生物，慢性咽炎；CT检查：右侧声门上区软组织密度影，喉旁间隙受累，右侧颈深部淋巴结增大。
3、护理问题
①患者容易产生恐惧、畏惧心理；②患者容易在手术中出现过度紧张、焦虑现象；③手术后患者不了解饮食情况；④术后患者由于长期卧床静养容易出现压疮问题。
4、护理措施
4.1基础护理
医护工作者需要根据医嘱完善患者相关术前检查，例如血常规、心电图、血糖等，指导患者掌握术后正确的咳嗽方法，不免患者由于身体机能减弱，术后呼吸系统功能退化，诱发肺部感染并发症，使排痰更加困难。另外指导患者进行呼吸训练、卧床排便、排尿等有效自护方法，提高患者的自护能力。
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非语言沟通练习：医护工作者需要结合患者的文化水平，指导患者通过看口型、口语练习等方式，并利用写字、手语表达自我需求等形式，提高患者的依从性与配合度。
4.2心理疏导
由于患者年纪较大，无法接受手术后语言功能丧失的现实，因此容易产生恐惧、畏惧等不良情绪问题，因此医护工作者需要发挥自身专业知识的作用，积极与患者交流互动，耐心为患者讲解喉癌患者全喉切除的必要性以及手术流程、注意事项等，通过列举成功病例，帮助患者树立治疗信心，平复紧张、不安的不良情绪[2]。营造良好手术环境：医护工作者需要将手术室温度调整到25-28℃左右，湿度调整至50%左右[3]。安抚患者情绪：医护工作者通过语言、肢体触摸等方式对患者进行适当安抚，让患者保持身心放松，有利于确保手术有序进行。
4.3术后饮食护理
①鼻饲饮食：手术后7-10日，医护工作者需要为患者以及家属进行鼻饲饮食指导，为其讲解鼻饲饮食的必要性，从而提高患者饮食配合度，适当给予患者高蛋白、高热量、高维生素食物，提高患者免疫能力，加快患者术后恢复效率[4]。②半固态饮食：在拔管两周后，医护工作者要为患者以及家属进行半固态饮食指导，在喂养时确保患者的头部稍向前倾，才能有效地避免出现呛咳问题，影响患者进食效果。
4.4术后并发症护理
术后3日，患者的血压、心率、血氧饱和度处于平稳状态之后，医护工作者可以指导患者在床上进行简单活动，避免因长期卧床休息，出现压疮等并发症问题。避免管道发生脱落现象：医护工作者要将患者各个管道加以固定，避免因患者进行活动发生管道脱落问题，并坚实运动适度原则，避免患者出现心悸、气短等并发症现象[5]。
4.5呼吸道护理
手术后医护工作者要保持病房湿度与温度适中，将温度控制在22°左右，湿度维持60°-70°即可。喉癌患者术后主要以颈部呼吸，气管造瘘口作为患者呼吸的唯一通道，如若患者吸入气体没有通过呼吸道进行除尘、加湿、加热灯直接由下呼吸道进入，会造成分泌物敢接，或者痰液堵塞问题，因此医护工作者应该提高警惕，确保患者呼吸道通畅，及时对痰液分泌情况加以观察，并将气管内分泌物及时吸出；做好气道湿化工作，给予患者气管内滴药处理，气管套管口处覆盖湿纱布等。与此同时，以静脉滴注的方式适当增加呼吸道湿度；指导与协助患者定时更换体位，并口拍患者背部，促使患者有效咳嗽等。
4.6出入护理指导
患者出院前，医护工作者应告知与传授其家属气管内套取出、放入、清洗、消毒以及敷料更换、气管内滴药等手段方法，叮嘱患者切勿将气管套管带入泳池内，在淋雨过程中也要注意套管入水等问题。叮嘱患者每日练习发音，并帮助患者树立发音练习的决心与恒心，强化患者发音能力。告知患者家属为患者每日提供营养充沛的食物，如水果、蔬菜等，避免使用刺激、辛辣性食物。另外激励患者多多参与日常社交活动，保持愉悦的心情，适当进行体育运动，增强自身的身体素质，提供自身免疫能力，如若患者有不适症状需随时就医诊治。
5结果
①平复了患者的不良情绪，提高了患者依从性与配合度。②在手术中，患者始终属于放松状态，为手术顺利进行奠定良好基础。③患者以及家属掌握术后饮食方法与基本活动技能，有利于免疫力的提升。④患者掌握运动方法，没有出现压疮问题。
6、讨论
由于喉癌发病机制较为复杂，受职业因素、病毒感染、吸烟、空气污染等诸多因素影响。因此对于高危人群一定要忌烟忌酒，在对症治疗过程中配合临床护理，才能缓解喉癌疾病所带来的的伤痛影响，提高患者生存质量，降低术后并发症的发生几率，改善患者的生活品质。患者患病初期会表现出声音嘶哑、咽部有异物感等，但是疾病逐渐恶化发展会出现呼吸困难、窒息等不适症状，全喉切除术是目前临床主要治疗方式，但是会使患者失去语言功能，因此通过必要的临床护理干预，对患者进行非语言式训练，让患者掌握自护方法，对于患者日后生活而言是十分必要的，有利于提高患者的生存质量，改善患者的生活品质。
参考文献：
[1] 李华艳,周健,樊榕榕.1例老年患者全喉切除术后肺癌行肺切除的护理[J].中国微创外科杂志,2018,18(7):100-102.
[2] 张婧,张彩峰,张雨.精细化综合护理在喉癌全喉切除术患者中的应用效果[J].临床医学研究与实践,2019(9):161-163.
[3] 杨群,李艳秀,漆荣娟.护理干预在喉癌术后患者生活质量中的应用[J].当代护士(上旬刊),2018(1):94-96.
[4] 张丹,张惠荣.个性化延续护理方式对喉癌切除出院患者生活质量的影响[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(21).
[5] 刘思思.共情应用在喉癌全切除患者围手术期的护理体会[J].智慧健康,2018.4(7):137+140.
论文作者:何明芬
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第10期
论文发表时间:2019/12/13
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