覃桂清 （广西宾阳县人民医院 530400）
【摘要】探讨恙虫病误诊原因，提高恙虫病的临床诊断率。方法对我院收治疗收治疗1例误诊为黄疸原因待查的的恙虫病的临床资料进行回顾性分析。结果 本例因“头痛、乏力、纳差10余天，尿黄4天，发热1天”入院。入院后给予“复方苷草酸苷注射液、还原型谷胱苷肽、门冬氨酸钾镁、三代头孢菌素类的头孢哌酮舒巴坦钠”治疗4天，患者发热体温波动在38℃到38.5℃之间，出现意识模糊转上级医院就诊，诊断为“恙虫病、肺炎、中毒性肝炎”，治疗2天，病情好，因经济问题转回我院，给予多西霉素、保肝、护肝、营养脑细胞、甘露醇降颅压治疗，病情好转，于2013年8月8日治愈出院。结论：提高对恙虫病的认识，详细采集病史，认真细致体检，综合分析，减少误诊，提高治愈率。
【中图分类号】R513.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0207-02
1 病例资料
女性，60岁，农民，因“头痛、乏力、纳差10余天，尿黄4天，发热1天”入院。自述于10余天前无明显诱因下开始出现头胀痛感，伴有肢体乏力、食欲下降，曾多次在当地私人诊所及卫生院治疗（具体未详）病情无好转，4天前开始出现尿黄，似茶样，曾在我院门诊输液治疗（具体未详），昨日开始出现发热，体温38.5℃，经对症治疗后体温下降，但今日再次升高，家人视病重带至我院，门诊行肝功能后拟“肝炎、上感”收住我科。（3）否认有肝炎病史。入院查体：T38℃，P120次/分，R22次/分，BP89/63mmHg，神志清醒，精神差，慢性病容，全身皮肤轻度黄染，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹平、软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。（5）辅查：血常规示WBC5.65X109/L, N%73.6%,L%21.8%，HGB108g/L；肝功能总胆红素72.9umol/L,直接胆红素54.8umol/L,谷丙转氨酶105u/L,谷草转氨酶171u/L,总蛋白69.6g/L,白蛋白39.4g/L,碱性磷酸酶583u/L,γ谷氨酰转肽酶350U/L，胆碱酯酶5102u/L,总胆汁酸85.6umol/L；乙肝六项正常。丙肝抗体阴性，尿常规正常，肾功能正常，肥达氏试验阴性，腹部CT提示胆囊占位，考虑胆道肿瘤可能性大，头颅及腹部增强CT示颅脑、鞍区CT平扫未见明显异常，肝脏轻度增大，肝右叶轻度脂肪肝，两侧胸腔少量积液伴胸膜肥厚。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆考虑1. 黄疸原因待查（胆管癌？）2.发热原因待查（癌性发热？）给予“复方苷草酸苷注射液、还原型谷胱苷肽、门冬氨酸钾镁、三代头孢菌素类的头孢哌酮舒巴坦钠抗炎治疗4天，病情无好转，患者发热体温波动在38℃到38.5℃之间，先出现出现意识模糊3天后出现昏迷，颈抵抗，心肺听诊无异常，复查血常规WBC11.87X109/L, N%85.1%,L%10.4%，HGB94g/L，血细菌培养：无细菌生长，行腰穿透明脑脊液,测脑压110mmH2O，脑脊液检查各项指标均正常，患者7月26日转广西医科大一附院诊治，诊断为“恙虫病、肺炎、中毒性肝炎”，治疗2天，病情好，因经济问题转回我院治疗，追问病史发病养蚕，发病情3天有采桑叶史，给予多西霉素、保肝、护肝、营养脑细胞、甘露醇降颅压治疗，病情好转，于2013年8月8日治愈出院。结论：提高对恙虫病的认识，详细采集病史，认真细致体检，综合分析，减少误诊，提高治愈率。
2 讨论
2.1发病机制 恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性传染病。[1]传染本病的恙螨有地里纤恙螨、纤红恙螨等。多集居于杂草丛生的丛林中，幼虫中。人在疫区的田野或草地上工作、或卧息时，可因被告受染幼虫叮咬而感染，在家忙各洪水期间易发生流行。[2]病原体从恙螨细长叮咬处侵入人体，先在叮咬局部组织细胞内繁殖，引起局部的皮肤损害，继而直接或经淋巴系统入务，形成恙虫病东方体血症。恙虫病东方体死亡后所释放的毒素是引起全身毒血症状和多脏器病变的主要因素。基本的病理变化为全身小血管炎、血管周围炎及单核吞噬细胞增衙。临床表现为发热伴畏寒、剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、恶心、呕吐等，体征可有颜面及颈胸部潮红、结膜充血、焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等。恙虫病病原治疗为氯霉素、四环素和红霉素、多西环素、罗红霉素、阿奇霉素、诺氟沙星、甲氧苄啶待有效，而青霉素类、头孢菌素各氨基糖苷类抗生素对本病无治疗作用，阿奇霉素用药后在72小时内体温正常，停药后未出现复发病例，有效率100%。[4]该病应用头孢哌酮舒巴坦钠无效，排除胆道感染的治疗。
2.2误诊原因（1）疾病因素：恙虫病临床表现复杂多变，可累及多系统，本病发病不典型以“头痛、乏力、纳差10余天，尿黄4天，发热1天”入院。查体无焦痂，发病以肝功损害为主，腹部CT提示胆囊占位，考虑胆道肿瘤可能性大，给予抗感染病情无好转，渐出现白细胞升高，更支持胆道感染。干扰医师的思维。（2）医师因素：恙虫病为散发病例，病例少见，接诊医师经验不足，仅考虑常见病，多发病，未结合患者是农民，养蚕，发病前有采桑叶史。辅助检查未行心肌酶检查，肾功能检查，复查头颅及腹部增强CT示颅脑、鞍区CT平扫未见明显异常，肝脏轻度增大，肝右叶轻度脂肪肝，两侧胸腔少量积液伴胸膜肥厚。患者出现意识模糊，多器官受累，腰穿脑压正常，脑脊液正常，出现脑膜炎仍未警惕该病，直到转上一级医院才确诊。（3）辅助检查因素：我院尚未开展外斐氏试验检查。
2.4防范误诊措施 临床医师应提高对恙虫病认识，接诊类似患者时应仔细询问病史，结合患者的职业，发病前是否到田间工作或不是农民的患者发病前是否有到野外旅游史，发病的季节，仔细体检是否有焦佳或溃疡，淋巴结肿大，出现多器官系统损害时应与其它疾病相览别，如红斑狼疮、甲状腺功能抗进症、伤寒、结缔组织病。对怀疑有有恙虫病的患者可能诊断性治疗，因该病用药后12-24小时热退或抽血送上一级医院检查。总之，恙虫病发病以多种症状为主诉，病史不典型，
参考文献
[1]杨绍基 李兰娟 任红 高志良 牛俊红 传染病学 [8]版 北京大人民卫生出版社2003：140
[2]陈灏珠 实用内科学[10]版 上海：人民卫生出版社1997：350
[3]朱蔚岗，周稳兰，卢应梅，曹秀珍 恙虫病26例临床分析 淮南医药 2013 、9[5]31，411
论文作者:覃桂清
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：虫病论文; 头孢论文; 病史论文; 病情论文; 患者论文; 我院论文; 胆道论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;