（福建宁德人民医院妇产科 福建宁德 352100）
摘要：目的 观察加速康复外科（ERAS）理念应用于围手术期妇科手术患者的临床效果。方法 选取2017.03-2017.12我院182例择期行妇科手术的患者，随机分为ERAS理念组及对照组（传统方法治疗），比较2组术后首次排气时间、首次排便时间、恶心呕吐发生率、手术并发症发生率、第2天炎症指标情况及术后住院时间、住院总费用等多项指标。结果 采用ERAS干预措施组较对照组在术后首次排气（14.5±7.6h，t=-3.271，P=0.002）排便时间（2.3±0.6d，t=-3.172，P=0.002）、术后住院时间（3.3±0.5d，t=-8.543，P=0.000）、第二天CRP值（8.95±8.51，t=-2.108，P=0.045），住院总费用（10119.20±1287.95，t=-3.488，P=0.000）及术后手术并发症如恶心呕吐发生率（13%，X2=6.098，P=0.014）、肠麻痹（2%，X2=3.951，P=0.014）等方面有显著性差异。结论 ERAS理念可有效减轻围手术期的应激反应，促进患者术后更快康复，减少术后并发症，缩短术后住院时间，降低住院总费用。
ERAS（enhanced recovery after surgery）理念是以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复［1］。丹麦的外科医师Kehlet最早于2001年系统地提出了该理念，随后被欧美各国医师广泛采纳，2007年，江志伟、黎介寿等撰文［2］特别提出加速ERAS在我国的外科中的应用。但在现实中，诸如类似于我院这种地市级的区域医院，推广程度仍不尽如人意。现将我院妇科自2017.03-2017.12住院期间随机选取182例患者分为ERAS组和对照组实施妇科手术的情况，报告如下，以期与大家探讨，也望能为ERAS在我国的推广贡献一点力量。
1 资料与方法
1.1 临床资料：
2017年03月至2017年12月共收治妇科患者362例，选取182例患者，经医学伦理委员会批准，并在患者及家属签署知情同意书后纳入研究对象；包括全子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥除术、患侧附件切除术、异位妊娠行输卵管切除术或开窗取胚术、子宫脱垂行阴式子宫切除术等；入组标准：年龄70岁以下，无严重器官功能障碍，无糖尿病；随机分为ERAS组92和对照组90例。两组年龄及手术方式方面差异无统计学意义。（见表1）
1.2 围手术期处理
1.2.1 术前准备 ERAS组：入院后进行宣教，进行心理疏导：让患者熟悉病区环境，了解ERAS流程、目的、方式，重点介绍疾病的起因、发展和预后，治疗过程、手术方式、术后的止痛、饮食、早下床活动的意义，告知术后恢复及预期出院时间，尽可能减轻患者对疾病和手术的紧张、焦虑情绪，积极配合医护治疗；术前1天正常进食，睡前依患者意愿可服流食500 mL或不进食，术前2h 口服10%葡萄糖200-250ml（国药准字号H51020632），不再给予常规肠道准备。对照组：术前1天中午正常进食，17：00予复方聚乙二醇散2盒（国药准字号H20030828）及饮水1500ml，晚餐流质饮食，22：00后禁食禁水，必要时灌肠，术前留置尿管。其余准备如阴道、会阴部的准备、备皮、备血等两组相同。
1.2.2 术中处理 ERAS组：预防性应用抗生素：手术切开皮肤前30分钟静脉滴注［3］；开腹手术及阴式手术采用硬膜外麻醉，腹腔镜手术采用全身麻醉，镇痛药选用短效药物如丙泊酚、瑞芬太尼。麻醉成功后留置尿管。术中输液常规使用加温器预热液体，控制输液量1500 mL以内，必要时控制速度；术中手术室环境温度保持在22-25℃，并维持术中患者体温在36～36.5℃。手术方式：腹腔镜手术、阴式手术等微创手术，开腹手术时在不影响手术医师视野及速度的前提下尽量采用小切口。对照组：术中按以往传统方法给予输液，不控制补液量、不采取保温措施、不使用昂丹司琼、常规手术切口。其他处理如预防性应用抗生素、麻醉方法等两组相同。
1.2.3 术后处理 ERAS组：术后48 h使用镇痛泵持续硬膜外导管或静脉镇痛，要求能明显减少患者疼痛不适，必要时加用氯诺昔康加强镇痛或使用间苯三酚缓解平滑肌痉挛引起的疼痛不适。患者清醒后常规给予口香糖咀嚼，术后6小时进食流质，术后第1天下午拔除导尿管，嘱患者尽早下床小便；手术当日嘱患者活动四肢，多次翻身，坐起1-2次，术后第1天增加床上活动量，下午拔除尿管后即下床活动。术后减少输液量至一日1500ml左右，增加口服饮食，排气后改半流质饮食，并可酌情出院。对照组：手术后使用止痛泵持续止痛48 h，手术后第2天下午拔除尿管，术后24小时给予流质饮食，排气后改半流质饮食。术后第1天嘱患者床上翻身及活动四肢，第2天尿管拔除后下床活动；手术后常规静脉补液，补液量一日2500-3000ml。对于VTE高危患者，两组使用低分子肝素及气压治疗等处理相同。
1.3 观察指标及出院标准
1.3.1 观察指标：记录两组术后首次排气时间、首次排便时间、术后第2天血白细胞、中性粒细胞比率、CRP，术后住院时间，及住院总费用，恶心呕吐发生率及并发症（如肠麻痹、肠梗阻、尿路感染、切口感染、下肢血栓）发生情况。
1.3.2 出院标准 两组相同：患者生命体征平稳，排气、排便正常，能自主口服进食，无需静脉输液治疗，能自由活动，常规复查血常规、尿常规基本正常，切口愈合良好、无感染迹象。
1.4 统计学处理：
采用spss 20.0软件进行统计，计数资料包括手术方式、术后并发症等采用χ2检验（见表2）。计量资料包括年龄、术后首次排气时间、首次排便时间、术后第2天血白细胞、中性粒细胞比率、CRP，术后住院时间及住院总费用等采用独立样本t检验，P<0.05为有统计学意义（见表3）。
2 结果
采用ERAS理念治疗组，在术后并发症如恶心、呕吐、肠麻痹等具有显著差异（P<0.05），术后首次排气时间、首次排便时间和术后住院日、住院总费用与对照组比较（P<0.05），具有显著差异；第2日白细胞值比较未达统计学差异，但在中性粒细胞百分比、CRP值有统计学差异。
3.结论
本人通过收集我院2017.03-2017.12期间住院的182例择期行妇科手术的病例，进行随机分组比较，可以看出ERAS组较常规手术对照组存在着明显优势。双婷、马佳佳等[4]报道“术后恶心呕吐在妇科手术后较常见，术后恶心发生率为 22% ～80%，呕吐发生率为12% ～30%”，本人研究中ERAS组恶心呕吐发生率为13%，较之进一步降低，一方面与ERAS先进理念临床应用相关，一方面考虑与本研究中未涉及妇科恶性肿瘤手术等手术方式存在差异相关。在本研究中，肠梗阻、切口感染、下肢血栓等并发症方面未达统计学意义，考虑与目前手术水平的进步及提高、围手术期管理的规范，两组发生率均很低相关。在术后首次排气时间、首次排便时间及术后住院时间、住院总费用等方面，两组比较具有显著统计学差异，这其中住院时间与王 敬，刘 巍等[5]报告基本一致（3.3±0.5DVS3.44±0.87D），但本研究中ERAS组首次排气时间与其比较存在较大差异（14.5±7.6HVS22.17±4.55H），可能与所选患者手术方式所占比例不同、麻醉药品使用不同等诸多因素相关，另外可能与本研究中患者术后即刻咀嚼口香糖促进肠蠕动，进一步缩短了排气时间相关。
2001年，Miler等首次将快速康复理念应用于妇科快速子宫切除术，2006年Marx C报告了加速康复理念在卵巢的恶性肿瘤手术的应用；最新文章为2016年由弗吉尼亚大学大学Modesitt SC［6］等报告，ERAS在减少妇科围手术期并发症、术中输液量、住院总费用及提高患者满意度等方面，显示较传统手术方法有明显统计学意义。其他可供检索的ERAS应用于妇科领域的文章不多；我国虽在2018年也发布了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）指南》，但该指南未涵盖妇产科领域，ERAS妇产科推广仍不足。这可能与大家都ERAS治疗理念的认知尚不充分相关。
传统观念认为肠道准备可以减少术中肠胀气，有利于术野暴露，有利于术后肠功能恢复，减少感染等并发症，故于术前3天半流质、2天流质、口服泻药、清洁灌肠、术前口服肠道抗生素等措施。ERAS理念认为术前肠道准备不但可能增加患者痛苦，加重应激，甚至导致全身水电解质平衡紊乱及肠道菌群失调，对于老年患者更应慎重选择［7］。故只需术前一天少渣饮食，术前30分钟静脉给予预防性应用抗生素。传统观念认为选择性手术术前应禁食、禁饮10-12小时，可保证麻醉前胃排空以避免麻醉和手术过程中导致的误吸。EARS理念提倡术前正常饮食，有研究指出术前2小时给予碳水化合物饮料可以减少患者术前的饥渴、焦虑、显著降低胰岛素抵抗，改善负氮平衡［8］，同时并不增加手术并发症。在本研究中发现，与对照组比较，术后排气时间（14.5±7.6H，P=0.002）和排便时间（2.3±0.6D，P=0.002）均提前，即考虑与应用ERAS理念，避免了复杂的术前肠道准备、减少禁食时间有关，同时，患者术后早进食、早下床活动，促进了肠道蠕动，减少了肠胀气、肠粘连，也是排气、排便时间提前的重要因素。
术中、术后的良好镇痛及体温管理、液体管理也是本研究的重要内容；本研究中，ERAS组选择使用短效镇痛药物如丙泊酚、瑞芬太尼，术后选择止痛泵持续硬膜外导管或静脉镇痛，良好的镇痛减少患者的应激反应，同时可以达到术后快速苏醒的目的，对比传统的阿片类药物副作用小，减少恶心、呕吐发生率。ERAS组采取一系列措施，术中避免低体温，降低伤口感染、心脏并发症的发生率，降低出血和输血需求，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间［1］；ERAS组控制术中、术后输液量，维持出入量平衡，减少了水钠潴留、降低心肺负荷。
术后第2天的炎症指标CRP值（8.95±8.51 t=-2.108，P=0.045）及中性粒细胞比率（63.25±9.00 t=-2.154，P=0.035），ERAS组较对照组具有显著统计学差异，说明ERAS干预措施对机体的炎症刺激较传统措施小；严莲［9］等研究认为，ERAS能够减轻患者炎症反应，主要得益于：一，优化术前准备措施，使患者具备良好的身心条件。二，减轻部分围术期医疗措施对生理的刺激，减轻患者的应激反应。术后早期拔除尿管，减轻管道的刺激。三，术后早期进食和下床活动，促进患者肠功能恢复，增强肠黏膜的修复功能，减少菌群紊乱引发的内源性感染，降低肠道并发症的发生率。本研究中，术后第2天白细胞数值两组无统计学差异（7.42±2.39vs7.33±1.80 t=0.170，P=0.866），考虑与所选取病例多为中小型手术，术后并发细菌感染率低有关。
加速康复外科（ERAS）不仅指加速康复速度，更要提高康复质量，ERAS更强调多学科的合作，通过术前宣教、术中、术后多学科的合理管理，促进患者顺利康复。其具有明显的优点如：减少手术应激，减轻术后疼痛；通过早期下床活动及尽早进食，降低了长时间卧床引起的诸如坠积性肺炎、DVT等并发症，同时促进了肌肉功能及胃肠道功能恢复，更好的维持了患者水电解质及能量平衡。通过上述一系列措施的应用，大大缩短了患者的住院时间，减少了医疗费用，提升了患者对医疗服务的满意度。ERAS强调医学中的人文关爱，医疗重心由传统的单一学科管理到多学科协作，从看人的病转变到看病的人，回归医学的本质，是未来医疗的方向，应在妇产科领域进一步推广。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）［J］中国实用外科杂志，2018，38，（1）：1-20
[2]江志伟，李宁，黎介寿．加速康复外科的概念及临床意义［J］．中国实用外科杂志，2007，27：131．133.
[3]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）［S］．http：//www.hazyy.com/uploads/2015/soft/151127/13-15112G13528.pdf
[4]双 婷，马佳佳 加速康复外科在妇科及妇科恶性肿瘤手术中的应用及研究进展 实用妇产科杂志 2018 年 1 月第 34 卷第 1 期，22-25
[5]王 敬，刘 巍，谭文华 加速康复外科理念在妇科手术围术期应用的效果分析 实用妇产科杂志 2018 年 3 月第 34 卷第 3 期，220-222
[6]Modesitt SC，Sarosiek BM，Trowbridge ER，RedickDL，Shah PM，Thiele RH，Tiouririne M，Hedrick TL.Enhanced RecoveryImplementation in Major Gynecologic Surgeries：Effectof Care Standardization.ObstetGynecol. 2016 Sep；128（3）：457-66.
[7]Kalogera E，Dowdy SC. Enhanced recovery pathway in gynecologic surgery：improving outcomes through evidence-based medicine［J］. Obstet Gynecol Clin North Am，2016，43（3）：551-573.
[8]Nygren J，Thorell A，Ljungqvist O. Preoperative oral carbohy drate therapy［J］. Curr Opin Anaesthesiol，2015，28（3）：364-369.
[9]严莲，宋美璇，李飞，李显蓉 加速康复外科对结直肠癌患者围术期炎症反应与免疫功能影响的 Meta 分析［J］.中国普通外科杂志，2018 年 4 月，第 27 卷 第4期，474-487
论文作者:廖美琴
论文发表刊物:《航空军医》2018年18期
论文发表时间:2018/11/26
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