靖江市人民医院 214500
摘要：通过分析临床抗菌药物用药不对症，无指征用药；大量使用强效、广谱抗菌药物，片面追求经济效益；不合理联用，容易引起不良反应；主观用药，较少进行病原学检查和药敏试验；未能根据药动学/药效学用药，给药方案不合理等五种不合理用药表现。找出人员因素、环境因素等原因所在。提出按照《抗菌药物临床应用指导原则》抗菌药物实行分级管理；深入开展抗菌药物药敏试验，建立细菌耐药性监测网；建立医院抗菌药物临床应用的长效管理机制等解决办法。
关键词：抗菌药物；临床应用；解决办法
抗菌药物自问世以来，它在人类预防和治疗疾病的过程中扮演着十分重要的角色，也是临床使用最多的药物，尤其在感染性疾病的防治中发挥了重要的作用。但由于目前抗菌药物的种类繁多，给临床医生选用药物时带来了一定的困难，不合理用药现象显得较为普通。这样，不仅给病人经济上造成了一定的浪费，而且其药物不良反应也会对病人的身心造成损害，更为重要的是使细菌的耐药菌株增多，最终导致治疗失败。
长期以来，中国是世界上抗菌药物滥用情况最严重的国家之一，虽然出台了一些相关政策，但效果依旧不显著。近年来，频见报道抗菌药物引发的不良反应，给抗菌药物使用的整体环境敲了警钟。究竟该如何解决滥用抗菌药物引发的危机，是个值得充分关注的问题。而医院对抗菌药物使用的规范管理无疑是关键所在。
1 抗菌药物不合理使用的主要表现
1.1用药不对症，无指征用药。抗菌药物适用于细菌引起的感染，对无菌性炎症等无效，因此，抗菌药物的选择要严格掌握适应症，对发热原因不明、感冒及病毒性疾病的患者不宜使用抗菌药物。如目前上呼吸道感染疾病90%为病毒所致，而治疗该类疾病时，抗菌药物的使用率几乎高达90%以上。另外，抗菌药物加抗病毒药应用于感冒发热已成为常规，而没有对发热病人采取各项检查以确定病因是病毒性感染还是细菌性感染，从而有针对性地用药。
1.2大量使用强效、广谱抗菌药物，片面追求经济效益。有的医师对抗菌药物的认识存在误区，认为越广谱的抗菌药物越好，甚至认为哪种抗菌药物是新药、价格高的就是疗效好的药，而没有意识到在选择抗菌药物时，应根据病情轻重、抗菌谱等多种因素来选择抗菌药物。主要表现为用药起点高，未能按照抗菌药物分级管理来使用药物，有时轻、中度感染就直接使用二、三线药物。如门诊经常有病人因饮食卫生而致腹泻、伴有腹痛，无其他症状，医师在喹喏酮药物的选择上，经常选择左氧氟沙星注射液静滴，其实可首选价格相对低廉的氟哌酸或环丙沙星注射液。轻易使用广谱高效抗菌药物，很容易破坏人体内的正常菌群，导致二重感染及其他不良反应，给以后的治疗带来困难。
1.3不合理联用，容易引起不良反应。由于医院条件的限制，难以及时进行细菌培养和药敏试验，因此，医生为了达到良好效果常常采取多种抗菌药物联合使用，但也存在一些不合理现象。如在病历中经常可见到头霉素类（如头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）与替硝唑联合使用，头霉素类与替硝唑均对厌氧菌引起的感染有效，不应同时联合应用。这样重复给药，不但显得用药混乱，无法观察药物的疗效，而且还造成资源浪费，容易产生耐药菌株。
1.4主观用药，较少进行病原学检查和药敏试验。临床医师主观用药、经验性或臆断性用药较多，在对患者开药前较少进行微生物学标本检查和药敏试验，而是靠临床经验和感染部位选用广谱抗菌药物进行治疗，经治无效后才做致病菌培养，这样很容易产生多重耐药菌株，从而使经验治疗转为目的治疗。如在随机抽查的某院100例使用抗菌药物的患者中，仅有25例进行病原学检查，离使用前临床感染标本送检率≥30%、使用限制级抗菌药物送检率≥50%、使用特殊级抗菌药物送检率≥80%的要求差距较大，其中还有多数患者是在频繁更换药物疗效不佳的情况下，才做的细菌培养和药敏试验。
1.5未能根据药动学/药效学用药，给药方案不合理。抗菌药物的合理用药与临床疗效存在密切关系，药物进入人体后，在血液及组织中形成不同的药物浓度，只有在感染部位的药物含量达到有效浓度时才能发挥其药理作用。如果只注意剂量，不注意给药方法、不研究血药浓度与效应关系，往往造成治疗失败。比如青霉素类、头孢菌素类、大多非典型β-内酰胺类，大环内酯类及克林霉素属时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度的时间，因此其抗菌原则是将给药间隔缩短，剂量不需要大，达到有效浓度即可。但是据病例观察，临床上此类药物如头孢西丁、注射用克林霉素等经常是每日两次、一次给药，这样就很难最大限度地发挥药物的疗效。科学的给药方案应采取间歇给药法，即将每次剂量溶于100ml液体中滴注，3-4次/d给药，这样能保证血药浓度超过最低抑菌浓度的时间尽可能长，可以增强抗菌作用，很好地发挥繁殖期杀菌的优势。
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2 抗菌药物不合理使用的原因
2.1人员因素。卫生技术人员药物和药物治疗专业知识掌握程度不够，专业信息更新不及时，对有关抗菌药物的新知识、新理论以及不良后果认识不足，缺乏安全用药交代和指导等。
2.2患者因素。有的患者依从性差，接受药物治疗时，往往急于求成，盲目听从他人或媒体的宣传，要求医生依自己意愿开药，对药物的疗效期望过高。
2.3环境因素。国内以药养医的大环境和药商的推销策略也有影响。有些医院和医生注重经济利益而忽略了对抗菌药物合理和的管理。
3 解决抗菌药物不合理使用的办法
3.1按照《抗菌药物临床应用指导原则》抗菌药物实行分级管理。结合医院和各个科室实际，根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行管理，及时了解临床抗菌药物使用情况，并加以管控，减少医院感染的发生和耐药菌株的产生。
3.2深入开展抗菌药物药敏试验，建立细菌耐药性监测网。加强病原学诊断是合理使用抗菌药物的前提，抗菌药物的选择应以疾病的性质和病原菌为基础，同时还必须考虑到病原菌对抗菌药物的敏感程度、患者的耐受力以及费用方面等。为了给临床治疗提供科学依据，对就诊时疑为细菌感染的病人，要尽可能在应用抗菌药物前做药敏试验，根据结果选用适当的给药方案、剂量和疗程，保证药物的合理使用。
3.3积极开展药物治疗监测。包括药效学、药代动力学以及毒理学指标的观察。由于药物浓度和药物疗效密切相关，而有些抗菌药物治疗浓度和中毒浓度相近，过高的血药浓度会引起毒性反应，特别是对危重病人和婴幼儿，因此，开展血药浓度监测十分必要，这样才能使给药方案个体化，在提高药物疗效的同时也避免和减少毒副作用。
3.4医务人员应认真贯彻执行好《抗菌药物应用的指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》；要提高用药水平和对合理使用抗菌药物的重要性认识；医院要加大投入引进临床药学管理软件，临床药师通过勤查访、多监测，对临床用药进行常规的点评工作，及时发现并反馈临床不合理用药现象；医院医务科应加强对合理用药的宣传和对医生处方合理性进行监督检查，发现问题及时纠正，提高临床合理用药水平和医疗质量，使抗菌药物的应用真正做到安全、有效、经济。
同时，为了有效地控制感染而不引起体内菌群失调，控制和减少医院感染，防止毒副作用发生和耐药的出现，应注意下几个方面：
1.单纯病毒感染者或估计为病毒性疾病不使用抗菌药物。
2.对发热患者应尽可能确诊后根据病情或细菌学方面监测结果选用抗菌药物。长期发热原因不明者不可任意使用抗菌药物。
3.尽量避免皮肤、粘膜等局部感染使用抗菌药物，因局部使用较多发生过敏及导致耐药菌株的早发，特别如青霉素类、头孢类、氨基苷类等。
4.抗菌药物的联合应用必须有严格、明确的依据，应能达到协同的治疗效果，或以减少药量，减少毒副作用，防止耐药菌的产生为目的。如单一抗菌药物不能控制的或诊断明了的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脑），混合感染，难治性感染等。除特殊需要外，应以二联为宜。不得堆积用药。
5.对一般感染，在抗菌药物使用后体温正常、症状消失后72-96小时，应考虑停药，特殊病种在明确诊断下可适当延长。
6.抗菌药物的使用应注意配伍禁忌及合理用药。
7.抗菌药物的使用应同药敏试验密切配合，严格掌握药物的适应症。使抗菌药物准确有效的发挥疗效。
8.严格控制抗菌药物的“保险性”预防用药。
9.为预防过敏反应的发生，对青霉素类，头孢类应严格按药品规定要求做皮内过敏试验。
10.对老年人、孕妇、新生儿及肝肾疾患者有其他特殊病种者应特别注意到其生理、病理特性及个体差异，准确选药，适当调整剂量。18岁以下禁用喹诺酮类，糖尿病禁用加替沙星，三岁以下小儿尽量不用AG类
11.对抗菌药物的临床应用，应有专人进行疗效、数量及副作用、耐药性的统计，用以指导和制定合理应用的有关规定。对初诊者需认真询问过敏史，对过敏阳性者，病历须作醒目记载。
综上所述，要做到抗菌药物的合理使用，需要医院各个部门相互协作，要有专人负责、坚持长效管理，并采取科学有效的措施，提高相关人员对抗菌药物类药物的认识，从而避免抗菌药物的滥用，减少产生抗菌药物耐药的机会，最终达到安全、有效、合理使用抗菌药物的目的。
论文作者:孟娇,吴洋
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/3
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