【摘要】 胆总管结石实为一种临床多发病，现今已有多种有效治疗方法，但微创治疗已成为诸多治疗之首选。现阶段，ERCP下治疗胆总管结石的方法主要有内镜下乳头球囊扩张术（ERCP/EPBD）、十二指肠乳头括约肌切开取石术（ERCP/EST）。伴随ERCP技术的不断发展与完善，ERCP/EPBD、ERCP/EST治疗胆总管结石的疗效得到显著提升，但对于那些较复杂此类结石，效果欠佳。对此，诸如激光碎石、经口胆道子母镜等技术得到快速发展。本文就内镜下治疗胆总管结石的研究应用进展作一综述。
【关键词】ERCP；胆总管结石；治疗
【中图分类号】R657.4+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）16-0010-02
1968年，内镜逆行胆胰管造影（ERCP）在临床中得到首次应用，人们首次基于内镜下，经造影清晰显示出胆胰管，这使得胆胰疾病诊治水平得到显著提升[1]。1974年，国外有研究首次在胆总管结石（CBDS）治疗中运用内镜乳头括约肌切开（ERCP/EST），成功开创了无需开刀，便能将胆总管结石从嘴中取出的历史。而到了1983年，有研究首次采用内镜乳头气囊扩张（ERCP/EPBD）来治疗此病，效果较好[2]。近年，伴随内镜技术的不断完善及内镜医师技术水平的持续提升，内镜治疗CBDS的成功率得到大幅提升，而且还大幅减少了并发症。本文就ERCP治疗CBDS的应用进展作一探讨。
1.治疗CBDS中ERCP/EST的应用进展
ERCP/EST的出现为CBDS治疗开启了新纪元，使此病患者在无需开腹手术的情况下，便能完成有效治疗。ERCP/EST实际是利用十二指肠镜，至乳头开口，将乳头括约肌切开，扩大开口，自然排出结石，或是运用多种取石方法将结石取出。对于此种方法而言，无需全麻，且创伤小，低死亡率，并发症少，整体效果佳[3]。ERCP/EST多用于治疗CBDS，其在适应证中的占比＞80%，无论是急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎，还是比较复杂的乳头癌、乳头狭窄等，均适用。既往ERCP/EST在治疗大结石上效果不佳，但伴随诸如网篮机械碎石（ML）等方法的日渐完善，ERCP/EST在此取时效果上得到显著提升，成功率得到明显提高。
有报道指出[4]，ERCP/EST治疗成功率区间为85%～97%，而一次清除率为88%～95.3%，但这与结石的大小、性质及多少相关。在还未应用ML等方法前，ERCP/EST难以取出＞1.5cm的大结石。而当与内镜液电碎石（EHL）、ML等方法联合后，取石率得到显著提高。如有学者[5]选取了702例CBDS患者，经ERCP/EST治疗，网篮取石成功率为87.6%（615/702），而剩余77例则采取ML，均成功，总成功率提升到99.7%。EST产生并发症的几率为2%～22%，诸多研究数据不一[6-8]。受多种因素影响，内镜医师的技术及经验起到关键作用。由相关调查结果得知，内镜医师并发症以每周少于1个EST较多，而＞1个EST并发症则比较少，结果比为10%：7.4%，严重并发症比值为2.2%～0.8%，大、小医院比为2%～7.2%。有研究显示[9]，ERCP/EST近期并发症区间为6.7%～9%。最常见并发症为出血，占比为1.1%～3.2%，出血不多，较少出现严重出血，针对凝血功能障碍病症者，需慎用。切开之后，调整切开刀的位置，以11～12点为佳，切开过程运用电凝与电切搭配方式，这能够大幅减少出血情况。对于少量出血，可自然止血，而对于轻微的活动性出血，则可采用内镜止血，运用肾上腺素（1：20000）注射，将乳头边缘切开，用金属钳夹止动脉性出血。针对有明显出血者，大多表现为术后1～2d内有黑便出现，可通过内镜或药物方式来施治，针对前期经细致观察仍存在出血情况的患者，则需及时开展手术处理，避免病况加重。
ERCP/EST已经多年发展与完善，多地内镜医师对ERCP/EST操作技术及适应证以较熟悉，且对并发症也有深入了解，能够做到及时处理。且有着较高的ERCP/EST成功率，相比于常规手术，并发症少，此乃EST仍能得到广泛应用的原因所在。
2.ERCP/EPBD治疗胆总管结石的进展分析
1983年，有研究[10]在胆总管结石中首次运用了ERCP/EPBD技术，所选取的10例患者均取石成功。但人们对此技术并没有给予足够重视，且认为胰腺炎发病率高与ERCP/EPBD相关，因而一定程度阻碍了ERCP/EPBD的推广与应用。到了新世纪初，ERCP/EPBD开始得到广泛应用。
ERCP/EPBD实际就是利用十二指肠镜，直至十二指肠乳头，运用球囊将乳头适当扩张，扩大开口，最终实现自然排石或网篮取石的目的。此种方法具有较小的侵入性，不会对括约肌相应解剖结构造成破坏，并且术后能够基本恢复乳头括约肌功能。有报道指出[11]，EPBD治疗成功率为86%～100%，多用于直径＜12mm的CBDS。针对＞12mm的结石，则需采取EPBD与EHL、ML等相结合的治疗方法，成功率达86%～100%。有学者指出[12]，ML与EPBD相结合的方法，能够治疗全部CBDS患者。针对少且小的结石，大多EPBD均可成功，而多且大的多发型结石，同样能采用EPBD治疗，但其中一半患者需运用碎石法来治疗。因EPBD具有较小的侵入性，不需要对乳头括约肌实施切开操作，因此，尤其适于有出血倾向的患者。另有学者指出[13]，在治疗肝硬化患者时，运用ERCP/EPBD可以成功取石，没有穿孔及出血等情况出现。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆针对ERCP/EPBD并发症来讲，主要是乳头功能失调、胰腺炎等。有报道[14]选取了15头猪，深入研究了可能出现的狭窄或纤维化情况，最终结果得知，ERCP/EPBD会导致急性炎症反应，但是无关于乳头结构变化与纤维化。
3.网篮机械碎石（ML）
1982年，有学者[15]报道了ML的相关应用，有力推动了总胆管结石治疗的发展。自此之后，结石大小已不再限制内镜下取石。ML实为一种比较简便、实用的碎石方法，尤其是EPBD或EST无法取出的大结石，经内镜，把机械碎石器送至胆管内结石位置处，将网篮（由钢丝网制成）张开，将结石套住，收紧网篮时，粉碎结石。近年，采用EPBD或EST无法取出的结石，大多会选用ML，整体成功率达90%以上。且不会对胆管壁造成较大损伤，并发症少，有较低的死亡率，但对＞20mm的结石，则须慎用。
4.内镜液电碎石（EHL）
1975年，EHL被首次运用于胆管结石治疗中，近年，有研究于十二指肠镜下，运用EHL，经十二指肠乳头括约肌，向胆总管中送入高压液电碎石器，成功碎石。EHL经脉冲电流器置入液体中，能够使导管头端的两极产生比较强烈的高压脉冲，使电极连接于碎石篮，当放电时，结石便会被粉碎。针对此方法来讲，其多用于采用EPBD或EST失败后使用。特别是直径＞20mm的结石，ML失败后可运用。EHL碎石的整体成功率＞70%，但因结石碎裂可能会损伤到胆管壁，甚至还会出现穿孔情况，于头端靠近胆管壁位置，同样会损伤管壁。相比ML，EHL价格贵，操作较复杂，需基于胆道子母镜下来实施操作。
5.小结
综上所述，内镜治疗胆总管结石具有恢复快、创伤小等特点，现今已成为各大医院治疗的首选方式。但其所具有的局限性及引起的并发症，也越发受到临床医生、学者的重视。EPBD、EST对直径＜10mm的CBDS有较好效果，但对于＞20mm的结石或者是复杂性结石，其效果却欠佳，另外，EST会引起比较高的出血并发症，因而针对伴凝血功能障碍者，不建议采用。近年来，EST用于治疗复杂性CBDS有较好效果。尽管易出现穿孔、出血等并发症，但总体并发症发生率仍有一定降低。至此，在实际治疗中，需结合患者病情实况，酌情选择手术方式、方法。
【参考文献】
[1] Kim,K.M.,Lee,J.K.,Bahng,S. et al.Role of endoscopic ultrasonography in patients with intermediate probability of choledocholithiasis but a negative CT scan[J]. Journal of clinical gastroenterology, 2013, 47(5):449-456.
[2] Becker,B.A., Chin,E. ,Mervis,E. et al.Emergency biliary sonography: Utility of common bile duct measurement in the diagnosis of cholecystitis and choledocholithi-
asis[J]. The Journal of Emergency Medicine,2014,46(1):54-60.
[3]钱俊甫，卢书信，牛国浩.168例胆总管结石的内镜治疗及病因分析[J].中国现代普通外科进展，2013，16(12):969-970.
[4]李亮，闫军，孙存山，等.开放手术与内镜治疗胆总管结石的临床疗效对比分析研究[J].现代生物医学进展，2014，14(5):924-926.
[5]邵明山，李能平.内镜下柱状气囊十二指肠乳头扩张治疗胆总管结石的研究进展[J].医学综述，2016，22(21):4257-4261.
[6]孙向宇.胆总管结石合并胆囊结石微创治疗进展[J].中国中西医结合外科杂志，2016，22(3):306-309.
[7]张超.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石临床效果观察[J].中国现代普通外科进展，2016，19(10):808-810.
[8]李浩航，汪建初，罗宗将.胆总管结石微创治疗的临床应用现状和研究进展[J].右江医学，2017，45(2):243-246.
[9]骆伟，孟文勃，岳平，等.胆肠吻合术后胆管结石复发的内镜外科治疗进展[J].中华消化内镜杂志，2016，33(2):130-133.
[10]赵春萍，李俊.内镜取石术后结石复发危险因素的研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2016，25(3):348-351.
[11] Shapiro,T.,Melzer,E.,Binder,Y.et al.Selective utilization of pre-operative endoscopic ultrasound to exclude choledocholithiasis prior to laparoscopic cholecystec-tomy:A retrospective study[J].Hepato-gastroenterology,2013, 60(123): 456-460.
[12]王超，徐锋，刘晓琳，等.隐匿性胆总管结石诊断与治疗的新进展[J].临床肝胆病杂志，2017，33(7):1391-1396.
[13]陈嘉波，杨体泉，罗意革，等.手术和内镜治疗胆总管结石[J].中华实用儿科临床杂志，2012，27(7):545-547.
[14] Alkhamesi,N.A.,Davies,W.T.,Pinto,R.F.et al.Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis[J].Surgical Endoscopy,2013, 27(1):263-266.
[15]郭德胜，钱小星，齐伟.胆总管结石早期内镜治疗与手术治疗的对比分析[J].肝胆外科杂志，2014，22(2):124-126.
论文作者:周翔宇,吴忠均（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2018年6月第16期
论文发表时间:2018/6/26
标签：结石论文; 总管论文; 乳头论文; 并发症论文; 碎石论文; 括约肌论文; 胆管论文; 《医药前沿》2018年6月第16期论文;