邹绍静 刘仕鹏 汪忠红（通讯作者） 贾华锋 袁开胜 程如焕
（洪泽县人民医院 江苏 淮安 223100）
【摘要】 目的：探讨内镜引导Savary扩张器扩张治疗食管贲门狭窄的临床疗效。方法：对98例食管贲门狭窄患者行内镜引导下Savary扩张器扩张治疗。结果：98例患者中共行132次扩张。有效率98%（96/98）。治疗前狭窄管径直径(4.93±0.11)mm，扩张术后(12.73±0.05)mm，治疗后狭窄部位直径显著大于术前(t=74.529,P=0.000)。术后发生上消化道出血1例，穿孔1例，经内科保守治疗治愈。结论：内镜引导Savary扩张器扩张治疗食管贲门狭窄安全有效，值得临床推广。
【关键词】 Savary扩张器；扩张术；食管贲门狭窄
【中图分类号】R571 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）17-0188-02
Clinical observation of endoscope-guided savary bougie dilatation for esophageal and cardiac stricture Zou Shaojing,Liu Shipeng,Wang Zhonghong,Jia Hafeng,Yuan Kaisheng, Cheng Ruhuan.Department of gastroenterology of Hong ze county people’s Hospital,Hongze Jangsu,223100, P.R. China
【Abstract】Objective To study the clinical effect of endoscope-guided savary bougie dilatation for esophageal and cardiac stricture. Methods 98 patients with esophageal and cardiac stricture were treated with endoscope-guided Savary bougie dilatation . Results 132 times of savary bougie dilatation were performed for 98 patients, The response rate was 98%(96/98), The difference betweet the diameter (4.93±0.11) mm of esophageal and cardiac stricture before dilatation and the diameter (12.73±0.05) mm of esophageal and cardiac stricture after dilatation was statisticassy significant(t =74.529 , P =0.000). After dilatation, one case was found upper gastrointestinal bleeding and one case was found digestive tract perforation, 2 cases were cured through conservative treatment. Conclusion Savary bougie dilatation is a safe and efficient procedure in treating the esophageal and cardiac stricture.
【Key words】Savary bougie; Dilatation; Esophageal and cardiac stricture
食管贲门狭窄是常见的食管贲门疾病的并发症，临床症状主要表现为咽下困难，进食受阻，消瘦明显，生活质量很差，甚至危及患者生命。我院自2008年开展在内镜引导下Savary扩张器扩张治疗食管贲门狭窄，取得较好效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组98例患者中男67例，女31例，年龄23～82岁，中位年龄56岁，病史1月～12年。其中术后吻合口狭窄92例，肿瘤狭窄2例，化学烧伤狭窄1例，贲门失弛缓症1例，放疗后食管狭窄2例。依进食梗阻症状和钡餐造影测量结果，将狭窄程度分为(1)轻度狭窄:进普食困难，狭窄管径5～10mm；(2)中度狭窄:进半流质食物困难，狭窄管径在3～5mm；(3)重度狭窄:进流食困难，管径<3mm[1]。本组病例中轻度狭窄15例(15.3%)，中度狭窄62例(63.3%)，重度狭窄21例(21.4%)。
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1.2 器械
选择常州贺利氏微创医疗器械有限公司Savary扩张器一套（直径分别为0.5cm，0.7cm，0.9cm，1.1cm，1.3cm，1.5cm），全长85CM，配套带橄榄头引导钢丝和奥林巴斯公司电子胃镜一套。
1.3 扩张前准备
术前测量血压，查心肺功能，并行稀钡食管透视、摄片，了解狭窄部位、范围及程度。将患者疼痛的自我忍耐程度分为Ⅳ度。Ⅰ度：有疼痛感觉；Ⅱ度：疼痛明显；Ⅲ度：疼痛剧烈，可以忍受。Ⅳ度：疼痛剧烈，不能忍受[2]。扩张时一般选择Ⅰ度～Ⅲ度较安全，术前与患者用手语约定。扩张前12h禁食，术前15min肌注盐酸布桂嗪100mg、地西泮10mg、山莨菪碱10mg，以减少消化道分泌物，并起到镇静止痛作用。
1.4 操作方法
观察血压、心率及血氧饱和度无异常，病人取左侧卧位，经口放入胃镜，观察确认吻合口狭窄部位和程度，将引导钢丝经内镜活检孔插入狭窄入口至远端20cm以上，固定导丝，缓慢退出内镜，选择适当的扩张器，并在扩张器尖端部涂以润滑止痛胶，在导丝引导下根据狭窄程度选择不同型号扩张器逐级进行扩张，扩张器通过狭窄部后留置5min，直到术者感扩张器通过阻力很大，或患者疼痛难忍，或换至最大号(1.5cm)扩张器时，即可停止扩张，将引导钢丝与扩张器一并取出再插入胃镜观察狭窄部扩张情况及有无活动性出血。
1.5 扩张后辅助治疗
术后即给予服用消肿止痛口服液（生理盐水250ml，32万u庆大霉素，2%利多卡因20ml，地塞米松20mg），30ml/次，连续用3天。给予常规全身支持和对症治疗。患者接受手术4h后可以进食流质无刺激性温凉饮食，手术2d后可以进食固体食物。术后1周内行上消化道钡餐造影或内镜复查。如果狭窄处口径<0.8cm，再次行扩张治疗。6周后判定扩张效果。
1.6疗效判定
根据狭窄口直径增加与自觉症状改善情况分为：显效：管腔直径>1.2cm，吞咽困难消失；有效：管腔直径0.6～1.2cm，吞咽困难症状缓解；无效：管腔直径<0.6cm，吞咽困难症状无改善。
2.结果
98例患者中共行132次扩张，13例行2次扩张术，6例施行了3次以上扩张其余均1次治疗。内镜治疗6周后食管钡餐造影和内镜复查判断治疗效果，显效83例，占84.7%，有效13例，占13.3%，无效2例，占2%，有效率98%。治疗前狭窄管径均小于1.0cm，平均直径(4.93±0.11)mm，扩张术后平均(12.73±0.05)mm，治疗后狭窄部位直径显著大于术前(P=0.000，t=74.529)。2例无效的患者属于恶性肿瘤引起的狭窄，给与放置记忆合金支架治疗。
扩张完成后，内镜复查狭窄段损伤情况和远端上消化道有无病变。如发生狭窄段渗血，可以给予凝血酶或去甲肾上腺素等喷洒，观察无活动性出血后再退镜。本组病人在扩张过程中部分病人感狭窄部位胀痛，但可以忍受，部分病人术后感胸骨后疼痛，经治疗后消失；术后发生上消化道出血1例，经禁食，止血、补液治疗后出血停止；穿孔1例，经禁食、持续胃肠减压和肠外营养支持治疗1周后，电子胃镜复查穿孔裂口愈合，未采用外科手术治疗。
3.讨论
食管贲门狭窄的原因很多，术后狭窄、化学烧伤、贲门失弛缓等原因引起者，称为良性狭窄；恶性肿瘤引起的狭窄称为恶性狭窄。食管贲门狭窄的治疗可采用手术治疗和非手术治疗，既往手术治疗损伤大，风险高，多不易被患者及家属所接受，随着介入技术的发展，手术治疗已逐渐被内镜介入治疗所代替，内镜介入治疗创伤小，风险低，应用广泛。食管贲门狭窄内镜下治疗方法较多[3]，国内外开展的有Savary扩张器、气囊扩张、高频电切、激光烧灼等。其原理为强力扩张狭窄环周的纤维组织或肌肉组织，使局部扩张，引起狭窄部一处或几处的撕裂，使管腔扩大，扩张后我们常常观察到局部有纵行撕裂。
采用Savary扩张器进行扩张可使局部瘢痕松解，狭窄部撕裂，达到解除或缓解狭窄的目的，已成为治疗食管贲门狭窄首选手段之一[4]。Savary扩张器由带有橄榄头的导丝引导，安全，操作简单。只要导引进入吻合口以下15～20cm以上就可以由小到大把各种型号的扩张器送过狭窄口达到扩张效果；最大直径可扩至1.5cm。
食管贲门狭窄中有相当一部分患者为食管和(或) 贲门术后瘢痕挛缩引起，引起吻合口狭窄的原因主要系术后修复过程中吻合口纤维组织过度增生，致疤痕组织形成及粘连。扩张成功的关键是把导丝置入狭窄段以下。对高位吻合口狭窄、吻合口成角畸形的患者，因为导丝导入困难，造成穿孔的机会增加，我们列为扩张禁忌；对于重度狭窄病人吻合口上方食管高度扩张，食物潴留，狭窄的吻合口因炎症水肿更加缩小，导丝进入困难，我们在扩张的食管上端置胃管减压，水肿消退后再行操作；扩张器的扩张端有12cm长逐渐变细的引导部分，对做全胃切除或残胃较小的术后吻合口狭窄不能达到有效的扩张直径，我们应用许孝新等[5]的方法，将Savary扩张器的对端削成3cm长的钝圆头，以此端进行扩张，取得了良好的治疗效果；对于肿瘤复发的患者或吻合口溃疡、炎症明显，不易扩至最大，一般不宜超过3根扩张器，防止发生出血和穿孔。我们一例扩张后穿孔患者有吻合口溃疡。
对于贲门失迟缓症患者，Savary扩张器治疗有效，但效果不明显，易复发，我们治疗的两例患者扩张次数均大于3次。我们分析扩张器最大直径1.5cm，不能有效撕裂食管下端和贲门部肌肉，造成反复复发，我们建议扩张后置入可回收记忆合金支架。
一般认为Savary扩张器扩张术无严重并发症，我们遇到上消化道大出血1例，为贲门癌术后吻合口复发，扩张后胃镜进入观察狭窄段渗血，做了凝血酶喷洒，无再出血后退镜，术后当晚出现呕血，经输血、补液治疗出血停止。发生吻合口穿孔1例，经禁食水，持续胃肠减压，给予抗生素预防感染，肠外营养支持治疗，7天后后内镜复查吻合口愈合。我们建议在内镜扩张治疗时，应尽量避免穿孔和消化道大出血，对于狭窄段炎症明显、溃疡患者减少扩张根数，增加扩张次数，减少并发症。同时扩张术仅解决患者的进食问题，多数狭窄患者同时食管炎，胃炎等，须行综合治疗以提高扩张术的远期疗效。
【参考文献】
[1]王国裕，黄优华，孙军等.带囊导管扩张术治疗上消化道狭窄124例疗效分析[J]. 南京医科大学学报，2002:76.
[2]靳雁.食道癌患者行内镜下球囊扩张与支架置入术的护理[J]. 当代医学(学术版)，2008:123-124.
[3]Kim JH，Shin JH，Song HY. Benign strictures of the esophagus and gastric outlet: interventional management[J]. Korean J Radiol，2010，11:497-506.
[4]吕小平，姜海行，唐国都等.内镜下探条扩张术治疗食管狭窄的疗效分析[J]. 中国内镜杂志，2007:22-23+26.
[5]许孝新，王善政，杨国涛等.内镜下扩张联合异烟肼治疗食管胃吻合口狭窄[J].中国内镜杂志，2005:141-143.
论文作者:邹绍静,刘仕鹏,汪忠红（通讯作者）,贾华锋,袁开胜
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第17期
论文发表时间:2016/6/24
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