（南京市高淳人民医院 江苏 南京 211300）
【摘要】 目的：探讨肺结核合并肝硬化的抗结核治疗。方法：回顾1例肺结核涂阳初治合并乙肝后肝硬化失代偿期病人的病历，讨论是否存在误诊，查找相关文献，探讨抗结核治疗方案，总结经验教训。结果：这1例乙肝后肝硬化失代偿期病人在被诊断为“肺结核涂阳初治”前，有1次住院，当时诊断为“肝性胸水”，应修正为“结核性胸膜炎”，当时未抗痨，延误了病情，直到该病人出现了活动性肺结核才抗痨。该病人经过其他医生的抗痨治疗，疗效不佳，等转到笔者手里，才给予调整合适的抗痨方案，将肺结核治愈。结论：临床诊断应全面，不能误诊、漏诊，应重视实验室检查结果对诊断的作用。笔者认为应及时根据病人的实际病情，严密监测肝肾功能、血常规等实验室检查，并及时调整合适的抗痨方案，才能获得比较满意的疗效。
【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）35-0376-03
1.前言
肺结核合并肝硬化的治疗，一直是临床医学的难点，一般医生都选择保守治疗。如何治疗该类疾病，笔者做了一些探讨。
病例介绍：
某病人，男，1939年出生，多次住院。
2007-8-22住院，情况如下。
主诉及现病史：患者10余天前无明显诱因下出现腹胀、胸闷、干咳，伴乏力、纳差、尿量减少。
既往史：2000年发现乙肝后肝硬化（失代偿期）。
体格检查：体温 37℃ 脉搏 74次/分 呼吸 16次/分 血压 90/60mmHg。轻度贫血貌，全身皮肤粘膜轻度黄染，有肝掌，面颈部可见数枚蜘蛛痣。右侧胸壁肋间隙增宽，右侧呼吸动度弱，语颤右侧偏弱，左肺叩诊呈清音，右中下肺叩诊呈浊音，左肺及右上肺呼吸音清，右中下肺呼吸音消失，两肺未闻及明显啰音。腹略膨隆，腹壁静脉轻度曲张。腹软，肝肋下3cm，质地Ⅱ度，脾肋下5cm，质地Ⅱ度。全腹轻度压痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阳性。
实验室及器械检查：B超：“肝硬化伴右叶多发囊肿，少量腹水伴胆囊壁水肿，脾肿大，右胸腔中至大量积液”。
住院经过：查血常规三系减少；胸水：“LDH 601U/L ，ADA 69.9U/L；白细胞2800×106/L” ；乙肝两对半：“HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+)”； CRP 67.83mg/L，CHE 1968U/L；全胸片：“右下肺野透亮度减低，右侧肋膈角变钝”；HBV-DNA6.75×105copies/ml。主要予护肝、利尿、消炎、抽胸水 治疗，两次抽液1700ml。
出院情况：咳嗽、胸闷较前明显好转。
出院诊断：1.乙肝后肝硬化（失代偿期）2.肝性胸水。
出院医嘱：予螺内酯片40mg tid po，呋塞米 20mg tid po，盐酸普萘洛尔片10mg tid po，左氧氟沙星片 0.1 tid po。
出院后多次住院。其中2011-1-12住院，情况如下。
主诉：反复咳嗽、咳痰3月余，加重3天伴咯血。
既往史：因反复上消化道大出血，内科保守治疗效果欠佳，于2008-10-30行“脾切除术+门奇静脉断流术”，术后未再出现上消化道出血。
体格检查：体温 36.7℃ 脉搏 75次/分 呼吸 18次/分 血压 120/75mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。双肺可闻及散在湿性啰音。心率75次/分，律齐。腹平，正中可一长约18cm纵行陈旧性手术疤痕，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛，肝肋下未触及。肝区无叩击痛。
实验室及器械检查：血常规：无明显异常。肝功能：“总胆红素10.7μmol/l，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶29U/L”。全胸片（2011-1-11）：“左中上肺病变，考虑结核；左下肺少许渗出灶；慢支肺气肿”。肺部CT（2011-1-11）：“两肺多发病灶，考虑结核，左肺上叶空洞形成”。
住院经过：查CEA:2.02ng/ml；NSE:6.94ng/ml、细胞角蛋白19片段:4.39ng/ml；乙肝两对半：“HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+)”；血沉:71mm/1h；凝血功能(2011-01-12):“凝血酶原时间(PT):14.6sec、凝血酶原时间比率(Ratio):1.27”。三次痰涂片找抗酸杆菌均（3+），予以抗痨（左氧氟沙星，乙胺丁醇，阿米卡星，优福宁），保肝等治疗。
出院情况：两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。复查全胸片(2011-1-21):“1.左中上肺病变（范围较前略增大），考虑结核，2.左侧胸膜增厚，3.左下肺少许渗出灶，4.慢支肺气肿”。
出院诊断：1. III型结核 上中下/上中下 涂（+）进展期（初治）伴咯血 2. 乙肝后肝硬化（失代偿期）3. 脾切除术后。
出院医嘱：带药：拉米夫定100mg qd po；乙胺丁醇0.75 qd po；优福宁1.44 tid po；左氧氟沙星0.3 qd po；异烟肼0.3 qd po；葡醛内酯0.1 tid po。
出院后抗痨治疗效果欠佳，2011-2-12因咯血再次住院。住院后继续予“异烟肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星、优福宁”抗痨、保肝、止血、“拉米夫定”抗乙肝病毒等治疗，抗痨效果仍欠佳，偶有轻度干咳，到上级医院咨询抗痨方案后，回本地抗痨。笔者予调整抗痨方案“PaL1EV”。该方案具体为：对氨基水杨酸异烟肼（力克肺疾，缩写Pa），1次0.2g，1日3次，口服；利福喷丁（缩写L），L1表示利福喷丁1周1次，1次0.45g，早上空腹口服；乙胺丁醇（缩写E）1日1次，1次0.75g，早上口服；左氧氟沙星（缩写V）1日1次，1次0.4g，早上口服。
2011-4-14查胸片：“1.左中上肺病变，较前略吸收2.左侧胸膜增厚3.左下肺及右上肺渗出灶4.慢支肺气肿”。
予此方案抗痨约1年，抗痨后的第2、5、6个月末查痰涂片各2次：均为抗酸杆菌阴性。抗痨1年余后，患者无咳嗽，无咳痰，无咯血，无胸闷，无胸痛。
2012-7-19查CT：“1.两肺多发病灶，考虑结核2.两肺上叶肺大疱3.左侧少量胸腔积液4.肝脏多发囊肿，肝硬化，腹水”。
2.讨论
临床诊断思维的基本原则[1]：1.首先考虑常见病与多发病。2.应考虑当地流行和发生的传染病与地方病。3.尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，若病人的临床表现确实不能用一种疾病解释时，可再考虑有其他疾病的可能性。4.首先应考虑器质性疾病的存在。5.首先应考虑可治性疾病的诊断。6.医生必须实事求是地对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。7.以病人为整体，但要抓住重点、关键性的临床现象。腹水伴或不伴下肢水肿是失代偿期肝硬化最常见表现，部分患者可伴肝性胸水，以右侧多见[2]。该患者2007-8-22住院时查B超、胸片，恰好是右侧胸腔积液，当时的经治医师根据既往的临床经验，误以为是“肝性胸水”。该诊断有误。胸液ADA大于45U/L，多为结核性胸液[3]。根据胸水“LDH 601U/L ，ADA 69.9U/L；白细胞2800×106/L”，应考虑为“结核性胸膜炎”。 当时就应该抗痨治疗。2011-1-12住院后诊断为：“肺结核涂（+）（初治）”。从2007-8-22至2011-1-12，期间长达3-4年，没有给予抗结核治疗，直到患者肺部出现了空洞，并且痰有传染性，才给予抗痨治疗，延误了病情。
WHO将抗结核药分为5组[4]：第1组：一线口服抗结核药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福布丁、利福喷丁；第2组：注射用抗结核药物：卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、链霉素；第3组：氟喹诺酮类药物：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星；第4组：口服抑菌二线抗结核药物：乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、对氨基水杨酸钠、对氨基水杨酸异烟肼；第5组：疗效尚不确切的抗结核药物：氯法齐明、利奈唑胺、阿莫西林/克拉维酸、氨硫脲、亚胺培南/西司他汀、大剂量异烟肼、克拉霉素。
在常见抗结核药物中，药物性肝损害以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸等较为多见，链霉素、乙胺丁醇、氟喹诺酮类等为偶见[5]。对肝功能不良患者，慎用利福类、异烟肼、吡嗪酰胺等药物[5]。利福喷丁为长效利福霉素类抗生素，抗菌谱与利福平相似，但抗菌活性比利福平强，成人450mg～600mg/次，每周1次顿服，必要时按上量每周2次顿服[5]。利福喷丁肝毒性发生率比利福平低[5]。对氨基水杨酸异烟肼与异烟肼或异烟肼加对氨基水杨酸比较，其毒性更低，耐受性更好，很少引起胃肠不适、神经炎、肝损害、过敏等不良反应，但仍应加强观察，谨慎使用[5]。乙胺丁醇、氟喹诺酮类药物极少引起肝损伤[6]。
肺结核化学治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程[7]。其中“适量”：即每一种抗结核药物都能发挥最大效果、患者的身体又能接受而不致引起明显毒副反应的剂量。临床医师在治疗时，应针对患者病史、年龄、体重及各器官功能等实际情况，参照抗结核药物的常规剂量，给予适当的治疗剂量，或者主动改变给药方法、时间，在不影响药物疗效的前提下尽可能地避免不良反应的发生[5]。
原有肝病者（如病毒性肝炎、药物性肝炎、肝硬化等）并发肺结核时，用药确需谨慎，特别是出现食欲不振、黄疸、肝肿大、肝功能异常之际，切不可轻易应用利福平和吡嗪酰胺。如肝病病情不重，血转氨酶尚在正常范围，可在定期检测肝、肾功能监护下，选用对肝脏影响较小的抗结核药物组成的化疗方案（如2SHOE/10HE）［S：链霉素，H：异烟肼（或对氨水杨酸异烟肼），O：氧氟沙星，E：乙胺丁醇］，剂量不宜偏大，疗程可适当延长，加强休息和营养支持，酌情予以对症治疗，严密随访，如发现肝病加重的明显迹象，立即停药[8]。
笔者所在医院是基层医院，能使用的抗结核药物有异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁、阿米卡星、左氧氟沙星、对氨基水杨酸异烟肼。针对该患者的特殊病情，合并有肝硬化（失代偿期），应严密监测肝功能，加强保肝治疗，在不引起肝功能损害的前提下，尽量使用肝功能损害小的抗结核药物，适当兼顾不影响抗结核疗效。笔者使用“PaL1EV”方案（具体用法前已叙述），该患者取得了较好的疗效。该治疗方案因人而异，仅供参考。
【参考文献】
[1]陈文彬，潘祥林.诊断学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：559-561.
[2]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：446-456.
[3]中华医学会.临床诊疗指南•结核病分册[M].北京：人民卫生出版社，2004：10-12.
[4]唐神结，许绍发，李亮.耐药结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2014:137-145.
[5]卫庆周，许卫国，顾欣荣.抗结核药物不良反应及处理[M].南京：江苏人民出版社，2008：27-80.
[6]羊海涛，陆伟，竺丽梅.耐药结核病的治疗与控制[M].北京：军事医学科学出版社，2014：84-86.
[7]羊海涛，陆伟，竺丽梅.社区结核病防治指南[M].北京：军事医学科学出版社，2014：25-29.
[8]王虹，许卫国.新编结核病防治300问[M].南京：东南大学出版社，2008:130-132.
论文作者:王荣华
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第35期
论文发表时间:2016/5/6
标签：异烟肼论文; 肝硬化论文; 氧氟沙星论文; 乙胺论文; 药物论文; 丁醇论文; 肺结核论文; 《医药前沿》2015年12月第35期论文;