·案例分析·
1900例医疗损害鉴定的回顾性分析
杨立1，蔡继峰1，2，高东3，邓振华4，郭亚东1，2，常云峰1，2
（1.湖南省湘雅司法鉴定中心，湖南 长沙 410013；2.中南大学基础医学院法医学系，湖南 长沙 410013；3.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063；4.四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041）
摘 要： 目的 通过对1900例医疗损害案件进行回顾性分析，研究18年间医疗损害案件的变化趋势、分布特点和发生原因，为医疗损害的预防和处理提供指导。方法 选择湖南省湘雅司法鉴定中心2000—2017年受理的1900例医疗损害鉴定案件，对每年的案件量、委托方、科室分布、医院等级、发生原因等数据进行统计。结果 委托第三方鉴定机构进行医疗过错鉴定的案件数量呈上升趋势，医疗损害鉴定的委托单位在18年间发生了显著变化。医疗损害以二级和三级医院发生较多，在外科和妇产科明显偏多。医疗损害的发生与医方对病情严重性及可能出现的并发症预见不足、未尽到充分告知相关注意义务等有关。结论 我国医疗损害案件的解决途径和医疗过错鉴定程序在逐步完善，加强外科、妇产科医护人员医疗损害防范意识有利于医疗损害的解决。
关键词： 法医学；回顾性研究；医疗损害；案例分析
医疗质量直接关系到人民的身心健康，历来是社会关注的焦点。如何正确处理医患矛盾，化解医患纠纷，建立和谐的医患关系，直接关系到人民大众的健康需要，也是建立和发展法制社会、和谐社会的需要。为了有效保障医生的人身安全和患者的合法权益不受侵犯，切实改善患者就医环境及医生执业环境，有力地促进医疗卫生事业健康有序发展，紧张的医患关系必须获得及时的梳理并妥善处理。本研究通过对本鉴定中心2000—2017年受理的医疗损害案件，从案件数量、委托单位、科室分布、医院等级及发生原因等方面进行统计分析，探讨医疗损害的发生规律及原因，为医疗损害的预防及处理提供指导。
1 材料与方法
1.1 样本来源
收集湖南省湘雅司法鉴定中心2000—2017年受理的涉及医疗损害的案件资料。纳入标准：案件资料完整，死亡案例均经过系统尸体检验明确死亡原因，医疗过错与损害后果之间因果关系明确。共计1900例案件符合纳入标准。
1.2 调查方法
采用Excel软件对纳入的1 900例案件资料的委托时间（年），委托单位，发生医疗损害的医院等级、科室，发生原因及是否存在医疗过错进行统计分析。
2 结 果
2.1 案件数量的变化
本研究中，案件数量在18年间总体呈上升趋势，尤其自2005年后开始，有上升趋势，详见表1。
2.2 委托单位变化
从表2可以看出，2000—2002年医疗损害案件主要以卫生局委托为主，2002年后以医患双方及法院委托为主，医疗纠纷人民调解委员会委托的案件于2013年后逐渐增多。
2.3 发生科室的分布
医疗损害仍然以高风险的外科系统发生率最高，占36.6%；其次是妇产科，占23.7%；内科、儿科、急诊科相对较多，而五官科、医技科室及其他（如护理不当所致）较少。详见表3。
定义数组medarray[P×Q]，其元素初始值设为零，将Label_index变量初始值设为1，并按照如下规则对块标号Label[j](j
2.4 发生医院等级分布
炼苗对烤烟生长发育来说非常重要。烟苗生长期间，要想培育壮苗，需要施足够的养分。如果根系不能很好地吸收养分和水分，将会影响烟株早生快发。烟株所需的矿质养分大部分是通过根系从土壤中吸收的［1］。炼苗的目的是控制烟苗生长速度，促进各器官均衡发展，提高烟苗抗逆性和适应大田环境的能力，提高烟苗成活率。根的发育情况对整个烟株生长起到关键性作用，特别是品质方面，能更好地使烟叶向优质烟发展，使大田烟苗清秀无病、整齐健壮、生长势强且成熟度好，对后期烘烤有很大的帮助，提高烟叶工业可用性［2］。
表1 2000—2017年医疗损害案件数量［例（%）］
表2 1900例案件中委托单位的变化趋势（例）
表3 医疗损害案件在各科室的分布情况 （例）
表4 医疗损害案件中医院等级的分布情况（例）
2.5 过错情况及发生原因
数据采用Epidata 3.1双输入方式录入，利用SPSS 19.0完成统计分析。计数资料采用频率描述，组间比较使用卡方检验，多因素分析采用非条件Logistic回归，P＜0.05表示差异有显著性。
而且整个餐饮行业每年在以70%的比例洗牌，结构性过剩，门槛低，跟风严重，消费者喜好千变万化，一家店能存活三年就是胜利!
表5 医疗损害案件中的过错情况及发生原因（N=1900，例）
3 讨 论
3.1 关于医疗过错鉴定案件的数量
统计数据显示，2000—2017年委托本鉴定中心进行医疗损害鉴定的案件总体呈上升趋势，部分年份出现波动，其变化受多种因素的影响，包括国家政策、社会、医疗机构和患者等方面。
医疗损害的解决首先需要明确医疗损害责任及其参与程度。早期医疗事故技术鉴定存在形式上的层级性、鉴定专家选择上的地域性、鉴定意见中无鉴定专家签名、在证据形式上存在缺陷等问题，使鉴定过程的独立性、公正性受到质疑，同时卫生行政部门与医院之间是管理与被管理的关系，医疗损害发生后患方更倾向于寻求卫生行政部门以外的解决途径[8]。医疗损害发生后解决途径由原来的卫生行政部门组织的行政调解，增加了医患双方和解、人民调解委员会调解、诉讼和仲裁等几条途径。2005年10月1日《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》及2010年7月《侵权责任法》出台后，第三方鉴定机构逐渐增多，司法鉴定的独立性、公正性以及鉴定人负责制使其在医疗损害鉴定中优势凸显[1]。卫生行政部门、法院、医疗纠纷人民调解委员会及医患双方更倾向于委托鉴定机构来明确医疗损害责任。此后委托鉴定机构进行医疗过错鉴定的案件量逐渐增加。
3.1.2 社会方面
综上所述，我们能够看出傈僳族非物质文化遗产在保护和传承过程中不仅需要根据本民族历史现状来进行分析，还要从当今社会大背景分析。傈僳族非物质文化遗产产业化延续保护需要进行融合发展，通过和旅游、互联网、金融等相结合，寻找一条合适的发展道路。将适合进入市场的傈僳族非物质文化遗产进行开发，打造品牌，重点和产业、旅游、互联网相结合，挖掘出最大的经济效益，带动地区经济发展，让非遗成为新的经济增长点。
6）林业部门数据。林业调查成果、公益林、森林覆盖、平原绿化、森林公园、国有林场、湿地、自然保护区、荒漠化和沙化监测等相关资料，用于采集国有林场范围及名称、等级、类型、面积等属性的赋值。林业专题数据可作为地表覆盖类型中林地各级类别采集的依据，以及林业相关城镇功能单元属性信息采集的数据源。
1987年《医疗事故处理办法》出台后，医疗损害责任由医学会组织进行医疗事故技术鉴定，因其中立性及公正性不断受到质疑，在医疗损害案件的调解过程中越来越被动[1]。最高人民法院出台相关法律文件，当事人以要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，按民事案件立案受理[2]。2005年10月1日《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》出台后，司法鉴定逐渐正规化，社会鉴定机构在医疗损害鉴定过程中独立性、公正性方面的优势凸显[3]。聘请临床医学专家参与医疗损害案件的鉴定过程弥补司法鉴定人临床医学专业知识不足的缺陷[4]，引入医疗损害听证程序，使鉴定过程公开、透明，更显公正、公平[5]。2010年7月《侵权责任法》实施使其在法律适用性方面更显优势。2017年12月14日《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》出台，对医疗损害各个环节进行细化要求，使得医疗损害的鉴定更加合法化、规范化。随着相关政策及法规的出台，医疗损害法医学鉴定正在逐步改进完善[6]，委托鉴定机构进行医疗过错鉴定的案件量逐步增加。部分年份出现案件量下降，与鉴定机构在医疗过错鉴定过程中对鉴定委托受理、鉴定程序、鉴定过程的不断规范和完善有关。
我国对于医疗责任保险及医疗意外保险的全面推行相对滞后，患者对医疗风险认识不足且面临巨大医疗费用的压力，一旦有风险发生，患方无力承担相应后果。部分网络媒体向大众传播偏离事实真相的纠纷信息，使得医患关系进一步恶化，增加了医疗损害处理难度[7]，同时丑化了医生及医疗单位的形象，对医疗损害案件的增加有促进作用。
3.1.3 医疗机构方面
随着我国法制建设和普法教育的不断深入，患者法律意识和维权意识增加，要求参与诊疗决策的意愿增加。同时患方对目前先进的诊疗技术过于信赖，对诊疗效果的期望值增加，但对医疗服务行业的风险普遍认识不足，一旦对医疗服务不满意，便会产生纠纷。
3.1.4 患者方面
随着医疗科学技术的迅速发展，新的诊疗手段及治疗措施不断出现，而针对新技术的操作及管理仍在摸索阶段，对新技术的适应证及禁忌证还处于完善阶段，相关的操作规范相对滞后，对适应证及禁忌证的把握不严易引发医疗损害。部分医务人员对新的理论知识掌握不扎实、技术不过关是导致目前医疗损害案件增多的主要原因。
1900例纠纷案件中，发生在三级医院的有706例，占37.2%；发生在二级医院的有760例，占40.0%。医疗损害的发生仍然集中在技术力量和硬件设施都比较先进的三级医院和二级医院。详见表4。
3.2 关于委托单位的变化
本研究数据显示，医疗损害的委托单位在18年间发生了变化，这反映了我国医疗损害解决途径的变化，2000年主要由医疗卫生行政部门进行行政调解，2005年第三方鉴定机构正规化后，委托第三方鉴定机构进行医疗损害鉴定的案件数量增加，且委托单位以法院、医患双方为主，同时医疗纠纷人民调解委员会委托的案件增加，这与我国医疗损害相关政策及解决途径的逐步完善相关。
3.1.1 国家政策方面
1 900例医疗损害案件中，存在医疗过错的案件总数为1552例，占案件总量的81.7%；无过错案件为348例，占18.3%。按照未尽到预见义务、告知义务及注意义务对发生原因进行统计，其中医方在诊疗过程中对患者的病情严重性及可能出现的并发症预见不足有1515例，占79.7%；对患者及其近亲属未尽到充分告知义务的有1428例，占75.2%；对诊疗过程中及术后可能发生的并发症未尽到高度注意义务的有1474例，占77.6%。详见表5。无医疗过错的案件中，部分发生原因为医患沟通不畅和医务人员态度恶劣。
2011年1月1日《中华人民共和国人民调解法》正式实施，人民调解成为一种有效的医疗损害调解方式。本研究显示，早在2004年即有医疗纠纷人民调解委员会委托进行医疗过错鉴定，但直到2011年才出现逐年增加趋势。
本研究数据反映了我国医疗损害案件鉴定的双轨制及医疗损害解决途径的多元化发展过程，同时也反映了我国医疗损害解决途径的扩大及相关政策法规的完善。
3.3 关于发生医疗损害的科室
本研究结果显示，医疗损害多发生在风险较高的外科和妇产科。究其原因，外科多为急症患者，其病情严重、变化快、救治风险高，要求短时间内对病情进行准确判断并采取有效治疗措施，因此最易发生医疗损害。孕产妇及新生儿处于特殊生理时期，分娩过程复杂、病情变化快、风险高、产生的不良后果严重（关系到母婴的生命安全），而孕妇及家属普遍认为产妇是健康人群，故就医期望值高，缺乏承担医疗风险的思想准备，一旦出现不良后果，往往会引发医患纠纷。
加强研究和交流，从规范及标准层面，寻求更为科学的MS服务获取和检索方式；同时加快海上互联互通平台的建设，以联通各利益相关方，各区域协调主体，为单一窗口化服务提供基础。
3.4 关于发生医疗损害的医院等级
随着科技的进步，新的诊疗措施和技术不断应用于临床医学各个领域，而这些新技术的应用主要集中于二级和三级医院。随着经济水平的提高，患者对医疗服务质量的要求也不断提高，更趋向于去技术力量雄厚的二级、三级综合性医院救治，造成这些医院病员多，医患比例严重失调，医护人员任务繁重。二级医院较三级医院更易发生医疗损害，这一现象与三级医院对医疗风险意识增加，并提高应对策略，同时对医疗安全重视度增加，加强了医院管理和采取了预防医疗损害的措施有关。部分二级医院为创收考虑，超范围收治重症病患，而应对重症病患突发状况的能力却有限，甚至个别医疗机构为谋取更大的经济利益，过分夸大新型诊疗技术的可操作范围及治疗效果，为医疗损害的发生埋下隐患。
3.5 关于过错情况及发生原因
本研究结果显示，所受理的1900例案件中，存在过错的案件占比达81.7%，包括医方对患者病情严重性及可能出现的严重后果没有充分预见，对病情的严重性和预后的不确定性未向患者及其近亲属尽到充分的告知义务，在诊疗过程中对可以避免的并发症未尽到注意义务等。究其原因，与医患比例严重失调、医患沟通不足、医方对患者病情观察不足有关。医患双方的有效沟通及医务人员的服务态度也对医患纠纷的发生有影响，部分不存在医疗过错的案件中，发生医患纠纷的原因为医患沟通不畅和医务人员态度恶劣。
3.6 结论
综上所述，第三方鉴定机构受理医疗损害鉴定案件逐渐增多；医疗损害责任鉴定由原来的医疗事故技术鉴定为主，发展为医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定双轨并行的状况。医疗损害解决途径从由医疗卫生行政部门组织行政调解为主，发展为医患双方和解、医疗卫生行政部门行政调解、医疗纠纷人民调解委员会调解、经法院诉讼及仲裁5种途径。以上数据反映出我国医疗损害案件处理的途径越来越多元化，医疗损害鉴定体系更加完善，相关的行政法规、政策也在不断完善中。从医疗损害发生的医院等级、科室分布及发生原因来看，医疗损害多发生在医疗水平较高的二级、三级医院；病情急、变化快、风险高的外科和妇产科是医疗损害发生的高危科室；所受理的案件大部分存在医疗过错，少部分不存在医疗过错的案件多与医患沟通不畅及医务人员态度恶劣有关，主要原因考虑与大型医院医患比例严重失调、医患沟通不畅有关。
完善医疗责任保险制度[9]，加强医疗机构管理[10]，加强医护人员医患纠纷防范意识[11]，加强人文关怀意识[12]，转变医患服务模式，构建和谐的医患关系，有利于医疗损害的预防和处理。医患共同决策模式值得提倡[13]。
参考文献：
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Retrospective Analysis on 1900 Cases of Medical Malpractices
YANG Li1,CAI Ji-feng1,2,GAO Dong3,DENG Zhen-hua4,GUO Ya-dong1,2,CHANG Yun-feng1,2
（1.Hunan Xiangya Judical Identification Center,Changsha 410013,China；2.Department of Forensic Science,School of Basic Medical Science,Central South University,Changsha 410013,China；3.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Shanghai Forensic Service Platform,Academy of Forensic Science,Shanghai 200063,China；4.West China School of Basic Medical Sciences&Forensic Medicine,Sichuan University,Chengdu 610041,China）
Abstract： Objective To study the change trend,distribution characteristics and causes of medical malpractices in 18 years,through retrospective analysis of 1 900 cases of medical malpractices,in order to provide guidance for the precaution and the treatment of medical malpractices.Methods A thousand and nine hundred medical malpractice cases that were accepted by Hunan Xiangya Judical Identification Center from 2000 to 2017 were collected.Statistical analysis on the caseloads,the clients,the department distributions,the levels of the hospital and the causes of medical malpractices,etc were conducted.Results The number of cases commissioned by third-party accreditation agencies for medical fault identification was on the rise；The clients of medical malpractices changed significantly in 18 years.Most of the medical malpractice cases occurred in secondary and tertiary hospitals,significantly more in surgery,obstetrics and gynecology.The occurrence of medical malpractices was related to the doctor’s insufficient prediction of the severity of the disease and the possible complications,and failure to fully inform the relevant duty of care,etc.Conclusion China’s medical malpractice solutions and medical fault identification procedures are gradually improving.Strengthening the medical malpractice precaution awareness of medical workers in surgery,obstetrics and gynecology will be conducive to resolution of medical malpractices.
Keywords： forensic medicine；retrospective studies；medical malpractice；cases analysis
中图分类号： DF795.1
文献标志码： A
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.04.009
文章编号： 1004-5619（2019）04-0428-05
基金项目： 湖南省自然基金面上资助项目（2018JJ2558）
作者简介： 杨立（1974—），女，硕士，主要从事法医临床学和法医物证学研究；E-mail：yangli741221@126.com
通信作者： 常云峰，男，博士，主要从事法医临床学和法医病理学研究；E-mail：changyunfeng880@163.com
（收稿日期 ：2018-05-18）
（本文编辑：夏晴）
标签：法医学论文; 回顾性研究论文; 医疗损害论文; 案例分析论文; 湖南省湘雅司法鉴定中心论文; 中南大学基础医学院法医学系论文; 司法鉴定科学研究院上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台论文; 四川大学华西基础医学与法医学院论文;