【摘要】 总结18例经口内镜下肌切开术治疗贲门失迟缓症的护理。护理重点为完善术前检查和准备，术后加强并发症的观察及护理，重视体位、饮食指导和出院指导。18例手术患者其中1例出现皮下气肿并发症，经对症处理后治愈。18例患者出院后均恢复正常饮食并定期随访。
【关键词】 贲门失迟缓症 经口内镜下肌切开术 护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）32-0330-02
贲门失迟缓症（esophageal achalasia）又称贲门痉挛，巨食管，是原发性食神经运动功能障碍性疾病，以支配食管和食管下括约肌的神经元退化为特征，吞咽时贲门括约肌（LES）松弛障碍，以致食物不能顺利通过。临床表现为吞咽困难，胸骨后疼痛，呕吐，胃食管反流以及因食物反流引起的误吸、体重减轻甚至营养不良。目前多采用球囊扩张和外科手术等治疗方法，这传统的方法存在患者痛苦大、费用高、并发症多及不能长期缓解病情等缺点。随着现代电视胸腔镜技术的发展与成熟，近年来随着内镜性能及诊疗技术的不断更新，更多的内镜诊疗新技术不断应用于贲门失迟缓诊疗，经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)为一种人造食管夹层，使點膜入口和食管肌切幵处在空间上分离。术后铁夹关闭黏膜入口，保护手术创面，能减少了穿孔、感染的发生。通过自然腔道内镜手术切开食管环状肌，能有效缓解贲门失迟缓症引起的吞咽困难等症状，疗效明显持久，与以往传统的治疗相比创伤小，是近年治疗贲门失迟缓症的新型手术。本手术虽然具有许多优势，但对护理又提出了新要求，我院内镜中心2012年1月至2013年8月对18例贲门失迟缓症患者在内镜室实施POEM术，效果满意，现将个人护理体会总结如下：
1 临床资料
1.1一般资料：本组18例均来自我科住院病人，其中男12例，女6例；年龄32-67岁，平均年龄45岁，病程2.5-12年，主诉为不同程度的吞咽困难，其他的表现有恶心、呕吐、食管反流和胸骨后疼痛、体重下降等症状。其中8例行口服硝酸酯类药物或钙离子通道拮抗剂治疗，7例行球囊扩张复发，效果不佳。所有患者无置入金属支架者，不适宜本手术者如恶性肿瘤、冠心病、慢性阻塞性肺病及严重的脊柱侧弯者除外。嘱患者术后1、6、12 个月后复查，禁冷饮。
1.2手术方法，患者左侧卧位在全身麻醉+气管插管下行POEM，先距门齿24 cm处于
黏膜下注射0.02%亚甲蓝生理盐水，随后依次用高频切开刀纵、三角刀等器械在在黏膜下和肌层之间形成一纵行隧道到贲门下2厘米，然后用三角刀切开食管环形肌层直至贲门下1～2cm处，用甲硝唑冲洗隧道后银夹或钛夹闭合粘膜切口，术后禁食予、止痛、PPI、抗生素及支持对症治疗。
1.3贲门失迟缓症患者经过经口内镜下肌切开术治疗后，反流和吞咽困难等症状明显改善，其中出现1例皮下气肿并发症，经过对症处理有所缓解，其余手术顺利，随访3-18个月，无复发，钡餐检查食管直径均较术前明显缩小。
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2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 贲门失迟缓症病人病程长，长期进食不能正常，症状及并发症反复出现或发作，各种治疗措施效果不满意，而POEM是近年来发展的一项治疗贲门失迟缓症的新方法，患者多存在对POEM治疗不了解，或对治疗产生恐惧，焦虑，或对手术治疗期望值高等。护理人员应针对不同病程，不同层次及年龄阶段的患者进行特异性健康教育，告知该病的发作与精神因素有较为密切的关系[1]。护理人员向患者及家属对本病病因、病理、POEM手术过程等作出耐心解释，使其消除思想顾，告知POEM优点，解答患者及家属的疑问，使患者积极配合手术。
2.1.2患者准备①术前常规检查，留取各种化验标本，凝血功能、生化全套、胸片、心电图检查等。以了解患者手术耐受情况及有无手术禁忌；②检查病人手腕带，核对信息，有活动义齿应取下，手术前日进流质，术前12小时禁食，禁水，保证充足睡眠。③术前先行胃镜、钡餐检查了解狭窄长度及食管扩张程度。
2.2术后护理
2.2.1一般护理 本病患者术前长期慢性炎症刺激，术中机械性的粘膜损伤，因而食管粘膜多水肿、充血,要求术后须避免反复插管及损伤消化道。加强术后心理护理、健康教育,做好护患沟通,因此我们在做各种护理操作的同时与患者进行面对面交流，耐心聆听及了解患者所需，消除患者恐惧紧张,鼓励患者战胜疾病的信心。通过临床护理工作的实践,我们体会到了护患沟通的重要性,良好的护理工作对取得患者的心理依从、降低患者心理压力及早日康复均具有重要的意义。
2.2.2饮食护理 患者术后第一天禁食，24h后无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、无呕血排黑便等症状，可嘱其术后第2天开始饮水，第3天开始进食清淡流质，然后逐步过渡至半流质、正常饮食。有规律进食，少量多餐，细嚼慢咽，多吃有营养、易消化的软食，不宜过饱，禁冷饮及刺激性饮食。
2.2.3体位 从内镜返回病房后去枕平卧，头偏向一侧并予心电监护，持续低流量吸氧，待清醒后予半卧位休息，24小时后，病情稳定，可逐步下床活动。
2.2.4病发症的观察与护理 POEM后最常见的并发症为纵膈、皮下气肿、气胸、气腹以及出血、感染等[2]。本组有1例患者出现皮下气肿，与本手术最常出现皮下气肿并发症相符和。因此本病手术后转入病房患者立即予以心电监护，动态观察病人的呼吸、血氧饱和度、气肿的大小、有无向胸、腹、背扩散，是否出现呼吸困难及气胸的发生，并及时做好记录。因术中二氧化碳灌注过快过高易导致皮下气肿，告知患者尽量避免用力咳嗽及排便，减少活动，防止加重皮下气肿，予持续低流量吸氧，一般24小时可自行吸收，此时应注意与消化道穿孔所致皮下气肿相鉴别，需仔细观察，加强护理。消化道出血亦是常见并发症之一，对出血观察应密切观察排便情况，少量黑便、次数较少为正常，若出现柏油样便且较多，且病人出现头昏、心慌、冷汗、血压下降应考虑有消化道出血，立即汇报医生进行相应处理[3]。对于可能感染者应严密观察患者有无发烧，寒战，监测体温，并予抗生素治疗。
2.2.5出院指导①保持心情愉快，情绪稳定，生活有规律。②少量多餐，避免暴饮暴食油腻、刺激性食物，多吃营养，易消化饮食。③定时服药，定期复查，出现反酸、恶心、吞咽困难应及时就诊。
3 小结
作为食管动力障碍性疾病贲门失迟缓症长期困挠的患者POEM是近年来相对安全，新兴的微创治疗，与以往各种治疗手段相比，患者吞咽困难改善明显，减少了复发，提高了患者生活质量。但对护理工作提出了更高的要求，护理人员应做好患者术前、术后护理，严密观察病情变化及时准确提供病情动态信息及早发现及时治疗并发症，同时要加强健康教育，预防诱发因素，积极推进POEM顺利进行。
参考文献
[1] 吴在德.外科[M].7版.北京:人民卫生出版社，2008:355.
[2] 任重，钟芸诗，周平红，等.经口内镜肌切开术治疗贲门失迟缓症并发症及其防治探讨[J].中华消化内镜杂志，2011,28（11）：615-618.
[3] 曲红莲，郭雨，李晶，等.腹腔镜下食管裂孔疝修补术的护理体会[J].中国微创外科杂志，2010,8（10）：765-766.
论文作者:林艺武
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-2
标签：贲门论文; 患者论文; 食管论文; 迟缓论文; 并发症论文; 术后论文; 手术论文; 《医药前沿》2013年第32期供稿论文;