（华中科技大学同济医学院附属荆州医院（湖北省荆州市中心医院肾内科） 湖北 荆州 434020）
【摘 要】目的：探讨减少血液透析患者颈内静脉长期导管置入术术后出血的方法。方法：回顾分析我院2010年至2013年间行颈内静脉长期导管置入术的维持性血液透析患者71例，按照皮下隧道成型方法不同A(前期)、B（后期）两组，A组35例患者直接以隧道针行隧成型术，B组36例患者以止血钳联合隧道针行隧道成型术，对其不同皮下隧道手术方法术后出血进行比较分析。结果：A、B两组患者凝血功能比较无显著差异，P ＞ 0.05。A组法术后切口出血出现4例，占11.4%，B组术后未出现切口流血， 二组比较χ2=4.36，υ=1，P=0.037，差异有统计学意义； 术后4小时内更换敷料的，前者出现8例，占22.9%， 后者出现2例，占5.6%。 二组比较χ2=4.39，υ=1，P=0.036，差异有统计学意义。结论：止血钳联合隧道针行皮下隧道成型术后出血明显少于直接隧道针行皮下隧道成型术，方法简便，值得推广。
【关键词】血液透析；长期导管；术后出血
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）02-0372-02
临床上不少终末期肾病患者不得不依靠长期导管进行血液透析治疗，长期导管置入术后出血现象出现不少，如何减少术后出血，是手术医生不得不思考的问题。本文旨在探讨不同皮下隧道手术方法对减少出血的影响。
1 资料与方法
1.1 病例资料
2010年6月至2013年12月在荆州市中心医院行中心静脉长期导管置入术的患者71例，男性36例，女性 35例。 平均年龄54.6±13.3 岁。原发病因： 多囊肾5例，高血压肾病16例，梗阻性肾病3例，高尿酸性肾损害3例，慢性肾炎33例，糖尿病肾病10例，原因不明 1例。均因自身动静脉条件太差无法行动静脉内瘘术或原动静脉内瘘不能维持血液透析而施行长期导管置管术。所有患者均为右侧颈内静脉置管。按手术方式不同将患者分为A组(n=35)和B组(n=36)。两组在性别、年龄、原发病构成及凝血指标方面均无统计学差异。
1.2 材料
美国COVIDIEN公司生产的带cuff长期血液透析导管Palindrome Chronic Catheter ， 型号为 14.5Fr/Ch（4.8mm）×19cm，或者为 14.5Fr/Ch（4.8mm）×23cm。
1.3 方法
长期导管置入术手术方法分以下步骤：第一选择穿刺血管置入导丝，第二建立皮下隧道，第三置入导管，第四导管封管，第五缝合切口。术后若有出血，则根据出血严重程度予以更换敷料，局部按压，止血药物等处理。穿刺血管均选择颈内静脉，且首先右侧颈内静脉。采用 Seidinger 技术穿刺血管，置入导丝。用导管管体行体表定位，在体表标记好长期导管的出口位置．使导管的CUFF涤纶套在出口处至少2cm处，并使导管尖端位于右侧胸骨旁的第3、4肋间[1]。确保导管尖端达到第3肋以下，继而确定导管出口位置及皮下隧道走行位置。
将建立皮下隧道方法分为直接以隧道针行隧皮下隧道法（A组）以及两端止血钳皮下分离联合隧道针行皮下隧道法（B组），以下简称为直接隧道针法及双侧止血钳法。前期手术方法为直接隧道针法。后期手术方法为双侧止血钳法。将两组手术后出血情况进行分析。
A组（直接隧道针法） 是从导管出口处延预先做好的隧道标记向静脉穿刺点处以止血钳钝性分离皮下层组织，距离约3cm，然后以导管自带隧道针穿入，直至从静脉穿刺点处穿出。
B组（两端止血钳法） 一端是从导管出口处延预先做好的隧道标记向静脉穿刺点处以止血钳钝性分离皮下层组织，另一端是从静脉穿刺点处开始延隧道标记向导管出口处以止血钳钝性分离皮下层组织，直至二端隧道贯通，再以导管自带隧道针将导管穿出。
1.4 统计学处理
采用SPSS16.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差表示，均数比较采用独立样本t检验，组间率的比较采用卡方检验，检验水准为α＝0.05。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
A组为前期使用直接隧道针法的患者35例，平均年龄55.6±13.1 岁，男性16例，女性 19例，基础病因：多囊肾2例，高血压肾病6例，梗阻性肾病2例，慢性肾炎21例，糖尿病肾病4例。凝血功能平均值为PT 11.1±1.4 秒 ，INR 1.16±0.66 ，纤维蛋白原 4.3±0.4 g/L，APTT 34.1±8.2 秒。B组为后期使用双侧止血钳法的患者36例，平均年龄53.0±13.9 岁，男性20例，女性 16例，基础病因：多囊肾3例，高血压肾病10例，梗阻性肾病1例，慢性肾炎12例，糖尿病肾病6例，高尿酸性肾损害 3例，病因不明1例。凝血功能平均值为PT 11.8±1.5 秒 ，INR 1.14±0.25 ，纤维蛋白原 4.2±0.5 g/L，APTT 30.1 ±7.6 秒。二组凝血功能比较差别无统计学意义。两组患者在凝血指标方面的比较见表1。
3 讨论
颈内静脉长期导管置管出血是深静脉透析导管置管最常见及严重的并发症，其出血原因与患者凝血功能异常、贫血、血小板功能异常、颈内静脉撕裂、皮下隧道血管损伤、全身肝素化等因素相关[2.3]。长期导管置入术患者出血的原因有二方面，一是导管出口处出血，二是皮下隧道出血。出血时可常规予以止血药物治疗，包括全身用药及局部用药，全身用药药物包括止血敏，卡络磺钠，立止血，鱼精蛋白等。局部用药效果往往因药物难以到达准确的出血部位而效果甚微，局部注射止血药物如卡络磺钠偶可见效。出血时除应用止血药物治疗外，局部按压更重要。导管出口出血情况比较少见，多以局部按压缓解。皮下隧道出血难以确定出血部位，出血往往难以处理，需长时间加压按压，个别情况还需锁骨带加压按压才能止住出血，故容易增加患者生理上及经济上的负担。因此找到一种能不出血的手术方法是最理想的解决方法。
本研究中两端止血钳法与直接隧道针法相比较，术后出血明显减少，差异有统计学意义。其原因可有以下几方面，第一应用直接隧道针法时，导管的涤纶套（cuff）表面粗糙，与皮下组织直接接触，且结合紧密，摩擦力巨大，导致皮下血管容易损伤，若遇到较粗的血管破损后，出血往往严重。而两端止血钳法使皮下组织钝性分离后，导管涤纶套有足够空间移行，摩擦力降低，从而减少出血。第二直接隧道针法隧道深度不易控制，可进入深层次组织导致血管损伤出血。而两端止血钳法相对容易控制。
不论哪种手术方法，导管置入术手术均需动作轻柔，切忌动作幅度过大。双侧止血钳法，一侧是从导管出口处延预先做好的隧道标记向静脉穿刺点处以止血钳钝性分离皮下层组织，另一侧是从静脉穿刺点处开始延隧道标记向导管出口处以止血钳钝性分离皮下层组织，直至二侧隧道贯通，再以导管自带隧道针将导管穿出。往往会遇到二侧隧道难以贯通，可能为二侧隧道不在同一解剖层次，或者因筋膜韧性大而难以贯通，此种情况不要过分强求，二侧隧道能交汇即可，后以隧道针尖端刺破交汇处筋膜即可。以止血钳钝性分离时，止血钳张开幅度不宜过大，以大于导管直径约5mm宽度即可，以减少钝性分离时皮下血管损伤的风险。以隧道针穿入导管时需用止血钳、组织钳等提起隧道口以确保隧道针延同一层次进入。
综上所述，止血钳联合隧道针行皮下隧道法术后出血明显少于直接隧道针行皮下隧道法，且方法简便，值得推广。
参考文献：
[1]陈香美．血液净化标准操作规范[M]．北京：人民军医出版社，2010：34
[2]韦锋，石晓峰，梁灼源，等．中心静脉留置血液透析导管穿刺口渗血的原因分析及对策．右江医学，2006，34(3)：273—274．
[3]叶朝阳，梅长林．血液净化中应用中心静脉留置导管的体会．肾脏病与透析肾移植杂志， 2002，11(4)：349—350．
*通讯作者：
彭家清
论文作者:秦鹏,彭家清*,厉珊
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期
论文发表时间:2016/3/17
标签：导管论文; 隧道论文; 皮下论文; 静脉论文; 术后论文; 患者论文; 方法论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期论文;