（哈市第五医院烧伤科 黑龙江 哈尔滨 150040）
【中图分类号】R64 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）33-0071-02
患者，男性，39岁，2013-08-07工作中往发电设备中添油过程被6万伏高压电击伤左手、右上肢、会阴、躯干、被形成电弧光引燃油形成火焰烧伤躯干左下肢、右下肢大腿、小腿，当时出现一过性意识丧失数分钟后恢复，经伤后15h转运至我院，留置导尿为酱油色血红蛋白尿，诊断为躯干会阴四肢电烧伤Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°45%Ⅲ°16%Ⅳ°6%，创面以右上肢、后躯干、左腹部会阴为最重，右手腕部为环形苍白质韧，右腕部桡侧可见切开减张缝合口，皮革样手背腕部基底潮红，右手小指、无名指、中指掌侧苍白屈曲畸形末梢青紫血运差，拇指食指分布点状创面血运略差，右前臂上臂外侧分布创面红白相间，阴茎苍白焦化，阴囊苍白焦化皮革状，后躯干正中靠近脊柱可见一深达肌层皮肤焦化伤口深约4cm长约15cm宽3cm，可触及棘突，伤口周围皮肤焦化皮革样，左腹股沟处皮肤焦化皮革状，左大腿小腿后侧基底苍白皮革状腹侧基底红白相间，前躯干右大腿外侧，右小腿后侧腐皮脱去基底红白相间。
伤后6日行右手小指第五掌骨截指前臂扩创交腹皮瓣术，左下肢削痂自体微粒异体皮混合移植术，术后双肺可闻及小水泡音，有血丝痰。左髂腰肌肌力股四头肌肌力Ⅰ级，右下肢肌力渐进性减退约为Ⅰ级，左足踝屈伸肌力Ⅰ级，右足踝屈伸肌力Ⅰ级减低明显。CT复查：双肺上叶、右肺中叶感染性病变，双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全。术后可见植皮皮片颜色失活，中心电烧伤创口无肉芽生长，坏死肌肉很多分泌物增多双氧水冲洗碘伏消毒后纳米银纱布包扎左下肢异种皮较干燥无明显皮下渗液及分泌物溶菌酶纱布包扎。生殖器已经干性坏死，创面菌培养为异型枸橼酸杆菌（优势菌）和铜绿假单胞菌之后，双下肢肌力逐渐降至0～1级，脊柱外科会诊诊断脊髓下胸段不全损伤，口服弥可保，静点加强龙200mg，脑苷肌肽10ml。右手交腹皮瓣与右手掌侧建立血运约占皮瓣1/6左右，部分缝合线开裂，右前臂坏死骨外露，肌腱外露，患者右上肢坏死组织多，皮瓣建立血运少，无法断蒂， 伤后27日行右上肢扩创、腹部皮瓣缝合术。术中见右上肢右手掌侧掌浅弓肌肉全部坏死，掌深弓部分坏死，腕骨外露尺骨外露拇指屈肌腱桡神经外露，皮瓣下菌培养结果回报为大肠杆菌产ESBL，双下肢肌力0～1级，双侧拇趾已经可活动。
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伤后50日行左下肢、后躯干扩创自体皮移植术、坏死阴茎阴囊剥脱术，右手食指拇指可微微活动，右掌骨部分外露、腕骨外露尺骨、腕骨外露骨坏死，拇指屈肌腱桡神经外露，肉芽生长良好，给予溶菌酶纳米银纱布填塞包扎。后躯干检创可见大部分植皮皮片附着于基底颜色较好咬除坏死棘突后无明显肉芽组织生长，后躯干创面大部分封闭，溶菌酶纱布包扎，左下肢大部分植皮皮片附着于基底颜色较好。
伤后62日在全麻下行右手及腕部扩创左侧背阔肌肌皮瓣游离移植术。阴茎已经从根部缺如，左侧睾丸坏死已脱离，右侧未完全脱去，阴阜处坏死组织未脱，尿液仍有混浊，继续膀胱冲洗，左侧阴囊、阴茎根部左大腿根部内侧肌腱外露仍有较多坏死组织没完全溶脱，渗出，大腿根部及后侧肉芽组织较为集中，会阴部阴离子敷料外用，左上肢供皮区愈合部分水疱形成，后躯干植皮成活较好皮瓣扩展较好。伤后86日全麻下行后躯干、左腹部、左下肢扩创自体皮移植术，后创面换药。创面菌培养为奇异变形杆菌。后躯干中心区域坏死棘突外露，大部分已被肉芽组织覆盖，但创面仍显苍老，右下肢肌力4～5级，左下肢肌力2～3，右下肢可平台离床，及屈膝，左下肢可屈膝。肌力明显恢复。
讨论与分析：
严重电烧伤合并脊髓损伤（多不伴有脊椎骨折，临床常为痉挛性不全麻痹，运动障碍明显而对感觉影响不大）。有报告称，电烧伤还可伴有脊髓萎缩性麻痹或上行性麻痹、肌萎缩性侧索硬化、横贯性脊髓炎等。脊髓损伤可在受伤当时无症状，而在几天、几周甚至几年后才出现。电烧伤后脊髓损伤比较罕见，如发生则很难完全恢复，对此，文献中仅有零星报道[1]。
脊髓损伤的分类：根据损伤平面的高低分为四肢瘫和截瘫。四肢瘫是四肢和躯干（包括呼吸肌）的完全或不完全的瘫痪，由颈髓电烧伤后损伤引起。截瘫是指下肢及躯干的完全或不完全的瘫痪，由胸腰髓电烧伤后损伤所致。根据脊髓损伤的程度分为完全性脊髓损伤和不完全脊髓损伤。完全性脊髓损伤为脊髓损伤后，损伤平面以下的运动、感觉功能完全丧失。不完全性脊髓损伤为脊髓损伤后，损伤平面以下的运动、感觉功能部分保留[2]。
该患者后躯干为电击伤入口脊柱棘突外露，高压电流瞬间通过脊髓对脊髓造成损伤，1、是电流使脊髓产生了水肿和不同程度的变性；2、电流直接损伤脊髓神经后，短暂性缺血导致脊髓休克；3、是高压电非热效应单独损伤神经细胞且治疗不及时，因此出现相应的临床症状。由于热是电流在神经组织的消散引起的，这些组织可被看作是在脊髓附近的血管的一个增生的血管通道。因此，Robson认为，热通过会产生炎性介质，主要的是血栓素A2对相关的细胞造成损害，这种损害会导致衰退、局部缺血甚至细胞死亡。Petty则认为，动脉管壁也有肌肉，因此，有一种可能是供养脊髓及其根部的小动脉肌肉组织的抽搐和收缩会由于血液供应的削弱而导致神经系统的延时性萎缩[3]。患者进行性、渐进性双下肢肌力减退，表现为双下肢运动的障碍，感觉变化为后期双足夜间冷感明显，后躯干创面封闭后为脊髓损伤提供了最基本的保障。
【参考文献】
[1]沈祖尧,烧伤创面修复与全身治疗，第3节电烧伤的临床表现及处理原则，1994.6ISBN7-200-01843-0/R.77.
[2]汪家琮,电烧伤的治疗与研究ISBN7-5331-2554-1/R.775200.5.
[3]谢立华,幸益华,陈万安等;严重电击伤合并脊髓损伤一例中华整形烧伤外科杂志,1997,13(3):221121.张勇,王永.电烧伤致脊髓神经损伤和白内障一例中华烧伤杂志,201,17(6):353.131.李伟萍,朱志祥,刘天一等.兔高压电非热性损伤模型的建立.中华烧伤杂志,200,16:339-341.
论文作者:牟斌,李宗瑜,邵铁滨,李昕,牟海涛,巩振中,宋宇
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第33期
论文发表时间:2016/12/2
标签：脊髓论文; 损伤论文; 躯干论文; 烧伤论文; 下肢论文; 创面论文; 上肢论文; 《医药前沿》2016年11月第33期论文;