河北省石家庄市藁城人民医院内镜诊治科 052160
摘要：目的 探讨内镜下微创切除结直肠短蒂无蒂腺瘤的适用技术和疗效。方法 对2013年6月-2017年6月对经内镜诊断、病理确诊的结直肠短蒂无蒂腺瘤56例进行了肠镜下微创切除治疗：1）对有蒂者，直接用电圈套器套切。2）对肿物基底部宽大者，基底部注射1/10000肾上腺素液，用电圈套器套切或内镜下粘膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）。3）对大面积无蒂绒毛状腺瘤，基底部注射1/10000肾上腺素甘油果糖液，行粘膜下剥离切除术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）。用钛夹夹闭较大血管或较深的创面以及小的穿孔。结果 56例63枚腺瘤均成功切除，切除肿物直径从5mm—120mm，1例术中穿孔，用钛铗夹闭。术后病理诊断：管状腺瘤46例，绒毛状腺瘤7例，腺瘤粘膜内癌3例。术后软食，酌情应用抗生素与止血药，均未发生迟发性出血或穿孔。结论 电子肠镜下微创切除结直肠短蒂无蒂腺瘤安全、有效，可完整切除病变，提供准确的病理诊断资料，相对开刀手术创伤小，费用少，住院时间短。
关键词：结直肠短蒂无蒂腺瘤；内镜下微创切除；粘膜下剥离切除术
1资料与方法
1.1一般资料
2013年6月-2017年6月总结了肠镜检查发现、窄带成像技术观察，取活检病理确诊的56例结直肠短蒂无蒂腺瘤，其中15-40岁6例，41-60岁20例，61岁以上31例，56例均在经过充分术前准备，对无蒂隆起性肿物，直径大于20mm者手术前进行超声肠镜检查，以了解肿物累及范围及深度，制定适宜的内镜下微创切除治疗方案。
1.2术前准备
术前一天进流食，手术当天早晨服用硫酸镁60克或复方聚乙二醇电解质散2盒加温水2000ml，导泻4-6小时至排清水样便为宜。
1.3治疗器械
GIF-CV290电子肠镜，附带NBI功能、透明帽、注射针、IT刀，DUAI刀、止血夹、一次性电圈套器等，ERBE VIO-2005型高频电装置。药物：现配粘膜下注射液（100ml生理盐水+亚甲蓝0.2ml或生理盐水100ml+透明质酸钠4ml或生理盐水100ml+肾上腺素10mg）。
1.4手术过程
广基隆起性肿物，直径<20mm者行黏膜下注射液垫，之后用圈套器套切，扁平病变可用EMR 方法切除。无蒂隆起性或扁平肿物，直径>20mm者，行黏膜下剥离切除术（ESD）。首先用NBI（Narrow Band Imaging，NBI）功能观察病变范围，用dual刀予以标记，而后粘膜下注射液垫，沿标记外缘依次切开病变周围粘膜层，并从一侧分离粘膜，分离过程中适时补充液垫，始终保持病灶隆起，如果注射液垫或剥离过程中发现抬举佂阴性，又没有超声内镜检查结果，应该选择放弃ESD术，由外科手术切除。抬举佂阳性，则可继续进行剥离，边剥离边止血，止血应预见性止血，尤其发现较大血管，应提前对血管进行凝固处理后再进行剥离操作。一直剥离病变至另一侧整块切除。创面再用止血钳彻底电凝止血，较大血管活动性出血用止血夹夹闭。所有病例均未出现无法控制的创面活动性出血，1例术中出现小穿孔，予钛铗封闭。术后一周内进流食或半流食，常规用抗生素及止血药，严密观察有无出血及穿孔情况的发生。
2.结果
56例63枚肿物，内镜下成功切除，内镜切除成功率100%。其中直肠肿物36例，结肠肿物20例，最小肿物直径5mm，最大肿物直径120mm，病理结果管状腺瘤46例，绒毛状腺瘤7例，腺瘤粘膜内癌3例，癌变腺瘤基底部均无癌组织浸润。术后半年复查肠镜10例，术后1年复查肠镜16例，切除部位粘膜被覆完整，有瘢痕样改变，均无腺瘤复发表现。腺瘤发生部位与病理类型列表如下。
结直肠短蒂无蒂腺瘤发生部位与病理类型一览表
3.讨论
结肠短蒂无蒂腺瘤多是由腺上皮发生的肿瘤，多数发生于远端结肠，据文献报道，结肠镜检查发现的短蒂无蒂隆起性肿物多是腺瘤，是已明确的癌前病变，其结肠癌发生率比一般人群高3-5倍，多发性腺瘤可高达10倍左右。虽然很多结直肠癌起源于腺瘤，但多数腺瘤并不发展为浸润性癌症。从病理组织学上分析，有的是良性肿瘤，有的并有不同程度的不典型增生甚至癌变。因此一旦发现结肠腺瘤，均应当及时切除。结肠镜诊治时用透明帽辅助能有效提高结直肠腺瘤等病变的检出率，便于内镜下手术操作，保护内镜镜头与管道避免烧灼损伤[1，2]。
ERM能够分次分块切除病变，ESD 能一次性完整切除病变，并用NBI技术检查整个切面，可提高黏膜和黏膜下血管成像的对比度和清晰度，突出强调黏膜构造的细微改变，可发现残留的微小病变，再用EMR 方法补切，避免病灶残留和复发。ESD能提供完整的病理资料，术后病理检查评价切缘与基底部有无癌残留，切缘阴性者，病变局部的复发率低，对切缘阳性者，应增补外科手术切除[1，3，4]。
ESD治疗结直肠隆起性病变，最常见的并发症是出血和穿孔，因此，术中预防性止血尤为重要，注射液垫可用1/10000肾上腺素生理盐水，剥离过程中及时发现并预处理动静脉血管，尽量控制活动性出血，使创面始终保持干净视野清晰，以便手术的顺利进行。ESD与EMR相比，发生穿孔的几率较高。穿孔的发生与肿瘤的部位，大小、浸润深度、有无炎症黏连、手术时间、操作者的熟练程度等因素相关。一般较小的穿孔，用止血夹夹闭穿孔处，多可避免外科手术干预，较大穿孔，可用尼龙绳与耙状金属夹闭合系统缝合缺损，可取得满意效果。本组研究发生穿孔1例，采用止血夹夹闭穿孔处，经保守治疗痊愈[5-6]。
结直肠腺瘤早期缺乏特异性临床表现，结直肠腺瘤的早期诊断依靠全结肠内镜检查，诊断准确率高达 92%-100%，可明确病变部位、大小及对腺瘤性质作出初步判断，并可活检，做病理检查，并具有内镜下治疗及术前、术中定位等优点，被公认为临床诊断结直肠腺瘤的金标准[7]。内镜下微创切除治疗结直肠腺瘤，尤其直径大于20mm的绒毛状腺瘤或未侵及基底部的癌变的腺瘤，比之传统开腹手术或腹腔镜手术切除安全有效，痛苦小，用时短，费用低，切实有推广实用价值。
参考文献：
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论文作者:毕陆欣
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第23期
论文发表时间:2018/10/8
标签：腺瘤论文; 直肠论文; 病理论文; 粘膜论文; 肿物论文; 基底论文; 绒毛状论文; 《中国误诊学杂志》2018年第23期论文;