绥棱县人民医院 152200
摘要：目的 分析血液透析中超滤量对于血液透析充分性的影响。方法 此次研究的对象是选择2010年1月～2014年1月我院接受血液透析的终末期尿毒症患者42例，将其临床资料回顾性分析。根据超滤率（UFR）分为两组，UFR≤15mL/（h?kg）的24例患者作为A组，18例UFR>15mL/（h?kg）作为B组，比较两组的透析后/透析前血浆尿素比（R）和在线尿素清除率（Kt/V）。结果 A组的UF、UFR、R值均显著低于B组，Kt/V显著高于B组（P<0.05）；A组的透析不良反应率显著低于B组（P<0.05）。结论 在一定超滤速度范围内，Kv/V值随超滤的增加而增加，而当超过一定超滤速度后，Kt/V值将随超滤的增加而降低，过快超滤速度与临床预后呈负相关性。
关键词：超滤量；血液透析；透析充分性
[Abstract] Objective To analyze the effect of ultrafiltration on adequacy of hemodialysis.
Methods the subjects of this study were 42 patients with end-stage uremia who underwent hemodialysis from January 2010 to January 2014. The clinical data were retrospectively analyzed. According to the ultrafiltration rate（UFR）were divided into two groups，UFR = 15mL/（H - kg）in 24 patients as group A，18 cases of UFR>15mL/（H - kg）as B group，compare two groups after dialysis / pre dialysis plasma urea ratio（R）and online clearance（Kt/V）. Results the UF，UFR and R values in group A were significantly lower than those in group B，and Kt/V was significantly higher than that in group B（P<0.05）. The adverse reaction rate in group A was significantly lower than that in group B（P<0.05）. Conclusion the ultrafiltration speed range，Kv/V value increased with the increase of ultrafiltration，and when ultrafiltration exceeds a certain speed，the Kt/V value will decrease with the increase of ultrafiltration，excessive ultrafiltration rate and the clinical prognosis was negatively correlated.
Keywords ultrafiltration volume；hemodialysis；adequacy of dialysis；
血液透析是目前临床治疗终末期肾病的主要手段，对于维持血液透析治疗患者而言，透析的充分性直接影响着发病症发生率、生活质量甚至死亡率[1]。血液透析充分主要是指患者在摄入一定量的蛋白质后，血液中的毒素被适量清除，并且在透析期间始终维持在较低水平。利用透析超滤脱水，能够使患者在透析期间身体内潴留的水钠被脱出，长程透析以后能够使患者逐渐恢复健康状态，相关并发症减少或者减轻[2]。本研究分析了维持血液透析患者的每次超滤量（UF）评价血液透析超滤对于透析充分性的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年1月～2014年1月，我院接受血液透析的终末期尿毒症患者42例，均符合终末期尿毒症临床诊断标准，均接受维持血液透析治疗。其中，男25例，女17例，年龄50～68岁，平均（56.9±2.2）岁。原发病类型：15例糖尿病肾病，11例慢性生小球肾炎，10例高血压肾损害，4例多囊肾，2例尿酸性肾病。透析时间在6～78个月之间，平均（23.5±2.2）个月。
1.2 方法
所有患者均接受广州暨华医疗器械公司生产的JH-2000型智能化血液透析机实施碳酸氢盐血液透析治疗，2～3次/周，4h/次，超滤系数为15.3mL/（h?mm Hg），血流量为220～250mL/min，透析面积为1.3m2，透析流量为500mL/min。常规应用肝素钠进行抗凝处理，首次剂量为0.4mg/kg，此后每0.5小时予以追加，追加剂量为5～10mg/kg，在透析结束前0.5h停用。根据患者的UFR值进行分组，UFR≤15mL/（h?kg）的24例患者作为A组，UFR>15mL/（h?kg）的18例患者作为B组，比较两组的Kt/V值。
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1.3 观察指标
检测患者的Kt/V，并根据透析前后血浆尿素水平计算尿素清除率以及尿素下降率（URR）、监测试剂超滤量以及超滤率。透析过程中监测患者的身高、体重、血压、呼吸及心率变化。
1.4 统计学处理
数据以SPSS18.0软件进行分析，以（）表示计量资料，比较经t检验；以率（%）表示计数资料，比较经x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组的UF、UFR、R值均显著低于B组，Kt/V显著高于B组（P<0.05）；A组的透析不良反应率显著低于B组（P<0.05）。
3 讨论
维持血液透析治疗充分性是决定临床预后及患者生活质量的关键因素。目前，临床对于早期血液透析充分与否尚缺乏定量判断指标，主要是根据患者的临床表现判断，包括患者的营养状态、生理及心理健康状态、干体质量、蛋白分解率、血压、贫血以及心功能状态等[3]。虽然患者的临床表现为血液充分性判断提供了重要证据，但患者存在个体化差异，且进根据主观感受进行评价，对于充分性的评估缺乏客观性以及准确性[4]。近年来，临床应用透析后/透析前血浆尿素比（R）、一定透析时间范围内在线尿素清除量/体内尿素氮容量（Kt/V）来反映血液透析的充分性。
尿素氮是一种重要的尿毒症小分子毒素代表物质，约占机体含氮产物的90%，其在体内分布均匀且转运较为迅速，容易透析清除，且测定较为简便[5]。因此，临床推荐将BUN作为血液透析充分与否的评价指标，具有较高的临床应用意义。近年来，越来越多的BUN相关指标被提出用以评价血液透析的充分性，例如蛋白质分解率（PCR）、尿素清除指数（Kt/V）以及溶质清除率（URR）等[6]。其中，Kt/V主要反映了血液透析过程中清除尿素氮溶剂所占水液的总比例，是目前被广泛接受的用于评价血液透析剂量的重要方法，也是评价透析充分的客观量化指标[7]。应用仪器电导率法测定在线Kt/V变化，能够较为直观、准确地反映透析剂量，操作简便快捷、无需抽血，可作为评价血液透析充分性的关键性指标，指导临床在确保患者血液透析充分的前提下制定科学合理、个性化的透析治疗方案[8]。2006年，国家肾脏基金会（NKF）对于血液透析充分性提出，Kt/V=1.3以及URR=70%是血液透析达到充分性的重要标志[9]。而血液透析超滤量以及R值与透析充分性之间存在间接关系，如R值越低，提示血液透析清除的尿素氮就越多，根据R值能够计算出URR，而URR≥70%时多提示透析充分[10]。本研究根据超滤率的不同对患者进行分组，A组患者的UFR≤15mL/（h?kg），B组UFR>15mL/（h?kg），比较两组的Kt/V及R值显示均存在显著差异，其中，A组R值显著低于B组，而Kt/V显著高于B组，由此推测，Kt/V值将随着超滤率的降低而降低，而R值则随着超滤率的降低而升高。由此可见，在一定超滤率范围内，溶质清除率将随着超滤率的增加而增加，而当超滤率超过一定范围时，溶质清除率则将随着超滤速度的增加而降低，而R值表现出相反的变化。
目前，临床已获得公认血液透析不充分将增加患者的病死率以及并发症发生率，而血液透析充分性受到诸多因素的影响，例如血管通路、血液透析时间、血液流量、血液再循环量大、运动因素、血液透析流量不足和血液透析器复用等。超滤量偏大时，多提示患者的透析间期内饮食过量，导致体质量控制效果不理想[11]。认为在综合考虑患者的体重以及透析时间等情况下，超滤量与透析效果之间具有密切相关性，且在一定超滤率条件下，适当提高血液透析剂量，有利于改善临床预后，并降低并发症的发生率。但超滤率过快会导致透析剂量降低，也将影响临床预后。辛国辉等[12]研究发现，透析剂量与患者的体重指数以及体内总水量等呈现相反的变化，这些可能是由于体内水钠潴留所致。本研究中，B组的超滤率较A组更快，而B组在透析过程中的各类不良反应发生率也较B组明显增多。基于上述研究结果，认为在一定的超滤范围之内，水超滤可增加体内溶质清除率，Kt/V也将随之增加，透析效果相对较好；而透析速率过快时，容易引起患者血压降低等不适症状，导致血液透析时间明显血多，血液流量降低，导致Kt/V水平降低，从而影响血液透析的充分性。
综上所述，血液透析超滤与透析充分性具有密切关系，在一定超滤速度范围内，超滤率与尿素清除率呈正相关性，而当超滤速度过快时，超滤率将于尿素清除率呈现负相关性。应用电导法计算在线Kt/V能够较为客观、准确地反应患者的血液透析充分性，指导临床治疗决策，有利于改善临床预后、降低病死率以及并发症发生率。
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[12] 辛国辉.透析液流量对血液透析充分性的影响观察[J].健康必读（中旬刊），2012，11（3）：421.
论文作者:赵鹏
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第8期
论文发表时间:2017/8/1
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