段仁全 张慧慧 梁晶晶
(湖北枣阳市第一人民医院普外科 湖北枣阳 441200)
【摘要】目的：探讨小儿嵌顿疝的围手术期处理和安全性。方法：回顾性分析湖北枣阳第一人民医院2010年1月至2013年12月收治的小儿嵌顿疝187例,针对性的围手术期的处理措施，在院观察及随访对手术禁忌症及术后并发症进行统计及分析。结果:其中1例在上级医院因术后呼吸功能衰竭、肺水肿进而发展成多器官功能衰竭导致死亡；1例在我院于术后第2天因发现肠坏死、肠穿孔导致感染性休克转上级医院二次手术后，因多器官功能衰竭导致死亡；1例在我院术后第1天因发现肠坏死、肠穿孔导致感染性休克，在我院急诊手术治疗后治愈出院；2例因患侧睾丸下降不良二期行睾丸下降固定术；1例因术后阴囊血肿保守治疗无效，于术后第2天二次手术止血，后恢复良好出院；38例术后顽固发热、咳嗽，经抗感染、对症治疗后恢复良好出院；17例术后复发腹股沟疝再次接受手术治疗。结论：小儿嵌顿疝风险大,但只要作好充分的术前准备,严格围手术期管理,有针对性处理围手术期的各种问题,是安全可行的。
【关键词】 小儿；嵌顿疝；围手术期
【中图分类号】R726 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）22-0075-02
嵌顿性腹股沟斜疝(incarcerated indirect inguinal hernia)又称“箝闭疝”(incarcerated hernia)是指腹腔脏器进入疝囊后由于外环狭窄，不能自行复位而停留在疝囊内，继而发生血液循环障碍.这是腹股沟疝常见的并发症，作为普通外科常见急诊之一，由于发病急促，病情凶险，加之患儿年龄小，表达能力差，若家属疏于防范，且对预后缺乏足够警惕，往往错过最佳手术时机，导致发生致死亡等恶性并发症的概率大大增加；因此，加强围手术期安全性的研究，准确排除手术禁忌症，及时发现术后并发症就显得犹为重要。[1]
1. 资料和方法
对自2010年1月到2013年12月以“腹股沟嵌顿疝”来院就诊，且自入院后疝内容物未自行还纳，分别在我院及转上级医院接受急诊手术治疗的、年龄小于6岁患儿共187例围手术期病情进行分析。其中男性患儿149例，女性患儿38例，术前发现合并上呼吸道感染病例41例，血液病2例，病毒性心肌炎3例，先天性心脏病4例，共19例转上级手术，其余均在我院急诊手术治疗。通过在院观察及随访对手术禁忌症及术后并发症进行统计及分析。
2.结果
以上纳入观察病例均分别在我院及上级医院接受急诊手术治疗，其中1例在上级医院因术后呼吸功能衰竭、肺水肿进而发展成多器官功能衰竭导致死亡；1例在我院于术后第2天因发现肠坏死、肠穿孔导致感染性休克转上级医院二次手术后，因多器官功能衰竭导致死亡；1例在我院术后第1天因发现肠坏死、肠穿孔导致感染性休克，在我院急诊手术治疗后治愈出院；2例因患侧睾丸下降不良二期行睾丸下降固定术；1例因术后阴囊血肿保守治疗无效，于术后第2天二次手术止血，后恢复良好出院；38例术后顽固发热、咳嗽，经抗感染、对症治疗后恢复良好出院；17例术后复发腹股沟疝再次接受手术治疗。
3.讨论
小儿腹股沟嵌顿疝若疝内容物不能还纳，必须急诊手术治疗。
手术适应证：①嵌顿时间已超过12h者;②疝发生嵌顿已有便血或全身情况严重者；③女孩嵌顿疝因其疝内容常常是卵巢和输卵管多不能手法复位；④新生儿嵌顿疝因不能明确发病时间往往是发病很久才发现而且肠管及睾丸发生坏死率很高;⑤手法复位未成功者.可能导致疝内容物尤其是肠管由于缺血而发生坏死，导致手术难度及手术刺激强度加大，部分可能导致发生患儿死亡等恶性并发症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但术前必须准确进行禁忌症的筛查及术后并发症的观察，严格的术前禁忌症筛查及对手术风险及本院综合实力的准确评估，可以明显提高围手术期的安全②
手术禁忌症有：①上呼吸道感染及肺部感染：常常以咳嗽、流涕、发热为主要表现，若未及时发现及处理，术中及术后可能发生呼吸功能衰竭危及生命；②先天性心脏病或病毒性心肌炎：部分为系统回顾时发现，其他多于术前行心肌酶及彩超检查时发现，但一旦发现必须高度重视，否则围手术期可能发生心衰危及生命；③血液病：部分患儿既往有紫癜或出血倾向，部分于术前行血常规及凝血功能检查时发现，但一旦发现必须提高警惕，及时请血液科医师协助用药及治疗；④其他先天性疾病。
术中注意避免以下副损伤：①肠管损伤：由于疝内容物肠管未完全还纳特别是难复性疝肠管与疝囊有粘连嵌顿疝时，初学者切开疝囊可能误将肠管切破，故应在切开疝囊前应用镊子将疝囊提起确定下面无肠管后再切开;部分嵌顿疝由于内环狭窄若未松解勉强还纳易将水肿脆弱的肠壁损伤造成浆肌层撕裂，故应在内环充分松解的情况下还纳肠管，如有浆肌层撕裂应及时缝合；缝合结扎疝囊颈时特别是呼吸不平稳麻醉不理想时肠管向外突出严禁将其刺伤或误扎，故应在直视下缝扎疝囊颈；另外对滑疝需避免肠管游离不充分发生误伤误扎；②输精管损伤：小儿的精索不像成人那样呈束状，其血管与输精管分散贴敷于疝囊的外下方，且输精管很细，呈银白色屈曲状，如果术中不仔细辨认偶而也会发生损伤。造成输精管损伤的原因可能为：游离疝囊时误将输精管当成纤维条索而切断;未把输精管从疝囊壁上分开即横断疝囊；输精管游离不够高未达疝囊颈部缝扎疝囊颈时被误扎；以上种种需在术中严格避免。③血管损伤：血管损伤及出血是疝手术的严重并发症，尤其是腹壁下动脉，在手术缩小内环时进针过深可刺伤该血管；同时在内环的内下侧剪开时可伤及腹壁下动脉造成大出血。由于该血管位置较深不易止血，因而一旦发生血管损伤，需将食指经内环伸入腹腔，在内环的内侧向前压迫腹壁控制出血，尽快清除血肿并力求在直视下结扎该血管。另外，在行疝修补术缝合腹股沟韧带时进针过深可能刺伤股动静脉致出血，此时应立即去除缝线，使用热盐水纱布压迫止血，大多能达到止血目的，如仍不能止血则可能有血管撕裂伤，应立即扩大切口，在直视下进行血管缝合修补。④膀胱损伤：疝手术时偶可损伤膀胱，因为小儿膀胱位置较高膀胱壁较薄且靠近前腹壁，若术前未排尿导致膀胱过度充盈且皮肤切口偏内，当外环显露不清有时可将膀胱提出误认为疝囊而将其切破，故应十分注意在分不清疝囊和膀胱时应行穿刺或导尿处理，切忌盲目切开膀胱。若一旦发现膀胱切开后应立即进行修补手术，术中用可吸收羊肠线作黏膜和肌层内翻缝合，且术后保留导尿管1周，全身应用抗生素治疗；⑤神经损伤：在腹股沟区主要有髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。这些神经与提睾肌和精索关系密切，在手术切开提睾肌时未注意而将神经切断；切开腹外斜肌腱膜及外环时如果未将神经从腱膜下推开而切断；疝修补时重叠缝合腹外斜肌腱膜时或在精索周围组织钳夹止血时可将神经结扎。神经损伤后可造成该部位腹壁肌肉萎缩易致疝复发，另外也可引起耻骨上方及阴囊区或大腿内侧皮肤疼痛或麻木症状。[3]
术后并发症的防治：①肠破裂或继发肠坏死、肠穿孔：为术后最严重并发症，患儿多于术后不久即出现高热、腹胀，且病情呈进行性发展，部分伴有明显血便，以上需急诊二次手术处理，术中根据腹腔污染情况决定是行肠修补还是行肠造瘘处理。若未及时手术，患儿将很快出现感染性休克及多器官功能衰竭，甚至导致发生患儿死亡等恶性并发症。②阴囊血肿：腹股沟斜疝术后发生阴囊血肿者相对较多，有人报告约占10%左右，在此基础上也容易诱发感染。其主要原因是由于疝囊大剥离面较广而导致创面渗血较多且止血不完善所致。对巨大疝不必将全部疝囊剥离而应横断疝囊处理，将远端疝囊保留以减少损伤;此外应彻底止血，即使或是很小的出血点也应结扎止血。如果已发生血肿可考虑穿刺抽吸积血，若多数血液渗入组织间隙，行理疗处理促进血肿吸收，同时全身应用抗生素防止继发感染。③睾丸下降不良：多是由于游离疝囊时将睾丸牵出又未将其复位;或者在缝合外环时误将精索缝住从而导致睾丸位置过高，部分甚至未降入阴囊。因此在手术结束时应常规检查睾丸位置并用手适当牵拉睾丸1～2次以使睾丸及精索置于适当位置。④鞘膜积液：由于残余疝囊的口较小闭合后形成无效腔而导致积液，故而术中尽量将残余疝囊之口开大或尽量去除疝囊组织。如已发生积液者可穿刺抽液1～2次多可痊愈。⑤睾丸萎缩：多因嵌顿的肠管压迫影响睾丸的血液供应从而导致睾丸坏死及萎缩;或者术中损伤精索血管特别是睾丸动脉导致睾丸缺血萎缩。因而在游离疝囊时手法要轻柔，特别是巨大疝囊不必全部剥离行横断处理以减少损伤血管的机会。⑥疝复发：除与切口感染导致腹壁肌肉薄弱等因素外，多与手术医师技术有关，如手术结扎疝囊的高度不够在疝囊颈部留有盲袋；部分疝囊结扎不紧导致结扎线脱落;疝囊颈结扎后残端保留过短致使部分疝囊壁回缩;术者行内环荷包缝合时针距不均或过大导致紧缩荷包后留有较大的空隙从而形成疝再发的通道；游离疝囊颈时致其撕裂未及时发现并行修补处理造成裂隙而致疝再发；嵌顿疝切开内环复位后如内环未加修补也可能成为复发的常见原因。[4]
【参考文献】
[1]田冰.45例腹股沟嵌顿疝临床治疗探讨[J].中国现代药物应用，2010年07期.
[2]钟微,潘韶芳,余家康.新生儿腹股沟嵌顿疝25例的诊治体会[J].实用医学杂志，2000年09期.
[3]张庭澍,罗蓬,苏斌,刘开全,蒲成明.小儿腹股沟嵌顿疝97例分析[J].重庆医学.1998年06期.
[4]蔡智基,吴光辉.小儿腹股沟嵌顿疝39例诊治体会[J].福建医药杂志;1999年03期.
论文作者:段仁全,张慧慧,梁晶晶
论文发表刊物:《心理医生》2015年22期
论文发表时间:2016/6/20
标签：术后论文; 手术论文; 腹股沟论文; 睾丸论文; 肠管论文; 损伤论文; 并发症论文; 《心理医生》2015年22期论文;