【摘要】 目的：观察恶性黑色素瘤的病理特点。方法：回顾性分析我院自2004年1月至2015年1月收治的89例恶性黑色素瘤患者的临床资料，全部病例均给予病理切片并诊断，进而观察其病理特征。结果：本组患者肿块体积在3.1cm×2.0 cm×0.8 cm~1.0cm×0.6cm×0.3cm之间，肿物颜色呈褐、黑、暗红及黑褐等多种颜色；肿物呈结节状、菜花状、息肉状、乳头状等各种形态；52例镜下显示为上皮样瘤细胞，32例为梭形肿瘤细胞，5例为混合细胞形；HE染色下，72例肿瘤细胞胞浆内有明显黑色素颗粒；全部患者免疫组化HMB45与S-100均呈阳性。结论：结合肿瘤肉眼特征、光镜所示、免疫组化及黑色素颗粒检查，即可早期诊断恶性黑色素瘤，这对早期给予治疗干预，提高生存率，改善患者生活质量具有积极的意义。
【关键词】 恶性黑色素瘤；病理诊断；免疫组化
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)18-02-02
Clinical pathology consultation Malignant melanoma[Abstract] objective: Pathological features of malignant melanoma. Methods: A retrospective analysis of the clinical data in our hospital from January 2004to January 2015 were treated 88 cases of malignant melanoma patients, all the patients were given pathology observed pathological features. Results: Thisgroup of patients tumor volume between 3.1cm×2.0 cm×0.8cm to 1.0cm×0.6cm×0.3cm； mass color were brown black, black , dark red and darkbrown several colors；Cancer shows nodular, cauliflower, polypoid and papillary；and 52 cases of epithelioid tumor cells, two cases of spindle tumor cells,five cases of mixed cell shape； By HE staining, 72 cases of tumor have melanin granules in the cytoplasm obviously； all patients immunohistochemistryHMB45 and S-100 were positive. Conclusion: Combined with pathological features, the show of light microscopy, immunohistochemistry and stainingmelanin granules,we can made a early diagnosis of malignant melanoma, and given early treatment intervention for improving the prognosis and survivalhas positive significance.[Key words]Malignant melanoma; diagnosis; clinical observation
恶性黑素瘤(Malignant melanoma)是指起源于皮肤或其他器官黑色素细胞，发病隐匿并且高度恶性的一类肿瘤，其重要特点为发病早期即可发生局部及远处转移，一般预后较差。这几年来，恶性黑色素瘤的发病率呈上升趋势，并且以每年3%~5%的增幅被诊断，目前已成为全球性公共卫生问题[1]。研究表明恶性黑色素瘤的致病因素较为特殊，同时具有转移早、进展快、预后差、死亡率高等特点，对于晚期病例目前仍无有效的治疗方法，转移性黑色素瘤5年生存率不到10%，但有研究指出，早期患者给予手术等干预措施，90%可获得根治。因此，早期发现，并做出准确的诊断，可明显有助于改善患者预后，降低死亡率[2]。本组研究中，对恶性黑色素瘤的病理特点等进行了分析，旨在为临床医生提供诊断及治疗参考，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院自2004年1月至2015年1月收治的89例恶性黑色素瘤患者的临床资料，患者中男性52例，女性37例；患者年龄20~81岁，平均年龄(52.4±7.8)岁；其中发生于皮肤40例，发生于粘膜28例，发生于眼部14例，其他部位7例。其中，发生于皮肤上的患者中，溃疡病例29例，无溃疡病例12例。
1.2 排除病例标准
合并有其他恶性肿瘤者；合并严重心脑血管等慢性消耗性疾病患者。
1.3 病理技术方法
全部89例患者均给予取活检送病理检查，标本全部给予4%甲醛溶液固定，石蜡常规包埋，切片，HE常规染色。而后，在光学显微镜下观察肿瘤情况，如肿瘤生长方式、肿瘤边界、细胞形态、胞浆及细胞核形态等，观察患者是否合并其他病变，如疑似其他病变，则给予增加免疫组化指标检测，如AE1/AE3、SMA、CD34指标等。采用链霉素抗生素蛋白-过氧化物酶法进行检测，免疫组化染色采用MaxVision一步法，检测肿瘤组织中标志物HMB45与S-100的情况。所用试剂全部购自福州迈新生物技术开发有限公司。
2 结果
2.1 肿块特征
本组患者肿块体积在3.1cm×2.0 cm×0.8 cm~1.0cm×0.6cm×0.3cm之间，呈褐、黑、暗红及黑褐等多种颜色；肿物呈结节状、菜花状、息肉状、乳头状等各种形态，切面亦呈褐、黑、暗红及黑褐等多种颜色，无包膜，境界不清，部分表现为破溃状，肿瘤质地中等。
2.2 光镜检查
显微镜下观察肿瘤生长方式及肿瘤细胞等情况，观察可见肿瘤细胞形态多样，异型，浸润性生长，肿瘤细胞呈上皮样、棱形及混合型三种状态，其中上皮样瘤细胞较为多见。
本组52例患者肿瘤细胞呈上皮样，占比58.4%。排列上为腺泡状或巢状，弥漫分布。细胞体积较大，呈多边形，轮廓清晰，细胞核较大，呈圆形或类圆形，整体形态与鳞状上皮细胞较为相像，可见病理性核分裂像，核仁可见，并明显增大，胞浆丰富，内部可见黑色素颗粒。
32例患者肿瘤细胞呈棱形，占比约36%，细胞为束状分布，核为长梭形，束杆状，核仁清楚。
5例为混合型细胞，占比5.6%，细胞形态多样，可见上皮样及棱形形态，存在重叠状。
全部89例患者均可见多少不等的瘤巨细胞，瘤巨细胞一般核较大，畸形，多少不一，位于胞一中央，或边缘处，大小、形态均不一致；多数瘤细胞可见核分裂状，少数肿瘤间可见间质，间质及瘤结附近常有不同程度的淋巴细胞及浆细胞呈浸润状出现。详见下表
表 恶性黑色素瘤光镜检查特点.png)
细胞形态例数分布特征
上皮样细胞52 呈巢状、腺泡状或弥散分布梭形细胞32 主要为束状分布，核为长梭形，束杆状混合型5 形态多样，上皮样及梭形细胞样同时存在
2.3 免疫组织化学检查及色素颗粒染色检查
HE常规染色下，72例肿瘤细胞胞浆内有明显黑色素颗粒，未进行黑色素颗粒染色，对11例可疑恶性黑色素瘤则行黑色素颗粒染色检查，结果显示均呈阳性反应。给予全部患者免疫组化检测HMB45与S-100，结果亦均呈阳性。
3 讨论
恶性黑色素瘤大多发生于成人，巨大性先天性色素痣继发癌变的病例则多见于儿童。虽然在临床上较为少见，但其发病隐匿，早期即可发生局部或远处转移，且患者预后差，死亡率较高，是一种严重威胁患者生命安全的疾病。黑色素瘤是一种起源于外胚层神经嵴的肿瘤，发生于皮肤和其他有黑色素细胞器官，一般来说，胚胎3个月时可分化出黑色素细胞，并进入人类相应部位，如皮肤、粘膜表面、眼部、神经系统等的表皮基底层，因此，患者黑色素瘤主要分布于皮肤、口腔、眼部、粘膜等部位[3]，以皮肤为多，本组患者中，40例患者黑色素瘤发生于皮肤上，另外体内器官粘膜也是黑色素瘤多发地，且以鼻腔、直肠、口腔等处为多见。目前黑素瘤的临床组织学分型采用Clark分型，包括四型：恶性 雀斑 痣样黑素瘤(LMM)、浅表扩散性黑素瘤、肢端 雀斑样黑素瘤/黏膜黑素瘤及结节性黑素瘤(NM)。不同类型的 黑素瘤具有不同的病因和遗传学背景，在患恶性黑素瘤的白种人中，约70%为SSM。但在所有恶性黑素瘤的亚洲人中，发生于较少日光照射部位的ALM占72%。目前分析恶性黑色素瘤发生与紫外线照射、黑色素瘤家族史、不典型痣、人种、外伤等多种因素有关，体内器官粘膜也是黑色素瘤多发地，且以鼻腔、直肠、口腔等处为多见。从基因水平上来分析，则发现恶性转化的关键细胞通路有：Rb通路、p53通路、PI3K/AKT通路及RAS/MAPK通路(20～30%NRAS突变，55～60%BRAF突变)。
恶性黑色素瘤多有明显多形性性，无固定组织结构及生长方式，似癌非癌，似瘤非瘤，易造成误诊，延误治疗[4]。本组研究中，观察可见患者肿瘤细胞有上皮样细胞、梭形细胞及混合型等形态。黑色素瘤细胞多样性可能与其来源于神经嵴有一定关系。诊断上，除临床资料及体征给予提示外，最后诊断仍然依赖于病理，而瘤细胞浆内存在黑色素颗粒是病理确诊的主要依据[5]。一般来说，对于恶性黑色素瘤，胞浆内黑色素颗粒明显的，结合发生部位，镜下细胞形态，生长方式等即可直接确诊。而其中，对于HE染色下色素稀少、甚至无色素的可疑恶性黑色素瘤，造成肉眼无法观察其特异性，而采取HE染色亦不能找到黑色素颗粒，则需要依靠行免疫组化检查来进一步进行确认。此外，在对可疑病例进行进一步免疫组化检测，同时给予黑色素颗粒染色检查，有助于发现看漏的少数肿瘤细胞内的黑色素颗粒。本组11例可疑恶性黑色素瘤行免疫组化及黑色素颗粒染色检查显示全部为阳性。 HMB45与S-100是恶性黑色素瘤诊断的重要标志物。其中，HMB45是抗黑色素瘤相关抗原单克隆抗体，具有特殊性；S-100敏感性高，但非特异性，二者同时检查，可以作为确诊的依据。本组89例患者给予免疫组化检查，HMB45与S-100均呈阳性。治疗上，对早期未转移的损害，手术切除仍然为首选，并应严格根据垂直厚度分级Breslow深度确定切除皮损周边正常皮肤的范围。对于指(趾)恶性黑素瘤，可采用截指(趾)术。应清扫受累淋巴结，但预防性淋巴结切除仍有争议。而肢体动脉灌注抗有丝分裂药物对治疗肢体黑素瘤有一定疗效。对于发生广泛转移者则可采用联合化疗和放射治疗。在生物化学治疗和分子靶向治疗方面，目前业内共同认为具有很大的前景。预后方面，主要依赖于诊断时的分期：局部、无淋巴结及远处转移的黑素瘤预后比较好。I/II期女性存活率高于男性，头颈部、躯干原发黑色素瘤比发生在四肢的差，高龄与黑色素瘤存活率则成反比，III期黑色素瘤具有明显不同的预后：溃疡和淋巴结转移数量多提示预后差，IV期黑色素瘤重要的预后因素是远处转移的位置，内脏转移比非内脏(皮肤及远端淋巴结)转移预后差。
总之，对于恶性黑色素瘤，结合临床病理特征、光镜显示、免疫组化及黑色素颗粒染色检查，早期诊断不存在困难，而给予准确的早期诊断，这在早期即给予治疗干预，进而提高生存率，改善患者生活质量具有积极的意义。
参考文献
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[5] 胡健,常栋.原发性食管恶性黑色素瘤临床病理特征及治疗[J].中华医学杂志,2010,90(25):1785-1787.
论文作者:王紫云
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第17期供稿《医师在线》2015年9月第18期供稿
论文发表时间:2015/11/6
标签：细胞论文; 黑色素瘤论文; 患者论文; 黑色素论文; 病理论文; 肿瘤论文; 颗粒论文; 《医师在线》2015年9月第17期供稿《医师在线》2015年9月第18期供稿论文;