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一、问题及概念的界定
尽管中国的社会保障制度改革已经取得了很大的进展，新的养老保险、医疗保险、失业保险和城市最低生活保障制度均已建立并基本正常地运转，但无论是在制度的设计上，还是从现实的情形来看，有一个社会问题正十分突出地摆在我们面前，这就是弱势群体的医疗需求没有得到重视和满足。弱势群体是社会保障制度最需要安排和照顾的对象，特别是由于看病吃药开支巨大，使其本不富裕的家庭承受更重的经济负担。据民政部的一项摸底调查显示，在城市居民最低生活保障对象中，大约有30%-40%是因病致贫和因病返贫的（王辉，2002）。
本文所使用的弱势群体概念是指主要集中于城市中负担不起医疗费用开支的低收入贫困人群，具体可以分为以下三类人员（注：欧水生.关注城镇困难群众的医疗保障问题.江苏：医保研究动态（增刊），2002,7）：一是困难的国有、集体企业中的职工。这类企业由于生产和经营有困难，职工没有参加基本医疗保险。当职工患病时，既不能享受基本医疗保险待遇，本企业又无力支付医疗费用；二是享受城市最低生活保障的居民，目前他们还没有被纳入城镇基本医疗保险范围；三是在职职工和退休人员。他们尽管能够享受基本医疗保险待遇，但是一旦发生大额医疗费用，个人自付比例比较高时，其中的低收入职工、体弱多病的职工和退休人员也难以承受。
二、弱势群体的医疗现状
疾病与贫困往往相伴而生，有天然的联系。贫困人口由于长期营养不良，卫生环境恶劣，缺乏医学知识，心理压抑和超负荷体力劳动等原因的作用，非常容易生病。而一旦患病，不仅意味着劳动能力的丧失，收入的减少或中断，且意味着家庭经济开支的增加。更为严重的是，由于负担不起医疗费用，贫困人口常常是有病不看，使疾病得不到及时治疗，小病拖成了大病，结果医疗费用更昂贵，造成生活更加贫困的局面，最终形成“因病致贫，因贫致病”的恶性循环。在此，笔者引用北京市委党校尹志刚教授等人于2001年底所做的，对北京市低收入家庭基本状况的抽样问卷调查的实证资料，来现实地描述弱势群体的医疗状况及其疾病与贫困的关系。
1.贫困人群医疗费用开支情况
表1 城市贫困人群的收入、支出及医疗情况
最大值 平均值
标准方差
总收入（元／月）
6368
799.2
555.9
总支出（元／月）
8540
702.1
629.4
医疗费支出（元／月） 7000
189.0
505.0
医疗费占总支出比重(%) 97
19.620.8
从上表可见，贫困人群用于医疗费用的开支还是很高的，平均值为19.6%，最大值为97%。尽管方差指标显示贫困人群在医疗支出上的差异比较大(20.8%)，仍然可以断定，弱势群体花在看病治病上的费用是一笔相当大的开支，成为他们日常生活的一大负担。
2.贫困人群的就医情况
表2是针对调查问卷中“平常家人得了头疼脑热这样的小病，你会选择何种方式处理？（复选）”问题的回答。从填答结果发现，绝大多数人(75.9%)选择自己买药治疗，另外还有相当数量的人(32.2%)是不看病，自己硬挺。究其原因不外乎是因为去医院、诊所、保健站花钱多，而那些已经下岗、失业的人因为已离开原单位，也不方便回单位卫生所就医，或原单位根本就没有卫生机构。
表2 城市贫困人群的看病方式
市、区级 社区卫生 单位卫生 私人诊断 自己买点 自己挺着 其他
医院
保健站
所药
201125141940
399
46
(16.6%) (10.2%) (4.1%)
(3.3%) (75.9%) (32.2%) (3.7%)
3.贫困人群的医疗保障情况
表3 城市贫困人群医疗费支付形式
支付形式人数
百分比 有效百分比
公费医疗1209.79.7
劳保医疗27 2.22.2
大病统筹16113.0
13.0
商业医疗保险
1 0.10.1
合作医疗18 1.51.5
自费
88271.2
71.4
其他
26 2.12.1
缺失值 3 0.2
总数 1238100.0
由表3可知，在医疗费用支付方面，71.4%的被访者是自己负担。贫困群体本来收入就很拮据，而在求医问药上的开支几乎完全靠自己承受，这必将加重他们的生活困难，使其陷入更深的贫困。
4.残病是贫困人群生活困难的一个主要原因
调查中有一道题提问：“您家生活困难的最主要原因是什么？（多项选择）”，资料统计并排序后的结果如下：
表4 贫困人群家庭生活困难的原因(%)
项目
第一位 第二位 第三位
家里有长期患病的病人和老人，医疗
29
12
4.9
费负担太重
家里有残疾人或精神病人，负担重
19.4
13
2.3
家里劳动力太少，需要养活的人口多
6.9
12.2
6.5
工资低，不够开销
15.3
15.1
9.3
主要劳动力下岗或失业，而且目前找
21.6
16.1
9.5
工作比较困难
退休金收入低 2.5
3.6
4.8
其他 4.1
2.7
2.3
表4说明疾病已经成为贫困人群生活困难的主要原因之一。从表4可以看出，有29%的人认为贫困的第一位原因是“家里有长期患病的病人和老人，医药费负担太重”，比例最高；另有19.4%的人将贫困的首要原因归于“家里有残疾人或精神病人，负担重”。将这两项与疾病有关的项目选择人数加总，总比例就会达到48.4%。就是说，将近有一半的人认为主要困难来自疾病。
通过以上的论述不难看出，看病就医已经成为贫困群体生活中的主要问题，是导致或加剧其贫困的主要原因之一；但同时他们的医疗问题却没有得到有效的社会保障，这反映出在社会制度安排中的疏漏或不足。
三、医疗保障的制度性缺陷
从社会正规制度安排来看，理论上人们的医疗保障至少可以从社会医疗保险、最低生活保障制度和商业保险三个渠道获得。但由于制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，最终使弱势群体游离于医疗保障的制度之外，没有得到体制上的保护。
1.弱势群体与医疗保险制度
中国已经初步形成了城镇职工新型的医疗保险制度，其标志是1998年国务院颁布的《关于建立企业职工基本医疗保险制度的决定》。新制度的特点包括：覆盖城镇所有正规就业部门；实行社会统筹和个人帐户相结合；个人和单位共同承担医疗保险费；社会统筹基金的支付确定起付线（职工平均工资的10%）和封顶线（职工平均工资的4倍），支付范围在起付线以上和封顶线以下。
尽管城镇职工医疗保险制度改革已经取得了不小的成就，但仍然存在一些问题，其中最突出的一个问题就是覆盖面窄，不到50%。大量乡镇企业、非正规就业人员、特困企业以及负担重的国有企业尚难参保。据全国总工会对部分省市困难企业参加基本医疗保险状况的调查，发现困难企业参保难是医疗保险范围有限的一个重要原因。造成这种局面的原因主要是一些医改地区政府财力有限，地方企业、特别是中小企业效益较差，无力缴纳医保资金。为了避免出现欠款，确保医保制度的平稳发展，社保部门拒绝困难企业参保。出于同样的考虑，一些地区还对退休职工多的企业参保设置障碍。因为医保缴费是根据在职职工工资比例确定，而医保待遇享受对象则是包括退休职工在内的全体职工。这类企业往往缴费少，而社保部门的支出大，是保险中的“逆选择”。还有一些特困企业没有能力参加保险，它们连工资都发不出来，更不用提缴纳保险费了，所以企业和职工缺乏参保的意识和能力，或者干脆放弃参保。困难企业参保难的直接后果就是职工医疗得不到保障，给职工及其家庭生活带来沉重的经济负担。
目前国家实行的新的医疗保险制度，基本上仍然是建立在保险运作机制上的，即先缴保险费，再享受医疗待遇，权利与义务对等。覆盖范围也基本上是国有企业或正规就业部门的职工，属于在职保险。即便如此，通过上面分析也可发现，困难企业仍然被排除在医保范围之外。虽然在职，也不一定享受得到医疗保障。那些其他弱势群体成员，就更不可能获得社会医疗保险待遇了，因为他们本身就从体制上被排除在外。尹志刚教授的调查反映了贫困群体享受社会保障的情况。
表5 贫困群体享受社会保障的情况(%)
医疗保险 大病统筹 失业保 养老保 最低生活 最低工
险
险 保障金
资
按时足额
18.4
17.7
10.3
24.0
90.0
20.6
拖欠14.5
13.7
1.9
2.6
0.0
4.0
领不到
4.32.5
1.7
1.3
0.0
0.8
没有62.7
66.0
86.1
72.1
9.9
74.6
总计99.9
99.9 100.0 100.0
99.9
100.0
在贫困群体中，有近2/3的人没有参加医疗保险(62.7%)和大病统筹(66%)，而在参加医保或大病统筹的人口中，能按时足额报销医疗费的不足20%（分别是18.4%和17.7%）；拖欠和领不到的分别为18.8%和16.2%，说明弱势群体基本上没有受到基本医疗保险制度的保护。
城镇职工医疗保险制度的另一个问题是保障水平不足，主要表现在以下几个方面：由于受筹资比例、资金平衡等条件的限制，基本医疗保险制度设立了起付线，对低收入者来说，起付线的门槛偏高。2001年全国职工平均工资为10870元（《中国统计摘要2001》），按职工平均工资10%设定起付线，平均是1087元。一些大中城市的起付线更高。这对于低收入职工、早退休职工来说，单是承担起付线以下的医疗费用就会超过其月收入，更不用提其他自付费用了。
按现行基本医疗保险制度的规定，超过封顶线（职工年平均工资的4倍）以上部分的医疗费用，社会医疗保险不予支付。事实上，超过封顶线以上的高额医疗费用主要发生在患慢性病、重病、特殊病患者和老年人群。据卫生部的一项调查显示，老年人患慢性病的比例达71.4%，比普通人群高1倍多，有42%的老年人患有2种以上的疾病。如果没有其他补充医疗保险来分解这种高额医疗费用风险的话，这部分人就很可能出现因病致贫和因病返贫的现象。
参保职工自付医疗费用比例比较高。依据现行政策，除了上述两项开支外，参保人应当自付的医疗费用还包括：起付线以上、封顶线以下的部分费用，个人自付比例一般为10%左右，有些统筹地区达15-20%。特殊检查、治疗费用（如CT、核磁共振等）自付比例一般为20%，甚至30-40%。此外，还有不列入基本医疗保险范围的其他项目费用需要个人自付，再加上医药卫生体制因素的不利影响，如某些医院受经济利益驱动，存在乱收费、滥检查、开大处方和开高价药的问题，以及药品生产流通环节存在虚高定价、吃回扣等问题，进一步加重了患者的医疗费用负担。据一些统筹地区的重点抽样调查，参保者因病住院由个人自付的医疗费用约占住院总费用的30-40%，少数高达50%。（注：欧水生.关注城镇困难群众的医疗保障问题.江苏：医保研究动态（增刊），2002,7）
以上分析说明，在现行的医疗保险制度下，弱势群体基本得不到保障，或保障不足。
2.弱势群体与城市最低生活保障制度
针对中国城市出现的贫困化问题，1999年10月，国务院颁布了《城市居民最低生活保障条例》，成为社会保障制度的“最后一道安全防线”。
根据《城市居民最低生活保障条例》规定，享受低保的对象为：“持有非农业户口的城市居民，凡共同生活的家庭成员人均收入低于当地城市居民最低生活保障标准的，均有从当地人民政府获得基本生活物质帮助的权利”。救济标准参照当地维持城市居民基本生活所必需的衣、食、住费用，并适当考虑水电燃煤（燃气）费用以及未成年人的义务教育费用确定。可以说，城市居民最低生活保障制度主要解决的是贫困人口的最基本生活问题。
综上所述，无论是现有的城镇职工基本医疗保险制度，还是城市居民最低生活保障制度，在制度设计上，都将城市弱势群体医疗保障置之度外，使其成为“边缘群体”。一方面，弱势群体成员没有在正规就业部门工作，或者在困难企业工作，无法参加和享受社会医疗保险；或者即使能够享受医疗保险，但由于其保障能力有限，不能负担所有的医疗支出。当发生重大疾病或严重的慢性病时，弱势人群同样无法承受。另一方面，作为他们收入的重要来源、甚至唯一来源的最低生活保障津贴只包括吃饭的钱，不包括看病的钱。一旦生病，只能用吃饭的钱来看病，结果是陷入更大的贫困。
3.弱势群体与商业医疗保险
国家鼓励发展商业保险，将其作为完整的社会保障体系的一个组成部分。从商业医疗保险的功能上看，它的确具有化解疾病风险，补偿医疗费用的重要作用，因此是人们可以选择的医疗保险方式。
但商业保险原则上认为任何风险都是在一定的价格上可保的，保险人（保险公司）拥有担保哪些风险，接受或拒绝哪些人投保的权利。被保险的事件是那些被认为发生概率较小且随机，可以将风险分散到一个大的人口群体的事件。从制度的观点看，低收入者可能被排除在商业保险之外，这不仅因为他们被保险公司判定为“坏风险”，也因为他们负担不起与他们自身风险相关的保险费。弱势群体事实上是否参加商业保险呢？尹志刚教授的调查中涉及到这一问题，结果如下：
表6 贫困人群参加商业保险的情况
具体
人寿 意外 大病 教育 财产 没有 总计
险种
保险 保险 保险 保险 保险
百分比 1.4
1.9 0.5
0.4
0.3 95.4 99.9
从整体上看，贫困人群参加各类商业保险的比率偏低，只有4.5%，其中参加大病保险的只有0.5%。对这一结果可能的解释一是由于他们的收入偏低，没有投保能力；二是因为弱势群体通过商业保险来实现自我保障和预防意外风险的意识淡漠，对商业保险缺乏足够的认识。但第一个原因更重要，商业保险以追求最大利益为经营目的。因此它不接受高风险又缺乏投保能力的弱势群体。
综上所述，在现有的社会政策和市场机制安排的框架内，弱势群体的医疗保障问题还没有得到有效的解决。
四、解决弱势群体医疗保障的选择：构筑弱势群体的医疗救助体制
联合国1978年的《阿拉木图宣言》提出，每个国家都要实现“人人享有卫生健康”的目标。因此公民获得医疗保障是其基本的生存权利，政府有责任予以维护。同时，医疗救助也是使贫困家庭最终摆脱贫困，重返主流社会的治本之策。疾病既是贫困的原因，又是贫困的结果。切断“病——贫——病”链条的有效办法就是从根本上去除致贫的根源。
综合国际社会对弱势群体医疗保障的经验，国内一些城市对弱势群体医疗救助办法的探索以及一些学者的主张，在此基础上，本文提出构筑弱势群体医疗救助体制的建议。此建议包括两个方面：
1.完善多层次的医疗保障制度
首先是建立多层次的医疗保障体系，以满足不同社会成员的医疗需求。目前，我国在改革城镇职工医疗保险制度的过程中，多层次的医疗保障体系正在逐渐形成，即以城镇职工基本医疗保险制度为主，以补充医疗保险（包括企业补充保险、公务员医疗补助、工会的大额医疗费补助）和商业保险为辅，以社会医疗救助为底线的多层次的医疗保障体系。
职工基本医疗保险是国家强制实施的社会保险，目的是保障在职和退休职工的基本医疗需求。针对困难企业目前参保难的状况，应对现行政策做出某些调整，采取不同的处理方式尽可能地将这些企业纳入到社会保险体系中来。如对生产经营存在暂时困难，资金周转不过来的企业，可以考虑社保机构与其订立缓缴协议（合同），先让职工加入医疗保险，待企业资金好转时，将欠款一并缴清；对有部分缴费能力的企业，可以考虑调低缴费率，先建立住院统筹基金，让职工享受住院保险；对确实无缴费能力，又无其他筹资渠道的企业，可以考虑通过变现部分国有资产，解决职工参保经费问题。（注：欧水生.关注城镇困难群众的医疗保障问题.江苏：医保研究动态（增刊），2002,7）
补充医疗保险，无论何种形式，都可用于补助职工患重大疾病后，医疗费用开支超过基本医疗保险的最高支付限额之后的部分，缓解个人自付医疗费用的压力和满足更高的医疗需求。应加快补充医疗保险制度的建设，特别是企业补充医疗保险和工会举办的职工医疗补助制度，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。使参保职工，特别是困难职工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。
医疗救助是专门对罹患疾病的弱势群体的社会帮助。对于弱势群体中的在职或退休职工，先由基本医疗保险和补充保险两个层次进行保障，如果仍然无力支付医疗费用时，再由医疗救助给予适当的援助；对于弱势群体中没有工作或失去劳动能力的残疾人的就医，要给予更多的帮助。目的是使弱势群体同其他社会成员一样，公平地享有健康的权利，不致因贫困而放弃这一人的最基本需求。
医疗保障体系的每一个层次均有其特定的服务对象、服务手段、服务标准和服务目的。应强化不同层次的医疗保障分工和职能，能够在基本医疗保险和补充保险层次解决的医疗费用补偿问题，尽可能由这两个层次解决。医疗救助只负责前两个层次不能覆盖的社会成员，处理前两个层次不能承担的医疗费用问题。三个层次就象三个支柱，共同支撑起我国的医疗保障制度大厦。
2.建立弱势群体的医疗救助制度
针对不能由基本医疗保险覆盖的弱势群体的医疗问题，政府应设立专门的保障制度，即医疗救助制度。弱势群体的医疗救助应该是以政府为主导，社会力量广泛参与，通过医疗机构提供服务的综合援助行为，旨在恢复患者健康，维持其基本生存权利。
具体而言，在筹资机制上，以政府投资为主，同时充分利用民间力量多方筹集医疗救助资金。借助非政府组织（如慈善机构）参与和社会捐赠，以及其他资金来源（福利彩票和社会义卖的收益），大力开展民间救助事业。
在资金管理上，采用专项基金形式。基金的管理，既可以纳入城镇最低生活保障基金，交由当地民政部门统一管理，统一使用；亦可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。
在救助方式上，实行三级医疗救助体制和双向转诊制度。社区卫生服务、福利医院（专门为弱势群体服务的医院）和市（省）中心医院构成救助网络，分别承担不同的功能。社区卫生服务（社区医院）负责一般疾病治疗和慢性病的长期护理，以及社区健康和预防工作。救助对象看病，先接受社区医生治疗。当社区医生无法治疗时，再将病人转移到福利医院。如果福利医院也无计可施时，可进一步将病人上送到市中心医院（三甲医院）。与此同时，建立从中心医院→福利医院→社区医院的向下逐级转诊制度。当病人在上一级医院确诊或手术后，治疗和康复阶段可以在下一级医疗机构进行。这样做的好处是，既可以使患者得到及时救治，又可以有效配置卫生资源和节省医疗费用开支。
通过完善社会医疗保障体制和建立专门针对弱势群体的医疗救助制度，可以至少部分地缓解目前城市弱势群体就医困难的问题，使社会保障制度真正发挥保障的功能。
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