张凡[1]2003年在《椎管内阻滞对麻醉深度的影响》文中研究表明目的：比较硬膜外阻滞-气管内插管联合麻醉对麻醉深度的影响。方法：42例ASAⅠ-Ⅱ级剖胸手术病人，随机双盲法平分为两组：Ⅰ组全麻组(n=21)；Ⅱ组硬膜外阻滞-气管内插管联合麻醉组(n=21)。所有病人均放置脑电双频谱指数(BIS)监测，均接受硬膜外穿刺。Ⅰ组在硬膜外注入生理盐水；Ⅱ组硬膜外注入0.25％布比卡因。所有病人诱导用药一致，术中均以异丙酚和维库溴铵微量泵泵入，芬太尼间断静注。根据有创血压调节异丙酚泵入速度维持血流动力学平稳。两组均在关好胸腔后停用维库溴铵，缝皮前停用异丙酚。术毕24小时内随访病人，查询有先术中知晓。结果：(1)在相同的剂量诱导后，两组BIS值均明显下降(P＜0.05)，组间在各时点的BIS值无差别。(2)术中BIS平均值：Ⅰ组明显低于Ⅱ组(P＜0.05)；术中每公斤体重异丙酚用量：Ⅰ组明显高于Ⅱ组(P＜0.05)。(3)停药(异丙酚)到意识恢复；完全清醒；拔管的时间Ⅰ组长于Ⅱ组(P＜0.05)，两组在各时的BIS值无差别。(4)两组术后24小时随访，无一例发生术中知晓。结论：硬膜外阻滞-气管内插管联合麻醉使全麻药量减少，术后恢复快，并未增加术中知晓发生率。
张宁[2]2011年在《脊髓横断及硬膜外阻滞对大鼠丙泊酚镇静剂量的影响》文中指出目的观察脊髓横断对大鼠丙泊酚镇静剂量的影响,并探讨其可能的机制。方法选择45只健康成年雌性Sprague-Dawley(SD)大鼠,随机分为叁组:A组:脊髓横断组(n=15);B组:假手术组(n=15);C组:正常对照组(n=15)。A组15只大鼠接受脊髓横断,5只剔除实验,10只纳入试验;B组只显露硬脊膜,但不损伤脊髓,2只剔除实验,13只纳入试验。C组15只大鼠不做任何处理,全部纳入试验。将入选的38只雌性SD大鼠,恢复7天后,由尾静脉泵注丙泊酚,比较叁组之间大鼠眼睑反射消失时的丙泊酚用量及所需时间。结果脊髓横断组使大鼠眼睑反射消失时的丙泊酚用量(6.3±0.9mg/kg)明显少于假手术组(11.2±1.1mg/kg)和正常对照组(10.8±1.1mg/kg)(P<0.01);大鼠眼睑反射消失所需时间,脊髓横断组(200±41 s)也明显少于假手术组(494±46 s)和正常对照组(465±51 s)(P < 0.01);正常对照组与假手术组丙泊酚用量及时间差异无统计学意义(P >0.05)。结论脊髓横断可显着降低大鼠丙泊酚的镇静用量及缩短大鼠眼睑反射消失的时间。脊髓横断的镇静作用其可能的机制是去传入理论。目的观察硬膜外不同阻滞平面对大鼠丙泊酚镇静效力的影响,并探讨其可能的机制。方法30只SD大鼠行硬膜外腔置管,24只入选。将入选的24只大鼠随机分为高剂量利多卡因组(HL组,n=8)、低剂量利多卡因组(LL组,n=8)及生理盐水组(NS组,n=8),分别在硬膜外腔注射2%的利多卡因80μL、40μL及生理盐水60μL;将另外8只SD大鼠作为空白对照组(C组,n=8)。硬膜外腔注药10min后经尾静脉泵注丙泊酚,比较四组大鼠眼睑反射消失时丙泊酚的用量。用钳夹法测定HL组及LL组的硬膜外阻滞平面。结果HL组和LL组使大鼠眼睑反射消失时的丙泊酚用量分别为(7.1±0.8) mg·kg~(-1)和(8.2±1.0)mg·kg~(-1)均明显少于NS组(10.3±1.1)mg·kg~(-1)(P < 0.01),HL组和LL组的丙泊酚的用量分别减少约31%和20%。NS组与C组(10.4±1.1)mg·kg~(-1)丙泊酚用量差异无统计学意义(P > 0.05)。HL组使大鼠眼睑反射消失的丙泊酚用量少于LL组(P < 0.05)。HL组及LL组的硬膜外阻滞平面分别为剑突下[0.5(0.5~1.25)]cm和[2.5(1.75~2.5)]cm,两组比较差异有统计学意义(P < 0.01)。结论利多卡因硬膜外阻滞能减少大鼠丙泊酚的镇静催眠用量,且阻滞平面越高,增强大鼠丙泊酚镇静的效应越明显。
吴亚辉[3]2015年在《不同麻醉方法对妊娠高血压疾病患者剖宫产术母婴的影响》文中进行了进一步梳理目的探讨气管内插管全身麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉、腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉对妊娠高血压疾病患者剖宫产术的麻醉效果及对母婴的影响。方法选取本院300例择期接受剖宫产术的罹患妊娠高血压疾病患者,年龄21～39岁,体重50～79 kg,患者为妊娠期满37周至不满42周的初产妇或二次剖宫产产妇。采用随机数字表法,将患者随机平均分为四组,每组75例：气管内插管全身麻醉组(A组)、蛛网膜下腔阻滞麻醉(又称脊麻或腰麻)组(B组)、腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉组(C组)和硬膜外阻滞麻醉组(D组)。记录各组患者年龄、体重指数(BMI)及孕周等一般资料。分别于麻醉前(T1)、麻醉后5min (T2)、10 min (T3)、20min (T4)、30min(Ts)、胎儿娩出时(T6)及术毕(T7)记录患者的平均动脉血压(MAP)、心率(HR)及脉搏血氧饱和度(Sp02)。麻醉开始时间及起效时间。产妇术毕时低血压(收缩压降低>20%基础值)、窦性心动过速或窦性心动过缓、恶心呕吐、腰痛、头痛及低氧血症等不良反应的发生率。各组患者术中血管活性药物包括升压药物、扩血管药物等的使用总量。各组胎儿麻醉前、麻醉后5 mmin时及手术开始即刻的胎儿心率。各组新生儿娩出后1 min、5 min和10 min时的Apgar评分及脐血血气分析结果。各组新生儿呼吸抑制(Apgar评分<7或脐血pH值<7.2)的发生率。术后24 h及48 h对产妇进行随访,记录产妇术后恶心呕吐、头痛、腰痛和穿刺部位红肿等不良反应发生率及双下肢活动情况。评估在以上四种不同麻醉方法下行剖宫产术的手术医师及患者的满意度。结果1.四组患者年龄、BMI及孕周等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。2.各组患者T1-T7时MAP、HR及Sp02的比较：与同组T1比较,四组患者MAP和HR降低(P<0.05)。与A组、B组和C组比较,D组患者MAP于T3-T7时升高(P<0.05),其余时间点MAP差异无统计学意义(P>0.05)。与B组、C组比较,D组患者HR于T4时降低(P<0.05)。与A组、B组比较,C组患者HR于T5～T7时降低(P<0.05)。四组患者T1～T7时SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。3.四种不同麻醉方法下麻醉操作时间及起效时间的比较：A组麻醉操作时间长于B、C和D组(P<0.05)；B组麻醉操作时间短于C和D组(P<0.05)；C组麻醉操作时间长于D组(P<0.05)。A组患者麻醉起效时间短于B、C组(P<0.05)；B、C组患者麻醉起效时间差异无统计学意义(P>0.05)；B、C组患者麻醉起效时间短于D组(P<0.05)。4.四组产妇术毕低血压、窦性心动过速或窦性心动过缓、恶心呕吐、腰痛、头痛及低氧血症等不良反应的发生率的比较：与A组比较,B组、C组、D组患者术毕头痛、腰痛、恶心呕吐发生率无显着变化(P>0.05)。四组产妇术毕低血压、窦性心动过速或窦性心动过缓及低氧血症等不良反应的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。5.各组患者术中血管活性药物包括升压药物、扩血管药物等的使用总量的比较：与A组比较,B组、C组和D组患者术中甲氧明使用总量差异无统计学意义(P>0.05)。四组患者术中阿托品和尼卡地平使用总量差异无统计学意义(P>0.05)。6.各组胎儿麻醉前、麻醉后5 min时及手术开始即刻的胎心率的比较：与同组麻醉前比较,四组胎儿麻醉后5 min时及手术开始即刻的胎心率无显着变化(P>0.05)。与A组比较,B组、C组和D组胎儿麻醉后5 min及手术开始即刻的胎心率无显着变化(P>0.05)。7.各组新生儿娩出后1 min、5 min和10 min时的Apgar评分及脐血血气分析结果的比较：与同组娩出后1 min比较,四组新生儿娩出后5 min和10min时的Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。与A组比较,B组、C组和D组新生儿娩出后5 min和10 min时的脐血pH值差异无统计学意义(P>0.05)。8.术后24 h及48 h产妇术后恶心呕吐、头痛、腰痛和穿刺部位红肿等不良反应发生率及双下肢活动情况的比较：与A组比较,D组患者术后24 h及48 h时头痛发生率差异无统计学意义(P>0.05),B组、C组和D组患者术后24h及48 h时腰痛发生率差异无统计学意义(P>0.05),C组和D组患者术后24 h及48 h时穿刺部位红肿发生率差异无统计学意义(P>0.05),而B组、C组和D组患者术后24 h及48 h时呕心呕吐发生率差异无统计学意义(P>0.05),。术后24 h及48 h所有患者双下肢活动未见异常。9.四种不同麻醉方法下行剖宫产术的手术医师及患者的满意度的比较：手术医生及患者对B组麻醉方法的满意度高于A组和C组(P<0.05)。手术医生及患者对A组和C组麻醉方法的满意度高于D组(P<0.05)。结论在无禁忌的情况下,气管内插管全身麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉、腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉均适用于妊娠高血压疾病患者剖宫产术的麻醉,25G腰麻针单次腰麻是椎管内麻醉中创伤最小的方法。
霍婷婷[4]2013年在《减少全麻药副作用的两种策略区域阻滞和针麻的并发症调查及机制研究》文中提出自维也纳人Koller发现局部应用可卡因有止痛效应后，麻醉药的使用经历了百余年的历程，给外科手术的发展带来了巨大的空间。目前，麻醉学已进入了一个快速发展的阶段。随着麻醉技术和药物的不断更新，因麻醉导致的并发症已经越来越少。1944年Gillespie统计的因麻醉导致的死亡率为1/1000；而到了上世纪60年代Memery（1965）报告的麻省私人医院的麻醉死亡率已经减少到了1:3145，1999年美国医学机构（Institute of Medicine，IOM）下属卫生保健质量委员会的报告指出，近年来麻醉安全大大改善，已证实的麻醉死亡率由二十世纪八十年代的万分之二下降到二十世纪末的二十万至叁十万分之一[1-4]，因而麻醉的安全性越来越被人们所认同。但是，这并不能说明麻醉是绝对安全的，在如今的医疗条件下如果再出现因麻醉而导致的死亡，是很不被人们接受和极其严重的事件。2009年美国麻醉学杂志发表了一篇文章，关于调查从1999年至2005年间全美因麻醉导致死亡的病例有2211例[5]，其中有46.6%是因为麻醉药物过量所引起的，又有42.5%是因为麻醉药物的副反应所引起的。并且绝大部分的药物不良反应是因为全身麻醉药物过量应用所导致的，因此减少麻醉药物的用量就成为降低因麻醉所导致死亡的重要策略。区域阻滞麻醉已经被国内外证实在复合全麻的过程中可以明显的减少麻醉药品的用量[6-8]，并且很多手术单独使用区域阻滞麻醉可以避免全麻带来的并发症，因此，区域阻滞麻醉就成为一个非常有效的减少全麻药物所导致并发症的措施之一。而区域阻滞麻醉的安全性如何？它又有哪些并发症呢？为了了解区域阻滞麻醉的情况，法国[9]、瑞典[10]、美国等发达国家针对区域阻滞麻醉的并发症做了很多临床多中心、大样本调查，而我国还没有这方面的资料。因此，调查中国区域阻滞麻醉并发症的现状就成为我们刻不容缓的任务。本研究由第四军医大学西京医院牵头，联合全国11家叁级甲等教学医院的麻醉中心，进行了为期25个月的多中心区域阻滞麻醉的临床调查，主要调查目前中国区域阻滞麻醉的并发症发生的类型比例、性别差异、科室分布及相关因素，以了解在中国区域阻滞麻醉并发症的现状，为中国麻醉的发展提供一个可靠的参考数据。除了区域阻滞麻醉可以减少全麻中麻醉药物的用量以外。在上世纪五、六十年代我国临床工作者首先证明，针刺能够有效应用于包括开颅、开胸[11]等高难度复杂手术，起到一定镇痛的作用。我们实验室也证实了针刺具有协同药物麻醉的效应，可以减少全麻中麻醉药物的用量。因此进一步推广针刺麻醉是减少全麻药物用量的途径之一。对针刺麻醉的效应和机制进行研究，有重要的科学意义和应用价值。过去有研究证明针刺运用于麻醉有镇痛效应，这也是其运用于麻醉的一个主要原因。镇静作用是全麻中的另一个重要因素，但针刺是否有镇静作用还不清楚，因此本课题就针刺的镇静作用进行了人体实验研究，并通过功能磁共振的方法进一步探讨了可能的相关机制。第一部分多中心区域阻滞麻醉并发症调查目的调查全国11所叁级甲等教学医院麻醉中心临床实施区域阻滞麻醉操作的病人，统计发生区域阻滞麻醉并发症的类型比例、性别差异、科室分布及相关因素。方法首先召集全国11家叁级甲等教学医院的相关负责麻醉医生进行调查前培训和统一标准；调查时在上级医生的指导和监管下由临床麻醉医生填写《区域麻醉神经并发症记录单》，并由专职的麻醉医生进行术后并发症的随访调查，并及时将记录单的数据输入建立的ACCESS2003数据库中。该调查共进行了25个月，最后利用SQLserver系统进行数据汇总，分析中国目前区域阻滞麻醉并发症的发生情况和相关的影响因素。结果本课题在25个月的调查研究中，共收集11家叁级甲等医院麻醉中心进行区域阻滞麻醉操作的病例106569份，其中因急诊等原因未及时录入而流失了4228例，流失率为4%。完成调查的所有病例中包括硬膜外麻醉35698例，腰硬联合麻醉49673例，腰麻12723例，臂丛麻醉8316例和颈丛麻醉701例。发生各种并发症的一共有313例，发生率为29.4/104，包括：严重并发症37例（其中Horner征9例，喉返神经阻滞6例，心脏骤停1例，血肿2例，抽搐5例，导管折断1例，截瘫1例，马尾综合症2例和异常广泛阻滞10例），发生率3.5/10,000；头痛145例，发生率1.4/103；暂时性神经激惹131例，发生率1.2/103。发生的313例并发症中有23例有超过7天的残余症状。在严重并发症中男性的并发症发生率为3.3/104；女性并发症的发生率为3.4/104，男女间无明显差异。调查中严重并发症发生率最高的科室是血管外科（7.7/104），最少的是产科、胸外科和整形外科。椎管内麻醉中出现严重并发症最高的是骶管麻醉（28/104）。神经阻滞麻醉中严重并发症发生率最高的是颈丛麻醉（1.4%）；在臂丛麻醉中用易感法定位进行麻醉的发生严重并发症的有19例，而应用超声引导的方法进行臂丛麻醉的只有2例出现了严重的并发症。结论通过全国多中心、大样本、前瞻性的临床调查，我们提供了中国区域阻滞麻醉总体并发症的发生率、严重并发症的比例、在临床各个外科分布的情况、男女分布的情况、椎管内麻醉和神经阻滞麻醉中各类麻醉方法所可能发生严重并发症的比例以及临床中使用B超引导下进行的臂丛麻醉发生并发症的数据。本临床调查填补了我国区域阻滞麻醉并发症发生情况的空白，为探讨应对策略提供了资料，对临床区域阻滞麻醉有一定的指导作用。第二部分针麻的镇静作用和机制研究目的探讨针麻是否可以降低BIS值而产生镇静作用，并用功能磁共振的方法探讨针刺产生镇静作用的机制。方法15名年龄在20岁至35岁的年轻受试者，女性8位，男性7位。随机分为3组(n=15)：电针组（EA）：电针刺激双侧风池穴、安眠穴、合谷穴、神门穴、足叁里以及叁阴交穴；旁开组（Con）：电针刺激所选穴位旁开1-2cm处；对照组(Sham)：将电极片固定在所选穴位上，但不进行电刺激。每位受试者均在随机叁天中同一时间段（晚18点-21点）内、相对恒定温度（18-22°C）、湿度（30%-40%）的条件下，避免任何噪音的干扰，分别进行叁种不同的实验测试。在实验开始前嘱受试者静卧休息15min后，先进行fMRI扫描17mim，分别按照定位像、T2加权平扫、T1加权薄层平扫、BOLD（血氧水平依赖扫描）和PASL(脉冲动脉自旋标记成像）的顺序，然后立刻进行30min的电针刺激。在电针过程中每5min记录受试者的血压、心率、指脉氧饱和度以及BIS值；电针刺激结束后再进行17min的fMRI扫描，顺序是定位像、T1加权薄层平扫、BOLD（血氧水平依赖扫描）。结果1）BIS值的组内比较：电针组：电针刺激各时间点的BIS值均下降，均与刺激前（0min）的BIS值有差异（P<0.001），而电针过程中各时间点的BIS值间无明显统计学差异；旁开组：仅电针后5min、10min及15min的BIS值略有下降，与0min间均有明显的统计学差异（P分别为0.007，0.004，0.010），但刺激后其余时间点（20min、25min和30min）与0min的BIS值间无明显统计学差异；对照组：除10min的BIS值低于0min的(P<0.05)外，余时间点各组间的BIS值无明显统计学差异。BIS值的组间比较：电针组与另两组的BIS值在0min无差异；5min时电针组均比旁开组及对照组的BIS值低，有统计学差异(分别是P=0.010及P=0.045)；10min时电针组与旁开组及对照组的BIS值均有统计学差异(分别是P=0.035及P=0.014)；15min时电针组与对照组的BIS值也有统计学差异（P=0.036)，与旁开组的BIS值无差别（P=0.067）；20min时电针组与对照组的BIS值有统计学差异（P=0.031)，与旁开组的BIS值也有统计学差异（P=0.008）；25min时电针组与旁开组及对照组的BIS值均有统计学差异(分别是P=0.014及P=0.018)；30min时电针组与旁开组的BIS值也有统计学差异（P=0.043)，但与对照组的BIS值无差别（P=0.229）。2）功能磁共振结果：方差分析结果显示，与旁开组和对照组相比较，电针后ReHo存在差异的脑区有双侧前扣带回、双侧额上回内侧、左侧额上回，这些脑区ReHo都是降低的。在P值小于0.05，采用AlphaSim校正后团块大小超过85个体素的条件下没有发现ReHo增高的脑区。结论1）电针刺激可以明显降低BIS值，证明电针刺激有一定的镇静作用，这可能是针刺麻醉效应的机制之一。2）实验中电针对大脑双侧前扣带回（ACC）、双侧额上回内侧（MPFC）以及左侧额上回具有显着的负激活效应。从而降低人脑默认网络（DMN）的激活使其司职的自发心理状态的监控及其他高级认知活动减弱，从而达到使受试者镇静的效应。
黎治滔[5]2015年在《年龄和两种不同麻醉方式对右美托咪定用于下肢手术镇静的影响》文中指出年龄一直是影响静脉麻醉药药理学的重要因素之一,大部分麻醉药在老年患者体内药效敏感性增加。有研究报道发现右美托咪定的清除率与心输出量和年龄相关,随着心输出量的降低或年龄的增加而减小。动物实验已证实年龄可以影响右美托咪定在新西兰兔体内的药效学；周志飞等在择期腰硬联合麻醉下行下肢或下腹部手术的中青患者(18-55岁)和老年患者(65-85岁)中靶控输注右美托咪定,患者意识消失时(OAA/S评分≤2)老年组患者右美托咪定的半数有效靶浓度(EC50)明显小于中青年组,老年患者对右美托咪啶的镇静效应更敏感。但是该实验仍存在一些不足,一是腹部手术和下肢手术手术刺激不一致；二是评价镇静效果的标准尚可优化；叁是右美托咪定靶控输注技术尚未普及和商业化,临床上仍主要是以恒速静脉泵注为主。因此本研究第一部分主要是探讨腰硬联合麻醉下右美托咪定用于下肢手术术中镇静时,诱导不同年龄段患者出现深度镇静的右美托咪定半数有效剂量,并比较年龄因素对其镇静药效学的影响。腰丛联合坐骨神经阻滞和椎管内麻醉是下肢手术常用的麻醉方式。与椎管内麻醉比较,外周神经刺激仪引导下行腰丛联合坐骨神经阻滞具有体位要求简单、麻醉效果确切、全身干扰小、呼吸循环稳定以及胃肠功能无影响等优点。但是神经阻滞或椎管内麻醉患者术中保持清醒,容易处于紧张、焦虑和恐惧等不良应激状态,因此常需辅助应用麻醉镇静剂。右美托咪定可产生剂量依赖性镇静、催眠、镇痛、抗焦虑和中枢性降压等作用,其诱导的镇静催眠效应类似于自然非快动眼睡眠状态,常规剂量下患者可被语言或刺激唤醒,且对呼吸几乎没有影响,广泛用于非全麻手术术中镇静。目前已经有较多的文献证据证明高平面椎管内麻醉可节俭麻醉镇静药的用药剂量,椎管内麻醉产生的镇静作用与麻醉平面相关,麻醉平面越高,其镇静效果越明显。另外小剂量利多卡因等局麻药吸收入血后可轻度抑制中枢神经系统,产生嗜睡等不良反应,外周神经阻滞术中镇静对麻醉镇静剂的需求剂量是否因此发生变化仍未确定。因此我们拟使用改良上下序贯法测定腰丛联合坐骨神经阻滞下行单侧下肢手术右美托咪定术中镇静的半数有效剂量(ED50),指导右美托咪定在腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉中的应用；其次比较腰丛联合坐骨神经阻滞和腰硬联合麻醉两种不同麻醉方式对右美托咪定镇静药效学的影响。目的一、探讨腰硬联合麻醉下右美托咪定用于下肢手术术中镇静时,诱导不同年龄段患者出现深度镇静的右美托咪定ED50,并比较年龄因素对其镇静药效学的影响；二、测定腰丛联合坐骨神经阻滞下行单侧下肢手术右美托咪定术中镇静的ED50,指导右美托咪定在腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉中的应用；其次比较腰丛联合坐骨神经阻滞和腰硬联合麻醉两种不同麻醉方式对右美托咪定镇静药效学的影响。方法经广州军区广州总医院医学伦理委员会审核批准和在美国临床试验数据库ClinicalTrials.gov网站注册(注册号：NCT02099253)后,选择择期腰丛联合坐骨神经阻滞或腰硬联合麻醉下行下肢手术患者共103例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄18～79岁,患者本人或其直系亲属签署知情同意书。根据麻醉方式的不同,入选患者分为腰硬联合麻醉组和腰丛联合坐骨神经阻滞组两大组,腰硬联合麻醉组又根据年龄层次的不同分为3小组：组1(18～39岁),组2(40～64岁),组3(65-79岁)。腰丛联合坐骨神经阻滞组入选患者年龄为18-39岁。所有患者术前常规禁食禁饮8小时,不使用任何镇静催眠剂。入室后开放左上肢静脉通道,预输注乳酸林格液8-l0ml/kg,常规监测心率(HR)、无创血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(Sp02)和脑电双频指数(BIS指数)。术中常规面罩吸氧,氧流量3 L/min。腰硬联合麻醉组(组1、组2和组3)患者侧卧位下于L2-3或L3-4行腰硬联合麻醉穿刺,穿刺成功后蛛网膜下腔即注射0.5%浓度布比卡因9～12mg(0.75%浓度布比卡因：10%浓度葡萄糖注射液=2：1),硬膜外向头侧留置导管3-4cm,麻醉平面控制在T10以下。腰丛联合坐骨神经阻滞组在外周神经刺激仪引导下行后路腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉,腰丛和坐骨神经处分别注入0.33%罗哌卡因30m1(1%罗哌卡因：0.9%Nacl注射液=1：2共30m1)。四组患者均采用针刺法测定感觉神经阻滞情况。各组患者麻醉效果确切和麻醉平面固定后,记录其基础BIS值,然后嘱患者配戴一次性无噪音耳塞。使用改良序贯法决定每例患者的给药剂量,组1、2和神经阻滞组均以1.0μ g/kg为初始剂量,组3以0.7μg/kg为初始剂量,15分钟泵注完毕,从开始给药的第26分钟判断患者意识情况。患者的给药剂量由上一例患者的镇静效果决定,如果上一例患者出现深度镇静(阳性),则减少0.05μg/kg；如果结果阴性,则增加0.05μg/kg,重复此过程直至出现至少6个转折点后(阴性转为阳性)即可停止研究。最后通过阴性结果与阳性结果中点的平均值计算出各组患者右美托咪定诱导出现深度镇静的半数有效剂量(ED50)。所有患者意识评估均由两个不同研究者共同完成,先由研究者A记录BIS指数、肌电值(electromyelogram,EMG)和信号质量指数(signal quality index,SQI),然后由研究者B轻柔取出无噪音耳塞进行OAA/S评分(表3-1),研究者B对患者进行镇静评分时并不知晓其BIS指数。患者出现深度镇静(阳性)定义为：OAA/S评分≤2分,或OAA/S评分=3分且BIS值≤46(BIS值仅当SQI≥70%且EMG<50dB方采用)。上下序贯法数据同时使用概率单位probit回归分析法分析,计算患者深度镇静时右美托咪定的ED50、ED95及其相应的95%可信区间(CI)。结果腰硬联合麻醉下不同年龄的叁组患者除了年龄之外,其余基本资料(包括性别、体重、麻醉平面、基础BIS值、血浆清蛋白含量、第26分钟SQI和EMG)的比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；另外神经阻滞组和组1之间,年龄、性别、体重、基础BIS值、血浆清蛋白含量、第26分钟SQI和EMG的比较均无明显统计学差异(P>0.05)。所有纳入研究的患者第26分钟时的SQI均大于70%,EMG均小于50dB。组1右美托咪定诱导患者深度镇静的半数有效剂量(ED50)为(1.21±0.06)μg/kg,组2为(1.16±0.08)μg/kg,组3为(0.88±O.07μg/kg,神经阻滞组为(1.27±0.12)μg/kg。腰硬联合麻醉下不同年龄叁组患者右美托咪定ED50之间存在明显统计学差异(F=87.84,P<0.001)。多重比较结果显示,组1和组2之间差异无明显统计学意义(P=0.069),但是组3患者右美托咪定诱导深度镇静的ED50明显小于组1和组2(与组1相比,P<0.001；与组2相比,P<0.001)。另外神经阻滞组右美托咪定的ED50和组1相比,无明显统计学差异(F=1.406,P=0.247)。Probit回归分析法计算出四组患者的右美托咪定ED50、ED95及其95%可信区间(CI)分别为：组1的ED50为1.21μg/kg(95%CI:1.13～1.31μg/kg),ED95为1.44μg/kg(95%CI:1.32～1.85μg/kg);组2的ED50为1.15μg/kg(95%CI:1.09～ 1.24μg/kg(g),ED95为1.38μg/kg(95%CI:1.27～1.76μg/kg);组3的ED50为0.89μg/kg(95%CI:0.83～0.96μg/kg),ED95为1.06μg/kg(95%CI:0.97～1.35μg/kg);神经阻滞组ED50为1.30μg/kg(95%CI:1.20～1.66μg/kg),ED95为1.69μg/kg(95%CI: 1.46～5.07μg/kg)。各组半数药物效应量之比,亦即相对中位数潜力及其95%可信区间,组1与组2为[1.04(95%CI：0.96～1.21)],神经阻滞组与组1为[0.93(95%CI：0.57～1.05)],其95%可信区间均包括1,两组右美托咪定半数效应量比较无统计学差异。但是组1与组3、组2和组3之间的相对中位数潜力及其95%可信区间分别为1.36(95%CI：1.09～2.77)、1.30(95%CI：1.07～2.42),均不包括1,组1和组2右美托咪定半数效应量均明显大于与组3,统计学比较具有显着性差异。组3的右美托咪定药物量效反应曲线对同组1和组2平行且明显左移。Probit回归分析不同组别药效比较结果与上下序贯均值法多重两两比较结果一致。右美托咪定镇静下组1、组2和组3第26分钟BIS指数与OAA/S评分经Spearman相关分析,结果分别为r1=0.584(P=0.002)、r2=O.687(P<0.001)和r3=0.501(P=0.013),神经阻滞组为r神=0.778(P<0.001),r值均大于0.5,提示BIS指数与OAA/S评分呈显着正相关,其中又以神经阻滞组BIS指数与OAA/S评分相关性最好。组1术中有1例患者给药后第15分钟出现轻度上呼吸道梗阻,组2有1例患者和组3有2例患者发生心动过缓；组2有1例患者和组3有2例患者出现高血压；组3另外有1例患者术中出现反复干咳。神经阻滞组有3例患者麻醉阻滞效果欠佳而需静脉辅助浅全麻。术中所有患者SpO2均保持92%以上,无一例患者出现恶心、呕吐、胸闷、寒战和局麻药中毒等不良反应。所有患者离开手术室时OAA/S评分均为4分以上(含4分)。结论本研究证明腰硬联合麻醉下右美托咪定诱导患者出现深度镇静(适宜镇静)时组1的ED50为(1.21±0.06)μg/kg,ED95及其95%可信区间为1.44μg/kg(95%CI: 1.32～1.85μg/kg)；组2的ED50为(1.16±0.08)μg/kg,ED95及其95%可信区间为1.38μg/kg(95%CI:1.27～1.76μg/kg)；组3的ED50为(0.88±0.07)μg/kg,ED95及其95%可信区间为1.06μg/kg(95%CI:0.97～1.35μg/kg)；腰丛联合坐骨神经阻滞下右美托咪定诱导患者出现深度镇静(适宜镇静)时ED50为(1.27±0.12)μg/kg,ED95及其95%可信区间为1.69μg/kg(95%CI:1.46～5.07μg/kg)。右美托咪定用于腰丛联合坐骨神经阻滞患者和低平面腰硬联合麻醉患者(T10以下)术中镇静时,其镇静药效并未因两种麻醉方式的不同而发生改变。但是腰硬联合麻醉下组3患者对右美托咪定的镇静药效敏感性较组1、组2患者明显增加,并且更容易出现心动过缓等不良反应。右美托咪定用于低平面腰硬联合麻醉患者术中镇静时,年老患者的负荷剂量应相应减小,以免导致镇静过深,并且需严密观察其血流动力学(尤其是心率)的变化。
蒋焕伟[6]2016年在《腰骶部硬膜外置管相关的应用解剖学研究及临床意义》文中提出传统认为硬膜外腔是由神经根、静脉、动脉、淋巴管和脂肪组织填充而成的连续性空间。最新的研究发现,腰骶部硬膜背部与周围椎管壁之间存在正常连接结构,史本超等称其为膜椎韧带,并指出该韧带与硬膜外麻醉置管失败有关。研究发现,膜椎韧带在硬膜外腔中散在分布表面附有脂肪组织,有的形成矢状隔膜,将硬膜外腔分隔开来,形成大小不等形状各异的区室。这种区室结构造成了硬膜外腔的连续性中断,导致液体流动分布不均,可以解释局麻药注入后产生的单侧或局部硬膜外阻滞现象。据报道,硬膜外阻滞分娩镇痛时,硬膜外阻滞不全的发生率为1.7%,有时多次置管也不能改善,硬膜外膜椎韧带和脂肪组织形成的区室,造成局麻药分布不均,可能是硬膜外阻滞分娩镇痛不全的重要原因之一。格式解剖学中记载,硬脊膜连接到衬在椎管内表面组织上的一些纤维束称之为Meningovertebral韧带。硬膜背部连接韧带的命名较为混乱,国外部分文献将其与硬膜腹侧连接韧带统称Hofmann韧带,对硬膜外腔背侧的连接韧带研究较少。Geers等研究中,将硬膜外腔以神经根为界分为前后腔,前后腔分布的膜椎韧带作用不同。最新的研究报道中将硬膜外腔膜椎韧带分为两部分,位于前腔的Hofmann韧带和位于后腔的背侧膜椎韧带。有研究指出,胎儿硬膜外腔被结蹄组织包绕,随着胎儿发育,这些结蹄组织逐渐被吸收,成为不规则的形状,但可以清楚区分前后部和侧部,由于后部吸收较多,前部吸收较少,导致成人背侧膜椎韧带相对分布较少。Solarogl等将手术中硬膜外后腔L5水平发现的硬膜与黄韧带间连接韧带,称之为ATA韧带,张一模等将其称之为硬脊膜黄韧带间韧带。第四十版格氏解剖学中报道,椎管内硬脊膜通过纤维束与后纵韧带相连,在椎管尾端表现尤为突出。通过这些称为meningovertebral韧带的纤维束,把硬脊膜与椎管内表面相连接。这些韧带组织在椎管不同部位分布不同,通常在椎管前方和侧方发育比较完善,这些条索状韧带将神经根髓鞘固定起来,起到保护神经根的作用。早在1963年,Luyendijk在硬膜外腔造影时,观察到造影剂在硬脊膜背侧中央部分存在缺失现象,并把发生的原因归结于硬脊膜背侧中线区的存在皱褶结构。他曾对硬脊膜背侧中线区的皱褶提出假设,认为这些皱褶正是连接椎管内壁和硬脊膜之间的特殊结构,对于固定硬脊膜和脊髓发挥着重要的功能。1986年,Blomberg等又有新的发现,他们利用先进的内窥镜技术深入观察腰部椎管硬膜外腔结构。当内窥镜进入椎管内发现,48例标本腰部椎管内硬膜外腔中均存在许多形态各异的丝状或条索状组织,这些组织甚至可形成膜状外观。这些组织将硬脊膜和黄韧带紧密连接起来,且分布很有规律,主要分布于硬脊膜背部和两侧。通过这种连接机构,硬脊膜被牢固的固定于硬脊膜后腔,并且导致硬脊膜后腔中线处明显变窄,与传统认为椎管内硬膜外腔在中线处最宽的观点相悖。中线区连接结构的存在,可以部分解释硬膜外麻醉穿刺过程中意外穿破硬脊膜现象,有时并非穿刺针直接穿透硬脊膜,而是硬脊膜受制于中线连接组织的牵引,硬脊膜被撕裂造成意外。据报道,腰椎硬膜外置管时可能发生意外的静脉血管损伤,导管误入静脉的发生率5%～7%。研究发现,膜椎韧带在椎板及黄韧带处直接连于椎管内小动静脉壁并与血管壁融为一体并非粘连。此前有研究报道,胎儿标本膜椎韧带组织中发现小血管。椎管内静脉丛位于疏松的网状脂肪组织内,血流呈双向性,一般进入下腔静脉。硬膜外麻醉穿刺时,穿刺针若不慎损伤与此韧带相连的血管,硬膜外腔血肿的可能性增加。且与膜椎韧带相连的血管大多为椎内静脉丛,由于脊柱椎管内静脉无瓣膜,损伤后止血较为困难,增加了硬膜外血肿和感染的几率。产妇椎管内脂肪组织增加,硬膜外的空间变小,腹腔压力增高,椎管内静脉压增高,椎管内静脉怒张,硬膜外穿刺置管时极易被穿刺针和硬膜外导管刺破出血,增加麻醉风险。若发现不及时,局麻药进入血管内,可能发生癫痫、心血管毒性甚至循环衰竭等危及生命的毒副作用.临床麻醉中,患者凝血功能低下或血小板减少时,应特别注意防范,如果行椎管内麻醉,可以考虑用细针穿刺单次腰麻技术,尽量避免粗大的硬膜外穿刺针损伤到与膜椎韧带相连的静脉丛,造成硬膜外血肿的发生。据报道,硬膜外导管置管技术是最困难的技术之一,虽然总的成功率接近90%,但第一次置管成功率只有60%。硬膜外腔存在膜椎韧带,导管置入时或上升过程中碰到粗大的韧带,硬膜外导管尖端可能发生卷曲,可能是产生这种情况的原因之一。据统计,膜椎韧带与椎板或黄韧带的附着位置位于硬膜后腔的正中和旁正中,其中旁正中分左右两侧,位于正中向上的膜椎韧带占所有韧带总数的38%,左侧旁正中者占32%,右侧旁正中者占30%。目前,对于硬脊膜与椎管内壁之间的连接结构即膜椎韧带的研究较少,对腰骶部硬脊膜背部连接结构的研究尚无共识,相关报道很少,国内外麻醉解剖的书籍也鲜有提及,有待进一步研究讨论。腰骶部膜椎韧带的存在对于椎管内麻醉有十分重要的意义,影响麻醉穿刺和置管的成功率和麻醉的效果,可能增加麻醉相关的并发症的发生。腰骶部膜椎韧带对椎管内麻醉的影响可以分为以下几个方面描述：(1)膜椎韧带在硬膜外腔中散在分布表面附有脂肪组织,有的形成矢状隔膜,将硬膜外腔分隔开来,形成大小不等形状各异的区室。这种区室结构造成了硬膜外腔的连续性中断,导致液体流动分布不均。这种区室结构导致局麻药注入后产生的单侧或局部硬膜外阻滞现象,不仅仅可能导致硬膜外阻滞麻醉早期出现阻滞不全,还有可能导致硬膜外分娩镇痛过程中出现镇痛效果由好变差的现象发生。据报道,硬膜外分娩镇痛时,硬膜外阻滞不全的发生率为1.7%,有时重新置管也不能改善,硬膜外膜椎韧带和脂肪组织形成的区室,可能是其中一个重要的原因。硬膜外腔区室结构的存在,提示我们在发生硬膜外麻醉效果不佳时,不宜反复多次穿刺置管,而应该及时更改麻醉方式,采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。(2)硬膜外腔存在膜椎韧带,且在硬膜外腔背部中线区较为集中,导致硬膜外中线区空间变窄。硬膜外导管置入时或上升过程中碰到粗大的韧带,硬膜外导管尖端可能发生卷曲,可能导致置管困难的发生。据报道,硬膜外导管置管技术是最困难的技术之一,虽然总的成功率接近90%,但第一次置管成功率只有60%,第一次置管成功率较低。(3)膜椎韧带有时可与血管壁相连,膜椎韧带在椎板及黄韧带处直接连于椎管内小动静脉壁并与血管壁融为一体并非粘连结构。此前有研究报道,胎儿标本膜椎韧带组织中发现小血管。硬膜外麻醉穿刺时,穿刺针若不慎损伤与此韧带相连的血管,硬膜外腔出血的风险增加。(4)硬膜外导管卷曲成圈,甚至打结,发生率较低,但一旦发生可导致严重的后果。若拔管时不注意或使用暴力,可能造成拔管困难甚至导管断裂。硬膜外置管过程中,硬膜外导管尖端被硬脊膜和黄韧带之间的连接组织阻挡,可能是硬膜外导管发生高度卷曲的原因之一。(5)据一项大样本回顾性研究中发现,19259位产妇分娩镇痛的失败率达到12%。其中,46%的产妇通过调整可以达到满意的效果,7.1%的产妇需要重新硬膜外穿刺置管才能改善,约1.9%的产妇甚至需要多次置管才能改善镇痛效果。总的来说,98.8%的产妇最后达到了满意的镇痛效果。在一个涉及4240位产科镇痛的研究中,发现有13.1%的重新置管率,但总的满意度达到了98%。可以通过对椎管内硬膜外腔膜椎韧带结构的认识,运用于硬膜外阻滞分娩镇痛失败原因的分析,采取不同的方法积极补救。为进一步探索硬膜外置管失败的解剖学原因,揭示腰骶部硬膜背后部膜椎韧带与硬膜外麻醉置管的关系,减少硬膜外置管失败率,我们通过在尸体标本上模拟硬膜外置管并对相关结构关系进行研究,通过内窥镜观察硬膜外腔膜椎韧带的结构,对观察结果记录和拍照。期望通过我们的研究,增加对硬膜外腔结构的了解,让更多的麻醉医生认识膜椎韧带的存在,以及膜椎韧带对椎管内麻醉的影响,并将解剖学知识运用于临床实践。我们的研究工作主要分为以下叁个方面来展开：第一章腔镜下腰骶部硬膜外腔的原位解剖学观测目的：采用先进的硬膜外腔内窥镜技术,在不改变周围原始结构的情况下观察腰骶部硬膜外腔并进行拍照、记录,揭示硬膜外腔硬膜外麻醉相关解剖学结构,为临床麻醉提供理论依据。方法：30具正常成人防腐尸体标本(年龄30-70岁,平均57岁)全部由南方医科大学解剖学教研室提供,排除腰骶部病变、畸形和腰骶部椎管手术者。常规方法打开胸腹腔前壁,解剖剥离椎旁肌,从T12-L1椎间盘处横断脊柱,采用直径小于5mm的内窥镜探头,探查椎管后部硬膜外腔,在不改变周围原始解剖结构的情况下观察硬膜外腔,并对观察结果进行拍照。内窥镜观察结束后,用电锯从L1-S1节段锯断两侧椎弓根,尽量避免损伤椎管内壁与硬脊膜之间的连接组织结构,打开硬膜外腔,观察硬膜外后腔结构并拍照。结果：所有标本硬膜外后腔均观察到大量形态各异的椎管后壁和硬脊膜接韧带的存在,这些韧带主要分布在硬膜外腔的背面和侧面。30例标本均可以观察到中线连接韧带,这些韧带连接黄韧带和硬脑膜,起固定硬脊膜到黄韧带上的作用,硬膜外中线区的空间明显缩窄。有些连接的膜椎韧带非常坚韧和粗壮,少数硬脑膜和黄韧带被膜椎韧带牵扯,距离很短。膜椎韧带在脊柱区特别发达,少数甚至形成了完整的膜样外观,将硬膜外腔完全分隔开来。部分膜状韧带很长,有的甚至跨越了两个脊椎节段。部分韧带强度很大,须用较大的力量才能撕开,少数韧带发育非常粗壮,即使用力推挤也很难破坏膜椎韧带的连接。硬膜外后腔的椎管内壁和硬脑膜的连接韧带上观察到充盈的静脉血管穿行,有些静脉与膜椎韧带直接相连。结论：硬膜外后腔存在大量连接椎管后壁和硬脊膜的膜椎韧带,这些韧带固定硬脊膜,导致硬膜外中线区空间变窄。少数膜椎韧带呈膜状外观,将硬膜外空间分隔成几个部分。腰骶部膜椎韧带的分布及形态学特点,可能是硬膜外阻滞不全、单侧阻滞、导管打折、置管困难和硬膜外腔出血等并发症出现的解剖学因素。第二章腰骶部硬膜外导管置管的应用解剖学观测目的：为临床腰椎硬膜外麻醉置管提供详实的解剖学依据,提高麻醉成功率,减少相关并发症。方法：50例成人防腐尸体标本(年龄43～72岁,平均55岁),模拟腰椎硬膜外置管。电锯自两侧椎弓根处切开骨性椎管,切断并分离硬膜与前方椎体之间的连接结构,仔细观察导管与硬膜后隙结构之间的位置关系,对相关硬膜后隙结构进行解剖学观测及照相。结果：观察硬膜外导管尖端的位置,发现有3例顶在膜椎韧带上并发生卷曲成圈,其中一例导管扭曲成“9”字形,有2例导管尖端进入椎间孔神经根附近,有5例穿破了椎内静脉丛。膜椎韧带的形态自细长条带到宽大厚韧的片状都有出现,有的细如蚕丝,有的厚如粉条,有的甚至形成正中矢状隔膜。韧带多分布于硬膜背部正中或旁正中。膜椎韧带自L1到S1逐渐发育的越来越粗壮,在L5及S1水平,韧带最为密集、粗壮,呈蜘蛛网状外观。膜椎韧带向后方多附着于黄韧带与椎板处,黄韧带附着点相对较多。一些韧带直接与椎管内血管壁相连。其中对硬膜外置管影响较为明显的是薄片型和正中失状隔膜型膜椎韧带。结论：硬膜外后隙中存在恒定的韧带结构,形状多变,有时与静脉丛相连,与硬膜外置管失败,麻醉分布不均匀及出血有关,麻醉医师应了解并重视该韧带的存在,尽量减少相关并发症的发生。第叁章硬膜外阻滞分娩镇痛失败的原因及对策目的：探讨连续硬膜外分娩镇痛失败的原因及处理的办法方法：选择自愿要求分娩镇痛的初产妇958例,取L2-3间隙行硬膜外阻滞向头侧置管4cm,采取连续输注加产妇自控的方法行分娩镇痛。若VAS疼痛评分大于5分为判定镇痛失败,给予退管1-2cm,或者重新穿刺置管,或者改腰硬联合麻醉等方法处理。记录VAS评分和产后24h满意度。结果：镇痛失败144例,其中硬膜外导管误入血管47例,硬膜外导管被血凝块阻塞13例,硬膜外导管打折9例,单侧阻滞或阻滞不全31例,硬膜外导管移位37例,导管脱出硬膜外腔5例,硬脊膜穿破2例。硬膜外镇痛失败率为15.0%,其中87例通过简单调整(退管1-2cm)、48例需重新硬膜外置管、9例改腰硬联合麻醉后达到满意的效果。产后24h产妇满意度评分达到8分以上者921例,总的满意率为96.1%。结论：硬膜外分娩镇痛失败率高达15%,根据不同失败原因,采取撤管1-2cm、重新穿刺或改腰硬联合麻醉等补救措施,可以改善麻醉效果并提高患者的满意度。
林育南[7]2016年在《全身麻醉联合区域神经阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术患者术后恢复的影响》文中认为第一部分全身麻醉联合区域神经阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术患者术中的影响目的:探讨全身麻醉联合区域神经阻滞对腹腔镜辅助结直肠癌根治术患者术中麻醉药物的消耗量、应激反应及炎症反应等的影响。方法:择期行腹腔镜辅助结直肠癌根治术患者90例,ASA I~Ⅲ级,年龄32~65岁,体重46~82Kg。随机分为叁组:对照组(单纯静脉麻醉组,G组)、全身麻醉联合硬膜外阻滞组(GE组)和全身麻醉联合腹横肌平面阻滞组(GT组)。叁组患者全程监测BIS,记录麻醉前(T0,入室后平静10min时)、气管插管前即刻(T1)、插管后5min(T2)、切皮前即刻(T3)、切皮后5min(T4)、建立气腹后5min(T5)、术毕(T6)各时间点收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR),记录丙泊酚和瑞芬太尼术中的用量,ELISA法检测血浆中T0、T4、T6时间点的去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)、白细胞介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的浓度。结果:切皮后5min(T4)和术毕(T6)G组SBP、DBP、HR比GE组和GT组高(P<0.05);叁组患者麻醉诱导意识消失时的BIS值和丙泊酚的浓度差异无统计学意义(P>0.05);与G组相比,GE组和GT组丙泊酚和瑞芬太尼总用量和单位时间消耗量减少(P<0.05)。G组术中芬太尼的使用量最多(P<0.05);GE组和GT组患者T4及T6时点血清NE、Cor浓度升高的幅度比G组小(P<0.05);GE组、GT组病人术毕时血清IL-6、TNF-α的浓度的升高幅度明显低于G组(P<0.05)。结论:全身麻醉联合区域神经阻滞可以维持较稳定的血流动力学,减少腹腔镜下结直肠癌根治术的全身麻醉药用量,减轻术中应激反应,炎症细胞因子释放减少。第二部分全身麻醉联合区域神经阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术患者术后的影响目的:探讨全身麻醉联合区域神经阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术患者术后应激反应、炎症反应、镇痛效果、疼痛评分以及对患者术后恢复的影响。方法:择期行腹腔镜下结直肠癌根治术患者90例,ASA I~Ⅲ级,年龄32~65岁,体重46~82Kg。随机分为叁组:对照组(单纯静脉麻醉组,G组)、全身麻醉联合硬膜外阻滞组(GE组)和全身麻醉联合腹横肌平面阻滞组(GT组)。G组和GT组采用芬太尼0.5mg,氟比洛芬酯150mg,加生理盐水稀释至150ml,背景剂量3ml/h,PCA 3ml/次,锁定时间20min,进行术后镇痛;GE组采用芬太尼0.4mg,0.75%罗哌卡因30ml,加生理盐水稀释至150ml,背景剂量3ml/h,PCA 3ml/次,锁定时间20min,进行术后镇痛。观察叁组患者术后自主呼吸恢复时间,苏醒时间,拔除气管导管时间,术后6h、术后24h和48h的BP、HR、VAS评分,首次按压镇痛泵时间,0~12h、12~24h、24~48h PCA的有效按压次数,术后出现恶心呕吐情况,首次肛门排气时间,下床活动时间,拔除尿管时间,随访患者术后住院时间,ELISA方法检测患者术后6h、24h、48h血浆中去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)浓度。以及术后24h、48h血浆胃动素(MTL)浓度。结果:GT组和GE组自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔除气管导管时间比G组短(P<0.05);与GE组和GT组相应时点比较,G组患者T6、T7、T8时点SBP、DBP、HR较GE组和GT组高(P<0.05);G组术后拔管后30min、术后6h、术后12h、术后24h VAS评分较GE组和GT组高(P<0.05);GE组和GT组术后镇痛泵首次按压时间较G组长,其中GE组最长(P<0.05);G组术后24小时以内的PCA有效按压次数较GE组和GT组多(P<0.05);GE组拔除尿管时间较G组和GT组迟(P<0.05);T8、T9时点GE组和GT组NE、Cor、IL-6、TNF-α升高的幅度较G组低(P<0.05)。结论:术中采用全身麻醉联合区域神经阻滞,可以改善患者术后镇痛效果,减少术后阿片类药物的用量,减少炎性细胞因子释放,抑制术后48小时以内的应激反应,对机体有积极保护作用,可以作为患者术后多模式镇痛的选择。
钱江[8]2011年在《利多卡因硬膜外不同平面阻滞对丙泊酚TCI全麻诱导的影响》文中进行了进一步梳理前言椎管内麻醉复合全麻是临床上胸腹部手术较为常用的一种麻醉方法。其优点包括减少应激反应、减少全麻药用量、利于术后肠道恢复；还可能减少失血、降低心律失常、心肌缺血、深静脉血栓的发生；麻醉恢复平稳、缩短住院时间等优势,因而使这一技术应用日趋广泛。椎管内麻醉复合全身麻醉时,椎管内麻醉本身具有阻滞伤害性刺激的传入以及镇静效应,使全麻药用量明显不同于单纯全麻时。因此,硬膜外阻滞复合全麻作为一项麻醉技术已被广泛认可和采用。研究表明利多卡因硬膜外阻滞具有强化全身麻醉药的作用强度,减少全麻过程中全麻药的用量,降低其毒副作用的效果。在临床麻醉中,作为全麻首选的药物--丙泊酚,其TCI显着的特点为我们麻醉医师广泛应用。因此硬膜外阻滞对丙泊酚TCI全麻的影响的研究一值以来备受大家关注,但是对于硬膜外阻滞对全麻的影响机制尚存在争论,未达成共识。本研究拟通过脑电双频指数(BIS)的监测,来研究利多卡因不同平面硬膜外阻滞对全麻诱导时丙泊酚镇静催眠作用的影响,并探讨其可能的机制。[研究目的]评价利多卡因在不同平面硬膜外阻滞下对丙泊酚TCI全麻诱导的影响,探讨其可能的机制[方法]择期行肠癌根治术患者45例和胃癌根治术患者15例,年龄20-64岁,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法,将肠癌根治术患者随机分为3组(n=15)：硬膜外肠组(GI),硬膜外生理盐水对照组(GSI),硬膜外生理盐水对照组(GSII),胃癌根治术患者为硬膜外胃组(GG).除GSII组外,其他各组均以10ml/kg的量速度输入乳酸钠林格氏液并于全麻诱导前完成。所有病人多功能监护仪监测心电图(ECG),有创血压(MAP),心率(HR),脉搏氧饱和度(SPO2),脑电图(BIS)等为基础值。其中GG组在T9-10行硬膜外穿刺,Gl、GSI、GSII均在L2-3间隙行硬膜外穿刺,各组穿刺完成后硬膜外导管都向头侧置管3cm,平卧3min后,GG组、GI组硬膜外注入1.5%利多卡因试验量3ml,间隔3min再追加12ml,总量为15ml,GSI、GSII组均注入生理盐水15ml,各组于开始注药后15min采用针刺法测定感觉阻滞平面和Bromage法(Ⅰ～Ⅳ级)测定运动神经阻滞程度,随后用Diprifuser3500泵行丙泊酚TCI.设定丙泊酚初始效应室靶浓度(Ct)为4ug/ml,分别在TCI开始后2、3、4、5分钟(T2～T5)抽动脉血测定丙泊酚血浆(Cp)浓度,同时记录各组相应时间点的心率,平均动脉血压及Diprifuser3500泵记录的异丙酚效应室浓度(Cf)和BIS值。[结果]GG、GI、GSI叁组病人的丙泊酚血浆浓度(Cp),异丙酚效应室浓度(Cf)用量并无显着性差异；但是叁者在同一时间点的BIS值都有显着性差异：GG组最低,GSI最高而且GG组的作用比GI组更强(p<0.05)；GSII组的Cp,Ct均高于其他叁组,但是同一时间点的BIS值不低于GG、GI组。[结论]利多卡因硬膜外阻滞可以强化丙泊酚TCI诱导时的镇静催眠作用,而且硬膜外阻滞平面越高,其作用强度越大,其机理有待进一步的研究
安静[9]2016年在《比较全凭静脉和静吸复合麻醉对剖宫产产妇及新生儿的影响》文中研究表明麻醉作为实施剖宫产术的重要组成部分,是保证剖宫产术顺利完成的重要环节。椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局部浸润麻醉、全身麻醉等临床常用的麻醉方式,具有不同的适应症和适应人群,如何合理选择麻醉药物和麻醉方式是实施剖宫产术麻醉时必须考虑的重要问题。因产妇的特殊性,最大程度降低麻醉对产妇和胎儿的影响,保障产妇和胎儿安全极为重要。通常情况下,椎管内麻醉作为剖宫产术的首选麻醉方法,具有麻醉效果好、不良反应低的优点,但对于有椎管内麻醉禁忌症或椎管内麻醉失败的患者,全身麻醉则成了很好的替代方法。此外,椎管内麻醉的实施要求产妇必须处于清醒状态且产妇能够配合麻醉医生进行椎管内麻醉的操作,但部分产妇因精神疾病或心理过度紧张导致麻醉医生无法对其实施椎管内麻醉,对于此类患者不得不选择全身麻醉。相对于椎管麻醉而言,虽然全身麻醉对产妇及新生儿的风险稍高,但却是实现产妇在特殊状况下顺利分娩的重要措施,有很好研究价值。值得指出的是,随着新型麻醉药物的问世和麻醉技术的不断提高,全身麻醉的风险也在逐渐降低,全身麻醉用于剖宫产的临床优势也愈加凸显。与其他麻醉方式相比,全身麻醉所用药物种类多、剂量大,部分药物可经胎盘循环对胎儿产生一定的影响,如何选择最佳的麻醉药物保障产妇和胎儿的安全具有重要意义。本研究对全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉这两种麻醉用药方案对产妇和新生儿的具体影响进行深入研究,为全身麻醉在剖宫产术中的应用提供临床依据。材料和方法1研究对象1.1研究对象的来源经伦理委员会批准,选取我院2014年3月至2015年5月收治的在全麻下行剖宫产术的62位产妇为研究对象,严格执行纳入与排除标准。1.1.1纳入标准(1)单胎足月产妇(2)ASA分级为I~II级(3)椎管内麻醉禁忌者(4)无高血压、糖尿病病史(5)无药物过敏史(6)肝肾功能无异常1.1.2排除标准(1)有精神病史。(2)患者或家属不同意1.2研究对象分组严格执行纳入排除标准,最终选取62位产妇作为研究对象。ASA分级为I~II级,将其随机分为全凭静脉麻醉组(A组)和静吸复合麻醉组(B组),每组31例2麻醉方法患者入室后常规吸氧,建立外周静脉通路,两组产妇行无创血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(Sp O2)和脑电双频指数(BIS)的监测。常规消毒铺巾完毕后,对患者实施全麻诱导,吸氧去氮5min,A组静脉推注2.0 mg/kg的丙泊酚和0.6 mg/kg的罗库溴铵行快速序贯诱导,新生儿脐带结扎前用丙泊酚2.5mg·kg-1·h-1和0.05μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼进行麻醉维持。B组麻醉诱导同A组,新生儿脐带结扎前用0.05μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼和1.2~1.3%(呼气末浓度)的七氟烷进行麻醉维持,气管插管成功立即开始手术。两组均要求从手术开始至胎儿娩出时间不大于5min,胎儿娩出后两组均适当加深麻醉深度。3观察指标产妇方面:记录两组产妇麻醉诱导给药前即刻(T0)、气管插管成功即刻(T1)、手术开始即刻(T2)、胎儿娩出即刻(T3),产妇的心率(HR)、血压(BP);记录麻醉诱导给药前即刻(T0)、手术开始即刻(T2)、胎儿娩出即刻(T3)产妇外周静脉血中去甲肾上腺素和肾上腺素的浓度。新生儿方面:记录和比较娩出后1min和5min的Apgar评分。结果1对产妇的影响1.1 A组B组各时间点的SBP和DBP无统计学差异(P>0.05),但将不同时间点的血压数值与时间点T0对比的结果显示:B组T2和T3时间点SBP和DBP相对于时间点T0有显着下降,且差异具有统计学意义(P<0.05)。1.2 A组与B组T2时间点的血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度与T0时间点相比均有明显上升,且差异具有统计学意义(P<0.05),两组各时间点相比,差异无统计学意义(P>0.05)。T3时间点两组产妇的血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度均有明显上升,且B组明显高于A组,差异具有统计学意义(P<0.05)。1.3两组患者的心率变化,A组各时间点的心率基本无明显变化,B组T2、T3时间点的心率较时间点T0有明显的升高,且差异具有统计学意义(P<0.05)。2对新生儿的影响2.1两组新生儿均未发生呼吸抑制。2.2两组新生儿各时间点的Apgar评分未表现出统计学差异(P>0.05),但两组新生儿娩出5min时的Apgar评分却明显高于娩出1min时的数值,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉这两种麻醉用药方案均能满足剖宫产手术的需要,全凭静脉麻醉对产妇的血压、心率、应激相关激素水平的变化影响小,对新生儿呼吸无抑制;全凭静脉麻醉可以安全应用于剖宫产手术的患者。
薛玉荣[10]2016年在《超声引导下腹横肌平面阻滞在妇科腹腔镜围手术期中的应用》文中进行了进一步梳理目的:在妇科手术中,腹腔镜的应用逐渐广泛,虽然其术后创伤小,但是仍有部分患者能感觉到疼痛,而应用止痛药后又增加了术后恶心呕吐的风险。腹横肌平面阻滞可以使支配腹部切口的神经被阻断,从而使切口疼痛的程度得到减轻。右美托咪定具有一定的镇痛及镇静作用,当它联合局麻药行局部用药后还可使局麻药的作用时间被明显延伸。本文主要探讨右美托咪定联合罗哌卡因在超声引导下行腹横肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滞应用在妇科腹腔镜手术对患者术后苏醒质量及镇痛效果的评价。方法 选择择期在全麻下行妇科腹腔镜手术患者共60例,ASA分级为Ⅰ级~Ⅱ级,年龄为20~60岁,体重指数为18~24kg/㎡,并将患者以随机数字表法分为叁组:空白对照组(C组)、罗哌卡因组(R组)、右美托咪定联合罗哌卡因组(DR组),每组20例。排除有心血管疾病、肝、肾功能异常、凝血功能异常、罗哌卡因过敏史、神经肌肉功能障碍或术前使用对神经肌肉功能有影响的药物的患者。入室后常规开放外周静脉通路,监测心电图、心率、无创血压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压。于麻醉诱导前经静脉以10ml/(kg·h)的输注速度快速输注乳酸钠林格氏液,在术中输注乳酸钠林格氏液,速度为6ml/(kg·h),并根据出血量、尿量分析予以输注6%羟乙基淀粉130/0.4。同时利用Narcotrend监测仪监测患者的NTI(Narcotrend Index)值,按照设备说明,用研磨膏清洁前额粘贴电极部位皮肤,粘贴Narcotrend专用电极,采用单通道,使电极电阻<4 kΩ,开始监测。麻醉诱导:依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼4ug/kg,丙泊酚2mg/kg,维库溴铵0.08-0.12mg/kg,待睫毛反射消失后插入喉罩,接Aestiva/5型麻醉机(Datex-Ohmeda公司,美国)行机械通气,设置通气参数为潮气量8~10ml/kg,通气频率12次/min,吸呼比1:2,FiO_2 100%,氧流量2L/min。R组和DR组患者常规行麻醉诱导,然后由同一麻醉医师在超声引导下行左侧TAP阻滞,其阻滞药物分别为0.375%罗哌卡因20ml(R组)和0.375%罗哌卡因20ml含右美托咪定1ug/kg(DR组)。麻醉维持:将瑞芬太尼微量泵泵注速度设置为0.2ug/(kg·min),手术期间间断静注维库溴铵以维持患者的肌松,利用Narcotrend监测,调节丙泊酚的泵注速度,使患者NTI值维持在37~46(D2期),术中BP和HR波动幅度不超过基础值的20%,术中维持尿量>1ml/(kg·h),机械通气将PETCO_2维持在35~45mmHg。术毕停止麻醉药,仅A组给予一次性静脉镇痛泵(非电驱动),镇痛泵配方:舒芬太尼100ug+布托啡诺4mg+格拉司琼3mg溶入生理盐水稀释至100ml,镇痛泵输注速度为3ml/h,唤醒患者,待自主呼吸和意识恢复后拔除喉罩,观察患者至生命体征平稳送回病房。记录手术的持续时间、术中丙泊酚用量、唤醒时间、自主呼吸时间、拔管时间、Steward苏醒评分、术后2、4、8、12、24h时刻的VAS疼痛评分、恶心呕吐例数及呼吸抑制等的发生情况。结果 与C组相比,DR组丙泊酚用量明显减少(P<0.01),唤醒时间、自主呼吸时间、拔管时间明显缩短(P<0.05),叁组间苏醒评分无明显差异;与C组相比,R、DR两组术后2、4、8h VAS评分明显降低(P<0.05、P<0.01),术后12、24h VAS评分无明显差异,R、DR两组恶心呕吐发生情况亦明显减少(P<0.05),叁组患者均无呼吸抑制情况发生;叁组患者术后24小时内均未应用镇痛药物。结论1.右美托咪定联合罗哌卡因超声引导下单侧TAP阻滞能够减少妇科腹腔镜手术患者术中麻醉药的用量,提高苏醒期的质量;2.右美托咪定联合罗哌卡因超声引导下单侧TAP阻滞可应用于妇科腹腔镜手术,可减轻患者术后切口疼痛程度且减少术后恶心呕吐的发生率。
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[10]. 超声引导下腹横肌平面阻滞在妇科腹腔镜围手术期中的应用[D]. 薛玉荣. 皖南医学院. 2016