黄秋琴1 文秀1 刘洁2 杨靓1（通讯作者）
【摘 要】 目的 观察终末期心力衰竭患者服用托伐普坦后的治疗效果，总结该类患者的护理要点。方法 回顾性分析15例终末期心力衰竭患者，全部使用托伐普坦并采用全面细致的护理。结果 经过托伐普坦治疗后，患者治疗后第一天尿量明显增多(1555.333±648.403 vs 3237.333±1349.621)，较治疗前具有统计学差异（P<0.01）；治疗后第七天踝关节直径变小，体重减轻，尿量增多，且差异均具有统计学意义（P<0.01）；但血钾未见明显变化。结论 托伐普坦有效改善终末期心力衰竭患者临床症状，如患者能积极配合细致的护理工作，恢复更快。
【关键词】 托伐普坦； AVP受体拮抗剂； 终末期心力衰竭； 低钠血症； 护理
Observation and nursing of end-stage heart failure patients with tolvaptan. Huang Qiu-qin1 Wen Xiu1 Liu Jie2 Yang Liang1.1.Department of Cardiology; Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command ,Guangzhou 510010,China；2.Department of General Surgery；Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command ,Guangzhou 510010,China)
【Abstract】 Objective Observation and nursing of end-stage heart failure patients with tolvaptan. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 15 cases of end-stage heart failure patients , to measure and test the lower limb ankle joint diameter, body weight, urine volume, creatinine, blood sodium, blood potassium and BNP. Results The urine volume increased(3237.333±1349.621ml P<0.01 vs. baseline) and BNP decreased (1945.421±762.133pg/ml P<0.01 vs. baseline) at day 1.After 7 days, the urine volume increased, the lower limb ankle joint diameter, body weight, urine volume and BNP decreased and the differences were statistically significant (p<0.01), but the serum potassium level did not significantly change. Conclusion Tolvaptan was effective for end-stage heart failure patients and meticulous nursing effectively improved the recovery of the patients.
【Key words】 Tolvaptan; AVP receptor antagonists; end-stage heart failure; hyponatremia; nursing
心力衰竭（简称心衰，heart failer，HF）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血分数能力受损的一组复杂临床综合征，其主要表现为活动耐量下降、呼吸困难、乏力、水钠储留。本文所关注的人群即难治性终末期心衰患者，其定义为：有进行性结构性心脏病，虽然积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预[1]。心力衰竭已成为心血管疾病患者死亡的最主要原因, 低钠血症是心力衰竭患者的一个独立危险因素。而难治性终末期心衰患者经长期传统抗心衰药物治疗后，常常出现利尿剂抵抗、低钠低氯血症及电解质紊乱，如不积极纠正，最终无法改善临床症状导致死亡。本文通过回顾性研究观察终末期心衰患者在全面、细致的护理下，使用托伐普坦前后双下肢水肿程度、体重、尿量的变化以及检测血钠、血钾、BNP(Brain natriuretic peptide)含量，评估托伐普坦的疗效以及全面、优质的护理对终末期心衰患者康复所起到的作用。
材料与方法
1．一般资料：选择本科室2013年9月～2014年9月难治性心衰患者15例，其中男性13例，女性2例，年龄（57.60±13.087）岁，EF值（40.2±15.667）%。
2.入选标准：根据《2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南》[1]确诊为难治性终末期心衰阶段患者，既往一年内反复住院2次以上，且使用传统抗心衰药物无法改善水肿症状的患者。
3.排除标准：○1安装了辅助循环装置；○2恶性肿瘤终末期患者；○3严重肝肾功能衰竭导致心衰的患者；○4严重且未控制的甲状腺功能异常患者；○5药眠或无意识的患者。
4.治疗方案：所有患者均进行了常规抗心衰治疗，具体如下：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、洋地黄及新活素；在此基础上加用托伐普坦7.5～15mg（商品名苏麦卡，浙江大冢制药有限公司生产）。所有药物根据病情用量不限。
5.观察指标：记录所有患者使用托伐普坦前、使用后第1天及第7天双下肢水肿程度（以踝关节直径变化衡量）、体重、尿量变化。
6.检测指标：检测患者使用托伐普坦前及使用后第7天血钠、血钾含量变化；使用美国Alere公司生产的Triage B型钠尿肽检测试剂盒检测BNP。
7.护理要点：
7.1 严密观察病情变化：老年患者表达能力差、反应迟钝，对症状的描述不确切，要仔细观察病情。主要观察生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。此外还要注意有无呼吸困难、心悸，观察有无体重增加、尿量减少及下肢水肿等。
7.2 治疗护理：严格控制输液量及输液速度等，避免诱发急性左心衰的发生。详细记录24 h出入量，输液过程中如出现呼吸困难要立即向医生报告。严密监测患者的血压；同时注意观察有无洋地黄中毒及电解质紊乱表现。
7.3 呼吸道护理：感染是诱发心力衰竭的最主要原因，保持病房内空气清新，尽量减少家属探视，防止交叉感染；及时发现有无呼吸道感染，及时报告医生病情变化，必要时在医师指导下尽早应用抗菌药物，协助病人有效咳嗽排痰。
7.4 饮食护理：限制钠盐摄入，选择低盐、低脂、高维生素、高蛋白食物，并注意增加纤维素摄入。避免刺激性食物；不宜过饱，可少食多餐。防止便秘，嘱排便不宜用力。
7.5 心理健康护理:老年因病程较长，且症状反复，多存在焦虑、抑郁等心理问题。对此类问题，应重视与患者的有效沟通，使患者增加战胜疾病的信心，这样也可以最大限度使其配合治疗[16-17]。
7.6 康复指导：告知患者康复重要性及适时合理的康复锻炼可促进心衰的康复，并嘱患者不能随意盲目增加运动量。
8.统计方法 所有数据用 表示，采用SPSS18.0统计软件，组内比较行配对t检验。
结 论
经过托伐普坦治疗后，患者尿量明显增多，BNP明显下降，踝关节直径变小，体重减轻，低钠血症得到纠正，BNP水平下降，且差异均具有统计学意义；但血钾未见明显变化。15名患者均病情好转出院，治疗期间未发生肺部感染及电解质紊乱。
讨 论
心衰属于心血管内科常见病，低钠血症常见于心衰患者（19～25%）并且是利尿剂治疗后的并发症之一，其发生机制较复杂。其中原因之一为在缺水状态下肾脏重吸收溶质的能力受损，肾小球滤过率降低导致血容量不足以及AVP系统激活导致有效循环血容量减少。此外，RASS及神经系统的激活促进了电解质紊乱的发展以及减弱了肾脏对水钠平衡变化的调节作用[2]。因此，传统治疗心衰的措施中长期使用利尿剂可加重低钠血症的发生。数据显示袢利尿剂可导致6%的患者出现低钠血症［3-5］。如何纠正低钠血症在处理难治性心衰患者过程中显得尤其重要。
托伐普坦（Tolvaptan）是一种口服的高选择性血管加压素( Arginine vasopressin，AVP) V2受体拮抗剂，其作用机制是与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，促进不含电解质的自由水排出。托伐普坦在促进排水、减轻水肿的同时，可以维持正常的血钠血氯水平，从而改善低钠低氯血症[6-8]。
本研究表明，终末期心衰患者在大剂量传统利尿剂效果不佳的情况下加用托伐普坦第一天便可明显增加尿量，使用后第七天尿量较治疗前仍增加且体重明显减轻并具有统计学意义。这表明托伐普坦联用利尿剂能产生更强的增加尿量及减轻体重的作用[9-12]。本研究还发现对于低钠血症的患者托伐普坦在改善心衰症状的过程中增加了血钠浓度，纠正了低钠血症，维持了水电解质平衡[13-14]。由此可见，对于难治性心衰患者的管理尤其是液体摄入量的管理非常重要，每日钠盐摄入量应结合患者症状、体征、液体排出量和电解质情况来定；从而避免水钠潴留或低钠血症的发生。
终末期心力衰竭患者多脏器功能均受到损害，因此病死率非常高。随着病情的进展患者住院次数越来越多，间隔越来越短，且住院天数也越来越长[15]。在如何改善此类患者的临床症状，改善生活质量，延长患者生命等方面临床医务工作者面临着巨大挑战。所以，除正规治疗外，护理的作用非常重要。研究表明心理因素对心衰的发生发展影响显著[16-21]，因此全面、优质护理显然非常必要，从一般护理、心理、治疗、康复等几方面加强护理，特别是心理护理和康复护理，可加速患者康复的进程。
综述所述，在终末期心力衰竭患者中使用托伐普坦是有效的，它可以改善患者心衰症状，纠正低钠血症，维持水电解平衡。同时全面、优质的护理可提高这类患者的依从性及生活品质，改善心理状态，从而提高治愈率，减少并发症。
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论文作者:黄秋琴1,文秀1,刘洁2,杨靓1（通讯作者）
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
标签：患者论文; 心衰论文; 心力衰竭论文; 血症论文; 利尿剂论文; 症状论文; 电解质论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;