【中图分类号】Ｒ８【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－００１４－０１【摘要】目的：探讨后正中入路与经椎旁肌间隙入路行胸腰段骨折手术的疗效对比；方法：选取２０１２年１２月份至２０１４年６月份在我院住院手术的胸腰段骨折患者５８例，所有患者术前无神经症状，无需行椎板减压手术，随机选取２８例采用后正中入路，３０例采用经椎旁肌间隙入路，所有病人均获得完整随访。比较病人手术时间、术中失血量、术后引流量、术后疼痛视觉模拟评分（ＶＡＳ）及术后腰背部疼痛发生率等方面的差异。结果：随访时间１２至２４个月，平均１６个月，通过随访发现，经椎旁肌间隙入路与后正中入路手术相比较，手术时间无明显统计学差异，但在术中失血量、术后引流量、术后疼痛视觉模拟评分及术后腰背部疼痛发生率等方面具有明显优势，差异具有统计学差异（Ｐ＜０．０５）。结论：经椎旁肌间隙入路手术在治疗无神经症状的胸腰段骨折中具有出血少、创伤小、术后恢复快、远期疗效优于传统后正中入路等优点，是符合骨科微创手术理念的良好术式。
【关键词】椎旁肌；胸腰段骨折；外科手术；微创性；治疗胸腰段骨折是临床上最常见的脊柱损伤，治疗的目的是重建椎体高度、恢复生理曲度及脊柱稳定性、复位椎管内占位骨折块，后路椎弓根螺钉系统具有结构简单、操作方便、短期效果疗效确切等优点，目前已成为临床治疗胸腰椎骨折的最常用的手术方法［１］。临床上最常用的手术入路为传统的后正中入路，能在同一切口完成椎弓根钉置入、椎管减压、椎间植骨融合等操作，但后正中入路广泛剥离椎旁肌暴露手术区域，会对椎旁肌肉尤其是内侧的多裂肌造成的严重损伤。剥离过程中切断了多裂肌与棘突和椎板的腱性连接，也直接损伤了多裂肌的血供和组织结构，术后多裂肌通过肌肉组织与骨性组织疤痕愈合，降低了多裂肌的收缩功能，肌力下降，发生动力性不稳和肌源性疼痛。另外，椎旁肌的损伤也与拉钩牵拉时间直接相关，牵拉时间越长，术后发生腰背疼的概率越高。
后正中入路胸腰椎手术术后腰背部疼痛发生率较高［２．３］。经椎旁肌间隙入路可有效减轻对椎旁肌的损伤，在无神经症状的胸腰段骨折手术应用中，取得良好的手术效果，与传统后正中入路相比有明显的优势，对２０１２年１２月份至２０１４年６月份在我院住院手术的胸腰段骨折５８例患者，随机采用后正中入路或椎旁肌间隙入路，对比其临床疗效，现报告如下。
资料与方法一、一般资料：２０１２年１２月份至２０１４年６月份在我科诊断为胸腰段骨折５８例患者，男３４例，女２４例，平均年龄４５．１岁（２８．５８岁）。按损伤部位，有胸１２骨折２６例，腰１骨折２０例，腰２骨折１２例，骨折类型为单纯压缩性骨折或没有后柱损伤的爆裂性骨折且椎管占位小于１／３，患者无神经症状，手术时间在伤后３．７天。
二、手术方法：所有患者均行全身麻醉，俯卧位。以病椎棘突为中心取后正中切口，切开皮肤及皮下组织，显露腰背筋膜。后正中入路直接从棘突顶点分离腰背筋膜，再经棘突、椎板、关节突后方行骨膜下剥离椎旁肌，将椎旁肌剥离至横突，显露椎间关节及椎板。经椎旁肌入路切口与后正中入路相同，腰背筋膜两侧，棘突旁开２ｃｍ切开腰背筋膜，寻找最长肌与多裂肌之间的自然分界面；用手指顺肌纤维方向钝性分开多裂肌和最长肌，从肌间隙钝性分离进入，直达关节突（或横突），用电刀围绕关节突烧灼，显露椎板及人字嵴顶点。以下步骤两种手术方法基本一致，确定进针点后置入导针定位，经Ｃ型臂Ｘ线透视定位准确后植入椎弓根螺钉，安装连接杆，用撑开器撑开复位压缩的伤椎后固定螺栓，术中均不采用伤椎置钉。术中置入负压引流，逐层缝合关闭切口。
三、术后处理：术后预防性应用抗生素４８小时，负压引流２天，记录引流量，拔除引流管后常规拍摄胸腰段Ｘ片，了解内固定装置位置及椎体复位情况，如内固定装置无特殊异常，卧床３周，可带腰围下地活动，早期避免弯腰及负重。
四、疗效评价方法：记录患者手术时间、术中失血量、术后引流量、术后２４ｈ疼痛视觉模拟评分（ＶＡＳ）及术后远期腰背部疼痛发生率。计量资料以均数±标准差表示，应用ＳＰＳＳ１６．０进行统计学分析，计量资料行２组独立样本的ｔ检验，ｐ＜０．０５有统计学意义，计数资料行χ２检验。
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结果所有患者均严格随访１２至２４个月，未发生感染、断钉、断棒等情况，椎体复位满意，经椎旁肌入路远期均未发生明显腰背部疼痛，发生率为０％而后正中入路有５例患者发生较严重腰背部疼痛，发生率为１７．８６％，经椎旁肌入路组手术时间５５±２５．６分钟，术中出血量５０．６±４０．８ｍｌ，术后引流量４９．８±３６．３ｍｌ，术后２４ｈ疼痛ＶＡＳ评分５．５±０．６。后正中入路组手术时间５８．８±３０．６分钟，术中出血量１２０．８±４０．９ｍｌ，术后引流量１６０．７±４０．８ｍｌ，术后２４ｈ疼痛ＶＡＳ评分８．３±０．６。应用ＳＰＳＳ１６．０进行统计学分析，除手术时间无明显统计学差异，其余ｐ＜０．０５，均有统计学差异。
讨论一、椎旁肌的解剖：胸椎椎旁肌分为浅层和深层，浅层包括斜方肌和大小菱形肌；深层又分为浅、中、深３层，浅层包括棘肌、最长肌和髂肋肌，中层为半棘肌、深层为多裂肌和回旋肌。腰椎后部肌肉分浅、深两层，浅层为背阔肌，受胸背神经支配，深层为椎旁肌，受脊神经后支节段支配。椎旁肌包括浅的竖脊肌和深面的横突棘肌、横突间肌、棘突间肌［４．５］。在胸腰段椎旁肌较薄，关节突关节位置较浅，便于暴露及手术，故经椎旁肌入路术式尤其适用于胸腰段骨折手术。
二、骨折术后出现腰背痛的主要原因：脊柱损伤及手术后椎旁肌萎缩及肌力下降引起的动力性不稳，以及椎旁肌脂肪变性是引起术后腰背疼的主要原因。后正中入路手术需要将椎旁肌从棘突及椎板上广泛剥离，易伤及脊神经后内侧支及与腰背侧动脉分支伴行的脊神经后支；腰椎后正中路术中剥离椎旁肌、术中过度牵拉肌肉等则会对脊神经后支造成不利影响；骶棘肌和脊神经后内侧支的损伤，术后瘢痕形成的影响导致骶棘肌的失神经支配和肌肉纤维化，都是导致术后腰背部疼痛的原因［６］。术中暴露和牵拉都会对腰动脉背侧支的供血产生不良影响，椎旁肌缺血时间过长，代谢紊乱，从而造成坏死萎缩，导致术后腰背不适。本组采用椎旁肌间隙入路手术的患者远期未发现明显腰背部疼痛现象，而采用后正中入路的患者有５例发生明显腰背痛。
三、经椎旁肌间隙入路手术的优点： ①所有手术显露过程都在肌肉间隙操作，不损伤椎旁肌肉的起止点，术后可早期行功能锻炼。②熟练准确的肌肉间隙入路操作是在无血管界面进行，能有效减少术中出血量。③术后椎旁间隙肌肉自行靠拢，无明显潜在间隙，术后出血量明显减少，可有效减少术后感染等相关并发症。④椎弓根钉置钉及复位方法与传统后正中入路完全相同，不影响近期手术效果。⑤术中未破坏椎旁肌肉及韧带的完整性，术后患者即可自行行翻身，减少长期卧床引发的相关并发症。
四、经椎旁肌间隙入路手术适应症：与传统后正中入路相比较，此入路可直达椎弓根钉定位点，操作的主要要点为椎弓根置钉技术，需熟练掌握此技术的医师操作。因此入路不能行椎管减压术，只适用于简单的胸腰段骨折患者，单纯的压缩性骨折、无神经损伤、不累计后柱的爆裂性骨折及椎管内骨性占位小于１／３，同时因为腰椎关节突位置较深，周围软组织结构丰富，此入路术野有效，建议腰２椎体以下骨折慎用。
胸腰段骨折微创手术的思路主要是降低术后腰背部疼痛的发生率，同时减少医源性损伤［７］，经椎旁肌间隙入路治疗胸腰段骨折由于避免大范围剥离椎旁肌，不仅具有术中术后出血少、术后疼痛轻等特点，还可以促进患者早期行腰背肌功能锻炼，有效降低远期腰背肌疼痛的发生率，符合微创治疗的理念，值得推广应用。
参考文献［１］ＡｌｉｇｉｚａｋｉｓＡＣ．ＫａｔｏｎｉｓＰＧ，ＳａｐｋａｓＧ，ｅｔａ１．Ｇｅｒｔｚｂｅｉｎａｎｄｌｏａｄｓｈａｒｉｎｇｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｕｎｓｔａｂｌｅｔｈｏｒａｅｏｌｕｍｂａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓ．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｈｔＲｅｓ。２００３（４１１）： ７７．８５．［２］ＫａｗａｇｕｃｈｉＹ，ＭａｔｓｕｉＨ，ＧｅｊｏＲ．，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅｍｅａｓｕｒｅｏｆｂａｃｋｍｕｓｃｌｅｉｎｊｕｒｙａｆｔｅｒｐｏｓｔｅｒｉｏｒｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅｓｕｎｒｇｅｒｙｉｎｒａｔｅｓ．［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，１９９８，２３（２１）： ２２８２．２２８７．［３］ＳｔｅｎｅｎｓＫＪ，ＳｐｅｎｃｉｎｅｒＤＢ，ＧｒｉｆｆｉｔｈｓＫＩ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｍｉｎｄｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅａｎｄｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｏｐｅｎｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌｌｕｍｂａｒｆｕｓｉｏｎｕｓｉｎｇｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇａｎｄｒｅｔｒａｃｔｉｏｎｐｒｅｓｓｕｒｅｓｔｕｄｉｅｓ［Ｊ］．ＳｐｉｎｅＤｉｏｒｄＴｅｃｈ，２００６．１９（２）：７７．８６．［４］ＶｉａｌｌｅＲ，ＷｉｃａｒｔＰ，Ｄｒａｉｎ０，ｅｔａｌ．ＴｈｅＷｉｌｔｓｅｐａｒａｓｐｉｎａｌａｐｐｍａｃｈｔｏｔｈｅｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅｒｅｖｉｓｉｔｅｄ：ａｎａｎａｔｏｍｉｃｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ０ｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，２００６，４４５： １７５．１８０．［５］ＨｏｈＤＪ，ＷａｎｇＭＹ，ＲｉｔｌａｎｄＳＩ，ｅｔａｌ．Ａｎａｔｏｍｉｃｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｐａｒａｍｅｄｉａｎｍｕｓｃｌｅ．ｓｐｌｉｔｔｉｎｇａｐｐｒｏａｃｈｅｓｔｏｔｈｅｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｅｒｙ，２０１０，６６（３Ｓｕｐｐｌ０ｐｅｒａｔｉｖｅ）：１３．２４．［６］姜建元，发展脊柱微创技术应重视解剖学的研究［Ｊ］．中华骨科杂志，２０１１， ３３（１０）：１０１７．１０１９．［７］戴哲浩，屈忠，吕国华．对微创脊柱外科发展历程的思考［Ｊ］．医学与哲学， ２０１０，３１（１０）：４１．４３．
论文作者:高 庆
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/14
标签：术后论文; 手术论文; 间隙论文; 腰背论文; 疼痛论文; 损伤论文; 患者论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;