【摘要】目的 对预防性宫颈环扎术治疗宫颈内口功能不全的疗效进行临床分析。方法 选取2010年10月～2012年10月，我院产科孕期患宫颈机能不全的48例患者于孕14-18周行经阴道预防性宫颈环扎术，观察其妊娠结局。结果 手术后流产2例（4.34%），早产4例（8.33%），足月产42例（87.5%），新生儿存活46例（95.83%）。结论 预防性宫颈环扎术治疗孕期宫颈机能不全效果好，选择多股丝线编织成扁线缝合及后穹窿打结法明显减少宫颈裂伤及膀胱刺激征，可以延长妊娠时间，明显提高新生儿的存活率。
【关键词】 预防性子宫颈环扎术 宫颈内口功能不全
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0064-02
宫颈环扎术做为治疗宫颈内口功能不全的主要方法，有经腹和经阴道两种途径；经腹环扎术有开腹和腹腔镜两种，经阴道环扎又分为阴道上子宫颈环扎术（shirodkar技术）和预防性宫颈阴道环扎术(McDonald技术)。本文对我院48例孕14-18周宫颈机能不全患者采用经阴道预防性宫颈环扎术，取得了良好治疗效果。现分析如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2010年10月～2012年10月，我院产科宫颈机能不全的孕期患者行经阴道预防性宫颈环扎术的48例。年龄22～34岁，平均26岁，入院孕周为14～18周，所有患者均有3次或3次以上不明原因中晚期流产早产史。孕次3～8次。患者入院时排除子宫畸形（单角子宫，双角子宫，子宫纵隔，鞍状子等），查B超排除胎儿生长发育异常，排除妊娠期高血压、阴道流血、病理性宫缩、胎膜破裂及胎盘位置异常等手术禁忌证。
1.2 诊断标准 [1]：①有明确的3次或3次以上不明原因中期妊娠自然流产史、或早产史。②流产时常无先兆症状，既往无子宫收缩痛，而颈管消失，甚至羊膜囊突出。③非孕期时，可将8号Heger宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔。④非孕期时子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区成管状扩大。⑤B超测量妊娠子宫颈长度≤2.5cm。符合其中一项即可诊断宫颈机能不全。所有患者均符合以上诊断标准。
1.3方法
1.3.1术前准备：严格检查适应症，行阴道分泌物检查，排除阴道炎症者；术前3-5天用保胎药，肌注黄体酮20mg/d；阴道上药，予甲硝唑栓每日1次，共3d；术前知情告知患者，行心理疏导。
1.3.2手术方法：采用腰麻。患者取膀胱截石位，常规消毒阴道、会阴后暴露宫颈，用鼠齿钳夹宫颈上唇，向下牵拉，以阴道拉钩将阴道粘膜及膀胱向上推开。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆经阴道预防性宫颈环扎手术方法为在阴道后穹窿相当于宫颈内口处用大圆针、4根10号编织线缝合，在相当于5~4点处进针，穿入宫颈肌层深达2/3,不透过粘膜层，出针，继续于宫颈2~1点，11～10点，8~7点处作环形缝合，于宫颈7点处出针后，将缝线拉紧，并于后穹隆处打结，检查结扎的松紧度以能通过示指尖伸入颈管为宜，宫颈管过松环扎效果不好，宫颈结扎过紧容易导致宫颈闭锁影响分娩，线尾保留3cm，便于拆线。缝合时应注意避开子宫颈血管丰富的3 点和9点处，防损伤子宫动脉下行支，导致术中出血。孕期宫颈充血，子宫容易激惹，操作需轻柔，以免引起出血及诱发宫缩，导致流产。
1.3.3术后处理：卧床休息1~2周，保持外阴清洁，禁性生活，监测体温、宫缩及阴道流血情况及阴道分泌物培养结果等情况，继续肌注黄体酮，口服镇静剂保胎，阴道细菌敏感抗生素预防感染3-5天。按时产检，如有流产、早产、进行性感染、胎儿窘迫等症状，及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂伤。如无产兆于孕37周入院拆除缝线。
2 结果
48例手术中，无一例宫颈撕裂伤及膀胱刺激征，手术后流产2例（占4.34%），早产4例（8.33%），足月产42例（87.5%），新生儿存活46例（95.83%）。足月产42例中：阴道分娩36例，剖宫产6例（外伤导致胎盘早剥1例、胎儿窘迫3例、臀位2例）；38例于预产期前1-2周拆线，3例临产拆线，1例孕37周胎膜早破拆线。早产4例中有2例为孕33-34周出现宫缩无法抑制，拆线自然分娩，2例孕36周因脐带因素出现胎儿窘迫剖宫产分娩。
3 讨论
宫颈机能不全是指子宫颈管内口松弛，宫颈含纤维组织、弹性纤维及平滑肌较少，峡部括约肌功能降低而导致宫颈内口呈病理性扩张及松弛。妊娠中期后，随着宫腔压力逐渐增加，如果宫颈内口功能不全，胎囊可自宫颈管内口向外突出，出现无痛性宫颈扩张随后出现胎膜早破，导致中期习惯性流产、早产。宫颈机能不全是导致中晚期流产及早产的的常见因素之一，宫颈机能不全的治疗方法为宫颈环扎术。此手术方法可有效的修复宫颈的正常形态和功能，减少因宫颈内口功能不全引起的习惯性流产、早产。宫颈环扎术用于治疗宫颈机能不全已超过60年历史[2]。宫颈环扎术多种手术方式中常用而最有效的治疗方法为预防性宫颈阴道环扎术。预防性宫颈阴道环扎术(McDonald技术)，无需分离阴道，直接相当于宫颈内口水平对宫颈肌层2/3行荷包式缝合，不穿透粘膜层；手术时机选择孕14-18周。本文采用此术式的同时将原来的单线缝扎改为多股丝线编织成扁线缝扎及后穹窿打结法。有报道称宫颈环扎术明显提高36周分娩率，且预防性宫颈环扎术优于紧急环扎术 ，预防性宫颈环扎术超过36周分娩率为79.4%[3]。本文经过改良后孕36周及以后分娩率为91.67%，明显高于单线缝扎者。手术的成功还取决于术前病史采集部分，再结合对高危人群进行连续阴道超声监测宫颈长度有利于提高诊断准确率，同时术前阴道细菌监测及治疗，宫缩监测及抑制，术前合适病例的选择，手术操作轻柔，避免患者术中呕吐、术中缝合宫颈组织深度适当既不穿透粘膜也不宜缝合过浅造成活脱。术后对患者行心理疏导消除紧张心理、卧床休息的同时要注意预防便秘、咳嗽等导致羊膜强压力增加诱发胎膜早破的危险因素，继续监测抑制宫缩，继续预防阴道感染。术后监测如发现宫缩过频、流产不可避免，应及时拆除缝线，以免宫颈撕裂伤。有文献报道宫颈环扎术不建议用可吸收线，通常尼龙线，肠线，丝线等[4]。本文用10号丝线符合要求。而且编织成4股扁线而不用单线缝合，增加了拉力及对子宫腔的承重力，有效的保护了宫颈，同时采取后穹窿打结法避免了传统的前穹窿打结引起的术后膀胱刺激征，48例手术中无一例出现宫颈撕裂伤及膀胱刺激征。而王丽娟等报道预防性宫颈环扎术宫颈裂伤率为11.9% [5]。选择合适的病例及手术时机，结合改良的宫颈阴道环扎术即多股丝线编织成扁线缝合及后穹窿打结法明显减少宫颈裂伤及膀胱刺激征，可以明显延长孕周，提高新生儿的存活率。对预防宫颈机能不全导至的流产早产的作用是有效和肯定的，有肯定的临床效果，值得推广和使用。
参考文献
[1]中华妇产科学（临床版）（主编曹泽毅，人民卫生出版社），2010.
[2]Laparoscopic transabdominal cervical cerclage: A 6-year experience Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2013 Dec 23.
[3] Evaluation of outcomes associated with placement of elective, urgent, and emergency cerclage J Obstet Gynaecol India. 2012 Dec;62(6):660-4.
[4]李彩菊，郅玉能.宫颈机能不全的超声诊断及宫颈环扎术[J].医学信息（内、外科版），2009，6（3）：98-99
[5]王丽娟.临床中宫颈机能不全患者治疗方案的选择[J]. 中国实用医药，2013，3（8）：32-34.
论文作者:张玉凤
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-2-19
标签：宫颈论文; 阴道论文; 预防性论文; 机能论文; 不全论文; 穹窿论文; 患者论文; 《中外健康文摘》2013年第35期供稿论文;