【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）37-0206-02
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt)简称TIPSS，是近10年活跃在介入放射学领域，用于门脉高压并消化道出血及顽固性腹水的一种新的微创治疗技术[1]。但患者手术后机体防御力下降、易引起多种并发症、且预后恢复慢。因此，TIPSS术的围手术期护理对于提高疗效至关重要，现将TIPSS的护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1病历资料
患者 男，41岁。患者既往有乙肝病史7年，93年因“胃球部溃疡，胃出血”于外院治疗。2010年11月2日因饮酒后出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色，量约300ml，2010年11月3日晨再次出现呕血，量约100ml，并出现黑便，量约100m，来我院急诊就医，【胃镜】检查示“食道静脉曲张，门脉高压性胃病”后，收入我科进一步治疗。于2010年11月15日行肝静脉造影＋门静脉造影＋TIPSS术。
1.2治疗方法：
DSA引导下行肝静脉造影＋门静脉造影＋TIPSS术。
患者取去枕仰卧位，常规消毒铺巾，局麻，顺利穿刺右颈内静脉，回抽见暗红色血液，置入导丝，小切口皮肤，以Seldinger法引入10F金属鞘，以TIPSS穿刺针经肝静脉穿刺门静脉，造影证实进入门静脉主干分叉处，分别引入180cm导丝及侧孔导管，测量门静脉压力为42cmH2O。行门静脉造影，见门静脉主干、左右分支及胃冠状静脉增宽。退出侧孔导管，引入8×60mm球囊分段扩张肝内穿刺道，透视下植入8×60mm覆膜支架1枚，复造影见支架膨胀、位置满意，分流道通畅，再次测门静脉压力为30cmH2O。退出导管及导管鞘，穿刺点压迫5分钟，无活动性出血后，加压包扎，患者安反病房。
1.3效果
患者术后随访30天，未再发生食道静脉曲张破裂出血，术后一周外周血细胞明显回升，肝功能未见异常，生活自理能力恢复。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1术前患者查血常规、出凝血时间、肝肾功能、血氨水平、查血型、交叉配血试验、备血、术前30min常规应用抗生素，术前6小时禁食，准备三腔管及急救药品和仪器，保证抢救设备性能良好、药品齐全。
2.1.2指导患者床上行大小便，以利术后卧床时需要。
2.1.3心理护理 门脉高压症病人，由于长期患病，对治疗失去信心，一旦并发上消化道出血，极度焦虑和恐惧，又由于经济方面的原因和对TIPSS的不了解，而表现顾虑重重。因此我们在积极治疗的同时，要做好病人的心理护理，鼓励他们战胜疾病的信心，告知病人TIPSS的治疗方法、疗效、术中配合、术后注意事项，减轻病人的焦虑，解除病人的担忧，使他们情绪稳定，积极配合治疗与护理。
2.2术后护理
2.2.1一般护理 穿刺点压迫15～20分钟后，加压包扎，用0.5 kg砂袋压迫穿刺部位，注意砂袋不能移位，绝对卧床48小时，帮助患者在床上大小便，防止术后因过早活动而挤压人工支架，造成内支架移位和腹压骤增而导致穿刺口出血，密切观察穿刺部位有无渗血、出血和皮下血肿形成，如有渗血，及时更换敷料，保持穿刺部位敷料干燥，防止感染。
2.2.2饮食护理 术后禁食24h，肝硬化患者饮食应以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为原则，以含有多种氨基酸的牛奶、蛋类、鱼类等优质蛋白为佳，但对于TIPSS术后患者应限制蛋白质摄入，<40g/d，1周内禁食高蛋白饮食，之后逐渐改为正常饮食，以防诱发肝性脑病。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因该患者合并有食道静脉曲张，食物应新鲜可口、柔软易消化、无刺激性，要少量多餐，严禁烟酒，忌辛辣、生冷、煎炸、油腻、坚硬等刺激性食物[2]。
2.2.3病情观察 密切观察患者的生命体征的变化，进行心电监测24小时，监测血压、心率、呼吸、体温等，同时注意患者有无腹胀、腹痛、头晕、恶心、心慌、出冷汗、面色苍白及血压下降等情况。术后记录24小时进出量，并注意观察大小便的颜色。
2.2.4抗凝剂的应用和护理 目前TIPSS分流道的狭窄和闭塞已成为影响TIPSS术后疗效和TIPSS今后应用发展的关键性问题，也是今后TIPSS在临床所急待解决的难题[3]。术后使用抗凝剂可以预防分流道内血栓形成，严防血栓脱落，抗凝剂的使用治疗是非常重要的。患者在术后6小时后开始遵医嘱给予速必凝6150IU皮下注射Q12h。一周后改为口服波立维75mg+拜阿司匹林100mg每日一次维持抗凝治疗。在应用抗凝剂时，护士要随时注意患者皮肤粘膜有无出血点及紫癜，穿刺点有无渗血等。观察患者有无牙龈出血，以及大小便颜色变化等，同时配合医生，Q6h复查出凝血时间、血常规、肝功能等。
2.2.5心理指导 术后患者对肢体制动、卧床休息及床上大小便多有不适应，对手术成功与否、术后是否会发生并发症有很大疑惑，患者精神和心理压力大，会影响术后的恢复[6]。所以要注意观察患者的表情、精神等反应，治疗护理时动作轻柔，关心体贴病人、多与之交流，耐心、细致地解答有关提问，解除其疑虑，帮助其缓解压力。
2.3并发症的预防和护理
2.3.1感染 严格执行无菌操作；保持病室空气新鲜，每日开窗通风2次、紫外线空气消毒2次，控制探望人数和探望时间；保持病人及床单位清洁，术后禁食患者每日2次口腔护理，可进食后患者指导并督促其餐前餐后以金口馨漱口液漱口，保持口腔清洁；术后常规应用抗菌素3～5天。患者术后体温波动在36.7～38℃，考虑为介入术后的吸收热，术后1周体温恢复正常。
2.3.2肝性脑病 文献报道其发生率为18%～20%[7]。因此术后严密观察神志变化，保持大便通畅，应用抗肝性脑病药物。患者术后1d血氨152umol/l，术后7d血氨61umol/l，继续给予乳果糖15ml bid口服。
2.3.3肝肾功能保护 术后应积极的保肝、利尿治疗，定时测量腹围，准确记录尿量，仔细观察皮肤及粘膜的颜色变化，腹壁静脉曲张、腹水等情况的改善。患者术后1周出院，复查肝肾功能正常，外周血细胞有所恢复。
2.3.4出院指导 患者于术后1周出院，指导患者注意休息，进食清淡易消化食物，坚持抗凝剂的服用，保持大便通畅，指导病人定期复查出凝血功能、血常规，复查CT等，注意并发症的预防，有异常要及时就诊，做好随访。
3.小结
目前，TIPSS术已经在临床上成功地应用于治疗肝硬化门脉高压引起的上消化道大出血和顽固性腹水，它具有创伤小、恢复快、费用少、并发症发生率低等优点，有利于改善肝硬化门脉高压症状，恢复和提高肝功能。TIPSS的确能有效降低门脉压力，而术前病人的准备、有效的心理护理以及术后病情观察、并发症的预防措施，也是手术成功的关键。但由于TIPSS技术难度较大，除要求操作医生有熟练的导管技术外，护理工作在其中也具有重要位置。通过本病例，我们体会护理人员除做好术前、术中、术后各种护理工作外，也应熟悉放射介入的基本知识，对介入治疗的操作过程要熟知，对可能出现的并发症做到心中有数，才能熟练的配合手术，尽量避免并发症的发生，能确保手术成功，促进患者康复，提高生活质量。
参考文献
[1]张曦彤，徐克.TIPSS分流道狭窄的研究现状与展望[J].中华放射学杂志，2000，05：345.
[2]李海兰.消化科疾病护理[M].武汉：同济医科大学出版社，2004，10：147.
[3]张曦彤，徐克，吴景利，等.TIPSS术后血管造影复查及分流道狭窄闭塞的介入治疗[J].中华放射学杂志，1996，30(7)：452～455.
[4]Longo JM,Bilboo JI,Rousseau HP,et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt:evaluation with Doppler sonography.Radiology,1993,186(2):529～534.
[5]Sanyal AJ,Freedman AM,Luretic VA,et al.The natural history of portal hypertension after transjugular intrahepatic portosystemic shunts.Gastroenterology,1997,112(3):889～898.
[6]刘俐，向国春，孙英姿.TIPSS治疗门脉高压症的护理[J].第三军医大学学报，2005，4(27－7)：587～588.
[7]刘吉勇，杨崇美.消化系统疾病介入治疗学[M].济南：山东科学技术出版社，2002.206.
论文作者:张志琴,杨瑾
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-14
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