【摘 要】目的：回顾性分析55例急性下肢血栓性浅静脉炎患者的治疗方案，保守治疗与手术的选择依据，手术的可行性和治疗效果。方法：55例急性下肢血栓性浅静脉炎患者手术治疗30例，保守治疗25例，即分为手术和保守两组，对其疗效，进行分析和对比。结果：手术组患者均获得痊愈，随访无复发，效果良好；保守组治愈8例，好转13例，无效4例。结论：急性下肢血栓性浅静脉炎采用中西医结合方法处置后早期手术切实可行，疗效肯定；保守治疗适用于静脉注射引起的急性血栓性静脉炎、游走性急性血栓性静脉炎、静脉血栓合并严重静脉周围炎，以及有手术禁忌症者。
【关键词】急性下肢血栓性浅静脉炎；浅静脉血栓剥除术
【中图分类号】R714.62+5 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0027-02
2011年1月至2014年6月期间，我科治疗急性下肢血栓性浅静脉炎55例，对治疗方案的选择，临床疗效等情况进行回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 55例急性下肢血栓性浅静脉炎患者，其中男29例，女26例，年龄31~72岁，单侧48例，双侧7例，发生在小腿50例，股部3例，腘窝2例；浅静脉血栓最长66.5cm，最短9.0cm，平均长度28.6cm；最长病程7天，最短1日，平均病程3日；合并下肢静脉曲张42例，合并湿疹6例，合并色素沉着28例，合并溃疡10例，合并动脉硬化症（动脉血流通畅，无坏疽）5例。患者均无下肢深静脉血栓形成或深静脉不全栓塞。
1.2 诊断标准 在下肢浅层静脉径路上出现条索状硬物，患处疼痛，皮肤发红，触之较硬，扪之发热，按压疼痛明显，肢体沉重可伴有全身低热，实验室检查少数可有白细胞计数升高，部分患者血沉加快（1），静脉血管超声检查见局部浅静脉管径增宽，管壁不均匀增厚，回声增强，管腔内可见低、等回声团，探头加压管腔不变形，病变区域无血流信号，皮下水肿。下肢深静脉彩超或静脉造影示深静脉血流通畅。
2 治疗方法
2.1手术治疗方案 术前：给予小剂量激素(氢化泼尼松10mg-20mg)+抗血栓药物（血栓通500mg）静滴2-3日，血栓团块处金黄膏外敷，每日2次，术前半小时予以足量抗生素（选用头孢类或克林霉素）一次；术中：行血栓团块剥除术，合并大隐静脉曲张者，行高位结扎主干剥脱术；术后：继续抗炎治疗3日，抗血栓治疗1周，所有病人均无糖皮质激素使用禁忌症。
2.2 保守治疗方案 抗炎+小剂量激素治疗3日（用药基本同手术组），局部金黄膏外敷10日，抗凝药物口服肠溶阿司匹林100mg日一次或氯吡格雷50mg日一次，连服10日。合并心脑血管等疾患者，积极治疗原发病。
3 结果
3.1手术组：30例均获痊愈，切口均一期愈合，平均住院7日。随访半年以上，未见复发。
3.2保守组：治愈8例，好转13例，无效4例。随访半年，复发3例，手术治疗和保守治疗疗效比较二者有显著性差异（采用Riddit分析，P＜0.05），见表1。保守组治疗前后肿胀范围和血栓结节检测情况比较，具有显著性差异，（采用x2 检验， P＜0.05），见表2。
3 讨论
血栓性浅静脉炎，中医属“青蛇毒”“赤脉”、“恶脉”等范畴，认为多由湿热蕴结、寒湿凝滞、痰浊瘀阻、脾虚失运、外伤血脉等因素，致使气血运行不畅，留滞脉中而发病（2）。
现代医学认为：血栓性浅静脉炎是一种血管血栓性和急性非化脓性炎症性疾病，主要累及四肢，以下肢多见，血栓与炎症互为因果，与外伤、感染、静脉内长期置管、注射高渗液体或硬化剂等损伤血管壁、长期卧床及下肢静脉曲张等因素有关，造成血液凝固性增高、血流缓慢瘀滞凝聚形成血栓，堵塞浅静脉管腔而发为本病。急性发病者，亦可能与高血脂有关，尤其是短时间内进食较多油脂食物，检查病人血脂，胆固醇及甘油三酯明显升高。急性发病一般在2周内，相当一部分病人合并有不同程度的下肢静脉曲张，如病变局限在血管周围，则为单纯性血栓性浅静脉炎，如范围较大，血管周围组织亦有明显红肿疼痛，则说明合并有浅静脉周围炎。目前该病呈多发趋势，更易反复发作，在临床上易与丹毒混淆，二者相同点均可有皮肤红肿、扪之发热和全身发热，重点区别在于本病局部有明显条索伴红肿，质地硬，沿表浅静脉血管走行，内侧多见，多伴有皮肤色素沉着。而丹毒见大片皮肤红斑，红如丹涂脂染，范围更大，境界清楚，与浅静脉走行无关，多有脚癣病史和皮肤粘膜破损史。本病在急性期，保守治疗为医生常见选择手段，中医方法以活血为主，西医多抗炎、抗凝治疗，中西医结合保守治疗，团块缩小变软明显，疗效虽有提高，但仍容易转为慢性，造成局部血栓团块顽固难消，反复发作，是本病治疗上的难点。
保守治疗多适用于局部肿块偏大，条索不明显，界限不清，反复发作、以血管周围炎症为主的病人；以及下肢静脉注射，或输入刺激性较大液体引起的急性血栓性静脉炎；游走性血栓性浅静脉炎；或全身状况差，不能耐受手术及有手术禁忌症的病人，在本样本中，保守治疗虽有84%的好转率，但复发几率偏大，达12%。
手术切除静脉血栓团块可以达到根治目的。根据我们的经验，急性期手术切除的选择适合下述两种情况：对于浅静脉血栓团块以血管本身为主的，适合剥除。剥除至血管通畅静脉处结扎；对于整体肿块较小（宽度直径≤5cm）、界限清楚、局限的静脉周围炎可连同周围炎性组织一并切除。注意勿深和皮肤血供，避免引起皮肤坏死和慢性溃疡。手术中剥除含有血栓之浅静脉血管时，先高位结扎主干和结扎深浅交通支，以及术中操作轻柔，避免压迫有血栓的血管（以免浅静脉血栓脱落致深静脉血栓、肺、脑栓塞），尽量紧贴血管周围干净剥离，以免损伤与其伴行之浅神经，如血栓过长，分段做小切口剥除即可，以防切口过长，愈合不良，形成较长疤痕。因此说，急性期的下肢血栓性浅静脉炎并非手术禁忌，术前经过短期积极中西医结合治疗后完全可以手术治愈。术前主要的干预措施，一是小剂量激素的使用，作用是减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现；二是金黄膏的外敷，金黄膏是中医经典油膏，具有清热解毒，消肿止痛，散瘀化痰的作用，适用于疮疡阳证（3），对肿而有结块者，轻者可以使其消散，重者使肿块缩小，趋于局限；三是应用有抗凝、改善血粘度等作用的中药活血化瘀注射剂。三种措施联合使用的优化方案能够在2-3日内使炎性静脉血栓团块缩小变软局限，周围皮肤红肿热痛等症状明显减轻，手术范围缩小，为急性期手术创造了切实可行的条件。因此，对于大部分的急性下肢浅静脉血栓病人，手术治疗仍为首选，和传统治疗方法相比，该方案并发症少，治愈率高，治疗周期短，疗效肯定，值得临床广泛应用。
参考文献
[1] 李曰庆 何清湖， 中医外科学[M] 第3版.北京：中国中医药出版社,2012:309.
[2] 李曰庆 何清湖， 中医外科学[M] 第3版.北京：中国中医药出版社,2012:308.
[3] 李曰庆 何清湖， 中医外科学[M] 第3版.北京：中国中医药出版社,2012:38.
作者简介：
鞠振国（1972~ ），男，硕士研究生，副主任中医师。研究方向：中西医结合治疗外科疾病
论文作者:鞠振国,吴建华,杨,颖
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/9
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