牧素玲 岳晓伟 田珂 陈靖
（解放军第十五医院麻醉科新疆乌苏833000）
【摘要】寒区入冬以后股骨骨折的发生机率增高，而骨折病人术前止痛并未得到足够的认识，摆麻醉体位时剧烈疼痛引起心率增快，血压升高可造成严重并发症，为此我们应用了股神经阻滞、芬太尼分别复合小剂量咪达唑仑两种方法进行术前镇痛，缓解患者的紧张焦虑，减轻疼痛，降低应激反应的对照研究，现将研究结果分析如下。
【关键词】股神经阻滞；芬太尼；骨折Femoral nerve block and fentanyl combined with small dose of midazolam for intraspinal anesthesia before the application of femoral fracture
Mu SulingYue XiaoweiTian KeChen Jing(The people's Liberation Army fifteenth hospital,Xinjiang, Wusu, 833000)
【Abstract】The cold winter incidence of fractures of the femur increased,while the fracture patients before the pain has not obtained the enough understanding,before anesthesia position when the pain caused by increased heart rate,blood pressure and can cause severe complications,we use the femoral nerve block,fentanyl respectively combined with small dose of midazolam two methods preoperative analgesic,relieve anxiety,relieve the pain of patients,reduce stress,the results are analysed as follows.
【Key words】femoral nerve block，fentanyl，fracture
【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0191-01
1资料与方法
1.1一般资料：选择需手术治疗的病人105例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄在17~81岁，其中男96例，女39例。体重48~82kg。排除椎管内麻醉禁忌患者。随机分成芬太尼组（Ⅰ），股神经阻滞组（Ⅱ），对照组（Ⅲ）三组，每组35例。术前患者一般情况无明显差异。
1.2麻醉方法：患者未用术前药，入室后连接监护仪（迈瑞PM-9000）监护SBP、DBP、SpO2、ECG和HR，建立静脉通道，常规输入平衡液。Ⅰ组静脉给予咪达唑仑15mg、芬太尼1μg/kg，Ⅱ组静脉给予咪达唑仑15mg后行股神经阻滞，均取仰卧位，首先确定腹股沟韧带，在其大致中点即可摸到股动脉搏动，用2英寸22号神经刺激仪，在股动脉搏动外侧2cm和腹股沟韧带下2cm处进针，找到“膝跳发射”将刺激强度减至04mA以下，“膝跳发射”仍存在，回抽无回血即注入1%利多卡因10ml；Ⅲ组静脉给予生理盐水2ml。Ⅰ组大约5min药物起作用后，由工作人员将患者轻轻抬到手术床上，使其侧卧，患侧在下。Ⅱ组在股神经阻滞10min后开始搬动病人，体位与Ⅰ组同。麻醉方法采用腰-硬联合神经阻滞，穿刺间隙选择L2~3或L3~4，穿刺成功后取平卧位，确定麻醉平面和效果后开始手术。血压低于90/60mmHg，心率低于55次/min分别给予麻黄碱和阿托品，SpO2小于92%给予吸氧。
1.3观察指标：患者于术前平卧，给药或阻滞后，侧卧位，麻醉穿刺成功改平卧位后的SBP、DBP、HR和SpO2并记录摆麻醉侧卧位时的疼痛程度及用药后的镇静程度。疼痛程度采用视觉模拟评分(VAS)法：0分为无痛，＜3分为良好，3~5分为基本满意，＞5分为差，10分为剧痛。镇静程度采用警觉/镇静（OAA/S）评分：5分对正常声音呼名反映迅速，完全清醒；4分对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3分对大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2分对轻推或轻拍有反应，不能辩其语言；1分对轻推或轻拍无反应，昏睡。
1.4统计分析：数据均采用SPSS160统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（χ±S）表示，组间资料比较采用t检验，计数资料用χ2。P＜005差异有显著性。
2结果
三组患者性别、年龄、体重、术前血压、脉搏差异检验无统计意义（表1）。与入室时比较，Ⅰ组给药后的SBP、DBP、SpO2降低、HR减慢(P＜005)；Ⅱ组阻滞后SBP、DBP降低、HR减慢(P＜005)；侧卧后Ⅰ组SBP降低，Ⅱ组SBP、DBP降低，HR减慢；Ⅲ组SBP、DBP明显升高，HR增快(P＜005)；平卧后三组SBP、DBP降低、HR减慢(P＜005)。与Ⅲ组比较，给药后或阻滞后及侧卧后Ⅰ、Ⅱ组SBP、DBP降低、HR减慢(P＜005)；与Ⅰ组给药后比较Ⅱ组阻滞后SBP、DBP、HR、SpO2高，侧卧后SBP、DBP、HR降低(P＜005）。给药后Ⅰ组SpO2降低(P＜001)(见表1)。Ⅰ组有5例患者给药后SpO2低于92%，给其吸氧，SpO2恢复正常。
给药或阻滞后侧卧时Ⅰ组VAS评分为（4±07）,Ⅱ组为（3±06），Ⅲ组为(74±12)。Ⅰ、Ⅱ组明显低于Ⅲ组(P＜005),Ⅱ明显低于Ⅰ组(P＜005)。OAA/S评分Ⅰ组为（48±04）分，Ⅱ组（49±03）分，Ⅲ组（50±0）分，三组差异无显著性。
3讨论
股骨骨折常选择椎管内麻醉，摆麻醉体位时，骨折部位受到牵拉、扭曲、压迫，疼痛加重，疼痛使患者不能配合医生的工作，疼痛性强迫体位给麻醉穿刺带来困难，疼痛也使病人的心率增快，血压剧升，心肌耗氧增加，可诱发脑出血，心肌梗死等严重的并发症。在手术麻醉前采用股神经阻滞，可适当使用镇静镇痛药去，能有效消除病人对麻醉、手术的恐惧，可以减少患者侧卧的疼痛及不适，降低心血管不良反应的发生。
表1三组患者各时点的SBP、DBP、HR和SpO2变化（ｘ±S）
股神经由第2至第4腰脊神经组成，肌支支配大腿前肌群，皮支分布于大腿前面，小腿的内侧面和足内侧缘皮肤，股神经阻滞是一种区域麻醉，避免了全身用药带来的诸多副作用，局麻药的用量少，本研究Ⅱ组阻滞后SBP、DBP、HR、SpO2高于Ⅰ组用药后，Ⅱ组侧卧后VAS评分低于Ⅰ组，说明了股神经阻滞对全身的影响小，镇痛作用好，但是是有创穿刺，神经刺激针的价格也较高。芬太尼静脉用药后起效迅速，其单次次静脉注射剂量为035~15ug/kg［1］，本组研究结果显示，Ⅰ组患者侧卧后VAS评分、SBP、DBP低于Ⅲ组，HR慢于Ⅲ组。说明芬太尼对缓解侧卧时的疼痛起到了良好的作用。芬太尼对呼吸有抑制作用，抑制的程度呈剂量依赖性，取决于患者的年龄，身体状况，疼痛及其他刺激等因素。临床应用既要达到有效镇痛又要考虑它对呼吸的影响。本对比研究所采用的咪达唑仑剂量为15mg，小于OAA/S评分为4分的用量。结果显示，Ⅰ、Ⅱ组929%的患者OAA/S评分为5分，只有71%的患者达到了4分，这与刘存明的研究结果相一致［2］。本对比研究给于的芬太尼、咪达唑仑剂量较小，Ⅰ组有4例，Ⅱ组有1例OAA/S评分达到了4级，Ⅰ组有5例SpO2低于92%，达到了吸氧的标准，无需人工辅助呼吸，说明两药联合使用未发生不良反应。这种情况可能与芬太尼、咪达唑仑在应用时存在个体差异有关，
由于本研究中三组患者采用的均是腰-硬联合麻醉，腰麻起效快，所以患者平卧时，疼痛刺激大大减轻，此时，三组BP、HR差异无统计学意义。本对比研究血压计袖带肢体均绑在侧卧位时身体下方的上肢，白风英［3］报道，侧卧位时下侧上肢的血压与平卧时最接近。
综上所述，股骨骨折患者在行椎管内麻醉摆侧卧位前给予小剂量咪达唑仑复合股神经阻滞病人镇痛完善，安全性高。小剂量咪达唑仑复合芬太尼可以有效缓解患者的紧张焦虑情绪，减轻疼痛，有效降低应激反应及脑血管不良反应的发生。
参考文献
［1］吴新民，主编. 麻醉学—前沿与争论［M］. 北京：人民卫生出版社，321
［2］刘存明，张国楼，王中云，等. 咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的探讨［J］. 临床麻醉学杂志，2005，21（1）：2022
［3］白凤英. 侧卧位对无创学压的影响［J］. 临床医药实践杂志，2009，18（1）：5657
论文作者:牧素玲 岳晓伟 田珂 陈靖
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-20
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