杜琦 董国良 黄金星 黄晓蓉 文波 江涛 姚书煌
（新都区中医院骨伤一科 610500）
【关键词】 微创DHS 防旋螺钉 股骨粗隆间骨折 临床体会
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0116-02
股骨粗隆间骨折是发生在老年人群中的常见骨折，非手术治疗卧床时间长，并发症及死亡率较高。DHS固定被认为是治疗股骨粗隆间骨折较为理想的材料。我们收集自2009年1月至2012年10月，采用微创DHS加防旋螺钉治疗老年股骨粗隆问骨折63例，临床疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
本组63例，男29例，女34例。年龄55—85岁，平均73岁。跌倒伤46例，车祸伤12例，高处坠落伤5例。均为闭合性骨折，按照Evans分型，I型6例，Ⅱ型24例，Ⅲ型28例，Ⅳ型5例。合并心脑血管系统疾病者35例，其中高血压病32例，冠心病8例；慢性呼吸系统疾病15例；其中骨质疏松症42例，糖尿病10例，入院手术时间3～10天，平均5.2天，住院时间16～45天，平均20.4天。
2 治疗方法
2.1 围手术期处理
老年人股骨粗隆间骨折有其特殊性，在于年龄大、骨质疏松、内科疾病多（高血压，糖尿病、冠心病等）、护理困难等。因此术前准备特别重要，必要时请相关专业科室的会诊。高血压控制在稳定水平，不要波动过大。糖尿病注意保持轻微的高血糖(<9.0mmol/L )。心脏病心电图异常的，应给以相应处理。呼吸系统应注意净化呼吸道，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息，术前应用抗生素预防感染。对于Evans I型、Ⅱ型的患者可予患肢踝套牵引，对于Ⅲ型、Ⅳ型可予胫骨结节牵引，术前牵引能达到缓慢复位的作用，有利于术中操作。缩短手术时间。从而降低并发症的发生。
2.2 手术方法
采用腰硬膜外麻醉，患者仰卧位。⑴ 复位：在C型臂X线机透视下对骨折进行手法复位，复位满意后在牵引下将患肢保持在外展内旋位。⑵闭合打入导针：在c型臂x线机透视下于大粗隆下约2 cm处利用DHS 135°股骨颈干角定位器打人直径2.0 mm导针，正位片导针位于股骨头颈中点偏下方股骨距处，侧位片位于股骨头颈中点。⑶ 植入DHS主钉：在导针上1.5～2.0 cm处向远端切开皮肤、皮下组织及髂胫束，髂胫束向皮肤切口两端潜行延长1.0～2 cm。切口长度小于DHS钢板长度2～4cm，有限显露股骨上端外侧，不剥离骨折周围软组织。测量导针颈内长度，绞刀开骨道后，旋人适宜的DHS主钉，钉尖达股骨头软骨下方5mm处。⑷安装钢板及螺钉。最后向上牵拉软组织，C臂透视下在主钉上方植入一枚防旋螺钉。
2.3 术后处理
术后患肢抬高30°，患肢外展20°～30°，穿防旋鞋。术后使用抗生素预防感染3-5天，2天后拔出引流管，抗凝剂防止血栓形成，继续治疗合并症。对于内科疾病患者注意控制血压，管理血糖，冠心病患者扩冠。老年人常规抗骨质疏松治疗。术后应密切注意防止呼吸系统及循环系统疾病，补液时宁少勿多，注意补液速度，吸氧，注意水电解质及酸碱平衡，预防褥疮及血栓的形成。患者术后2 d可坐起，练习咳嗽，鼓励患者行踝关节伸屈和股四头肌功能锻炼，术后第4天起使用下肢被动功能训练器(CPM)行髋、膝、踝三关节的被动活动。对于I型、Ⅱ型骨折患者，术后2～3周可持双拐下地不负重行走；对于Ⅲ型、Ⅳ型骨折，早期在床上进行锻炼，晚负重。以免术后内固定松动、折弯或断裂。
3 疗效评定方法及结果
采用Harris疗效评定标准，屈髋正常，无跛行，无疼痛者为优；稍见跛行，无疼痛者为良；跛行明显，有疼痛者为差。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组63例随访资料完整者经过5～12个月随访，平均随访8.5个月。骨折平均于手术后8个月愈合，其中优52例，良8例，差3例，手术治疗优良率为95.24%。骨折全部愈合，其中1例因合并糖尿病、重度骨质疏松，骨折愈合缓慢，且术后锻炼欠佳影响关节功能；另1例因负重过早，股骨颈干角变小，患肢短缩伴有轻度跛行，住院期间无一例发生死亡。
4 讨论
4.1 微创优点
微创手术取代开放手术是现代手术的一种趋势，微创手术切口小，老年人髋部肌肉不丰厚，皮肤松弛，弹性差，易于牵拉，使微创成为可能。微创手术，不处理股骨小粗隆，对股骨粗隆周围软组织破坏少，对骨膜损伤小，有利于骨折愈合；术中有效保护粗隆间骨折周围软组织链，术中出血少，可缩短手术时间，对机体内环境干扰小，减少感染机率，有利于术后恢复。
4.2 DHS加防旋钉优势
DHS钉杆滑动的特性意味着固定系统的相对不稳，不仅是轴向，也包括横向及旋转方面的不稳定。多数学者认为其抗旋转能力较弱，对于骨质疏松的老年病人，这种不稳定较为明显。对于粉碎性不稳定髋部骨折，特别是股骨粗隆部骨折合并内侧骨缺损或小粗隆骨折移位时导致松动的发生，股骨颈容易发生旋转移位，导致松动发生，螺钉对股骨头形成剪力，易致钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生 [1]。我们在运用DHS内固定时在滑动螺钉上方骨折线张力侧予1枚加压防旋螺钉固定，改变了骨折处的力学环境，此螺钉通过加压作用将骨折线外上段的张应力转化成压应力，形成张力带固定效应。此外股骨颈内2枚螺钉固定，改变了l枚螺钉固定形成的线状固定的力学环境，形成一个面固定，从而有效控制骨折处的旋转不稳。股骨颈内2枚螺钉一粗一细增加了内固定面积，更稳定地将股骨头颈与股骨干连接在一起，有效降低滑动螺钉对股骨头颈的切割、髋内翻畸形的发生。
4.3术中手术操作要点
麻醉生效后应行手法复位，尽量接近解剖复位，有利于骨折愈合和髋关节功能的恢复。穿针具有决定性意义，需要有成熟的手术经验、正确的手术操作要点至关重要，否则置钉后套筒钢板不贴服，术中非常被动，术后出现骨折内侧部分张开或螺纹钉松动，甚至钢板折断；我们的经验是先在进针前在沿股骨颈方向放置一枚定位克氏针，C臂透视定位，使定位针在正位片处在股骨颈中央，减少闭合进针的盲目性，入针点在大粗隆下2cm左右，导针角度定位器使股骨干与导针成130°～135°角，注意股骨颈的前倾角，导针位置应位于头颈中央或稍偏向内下为宜；切口尽量小，在髂胫束向皮肤切口两端潜行延长1-2cm，钝性分离股外侧肌，有限显露股骨上端外侧，保护周围软组织；老年骨质疏松明显，术中丝锥和DHS三联扩孔器不应反复开道，否则容易出现退钉现象；螺钉拧入时要轻柔，尾钉必须要拧入，否则起不到加压作用；动力螺钉长度要合适，太短易与套筒分开，太长则起不到加压作用；动力髋主钉的螺纹必须要位于骨折线的近端，避免近端骨折块的滑动[2]；术中注意动力髋主钉的深度和方向，Baumgaertner[3]认为动力髋主钉的位置可靠观察它与股骨头颈的相对位置来判断，如果正位上髋螺钉在股骨头颈部的中下1／3，侧位片上位于中线偏后，螺钉尖端距离股骨头软骨下骨5～12mm左右，即为满意的位置。防旋钉在主钉上方约1cm，斜向上方经股骨颈通过骨折线，并与主钉方向平行。
4.4小粗隆骨折的处理
对于Evans不稳定性骨折，认为过度强调解剖复位及对小粗隆骨折的复位固定，必然会对局部组织需要进行过多的剥离，不利于骨折的愈合；因无论是外侧加深切口或从内侧另做切口来复位与固定小粗隆，操作都较为复杂，增加出血，延长手术时间，这对老年患者来说是十分危险的。有学者[4]主张对老年患者不必追求解剖复位。通过牵引复位，纠正髋内翻畸形，采用微创DHS内固定，使骨折端紧密嵌插，术后精心护理，骨折愈合后再负重锻炼，取得了令人满意的临床效果。
综上所述，微创DHS加防旋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折固定牢靠，加强了静力和动力的加压作用和抗旋转能力，操作简单，有利于骨折稳定，使患者可早期进行功能锻炼及部分负重，减少了并发症的发生，临床效果满意。
参考文献
[1] 刘苏，田守进，倪善军 DHS加空心钉治疗不稳定股骨粗隆问骨折分析 实用骨科杂志第14卷，第7期，2008年7月 429-430.
[2] 王福权，骆燕禧，黄公怡，等．加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J]．中华骨科杂志，1 990，]O(3)：1 65．
[3] Baumgaertner MR，Curtin SI ，Lindskog DM ，et a1．The value of the tip——apex distance in predicting fail—．ure of fixation of peritrochanteric fracture fixationI-J]．J Bone joint Surg(Am)，1995，77(7)：1058．
[4] 李钊 梁祖建 张志海 蔡桦 微创DHS内固定治疗老年股骨转子间骨折[J] 中医正骨2OO6年3月第18卷第3期 (总177)?17.
论文作者:杜琦,董国良,黄金星,黄晓蓉,文波,江涛,姚书煌
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-4
标签：股骨论文; 螺钉论文; 股骨颈论文; 术后论文; 手术论文; 切口论文; 微创论文; 《医药前沿》2014年第2期供稿论文;