(江苏连云港市妇幼保健院 江苏连云港 222006)
【摘要】目的：分析连云港市妇幼保健院近五年剖宫产指征变化及原因，探讨降低剖宫产率的对策，为降低剖宫产率提供可靠依据。方法：收集连云港市妇幼保健院2010年1月至2014年12月孕产妇临床资料进行回顾性分析。结果：剖宫产率呈逐年降低趋势。降低明显的指征依次为社会因素，胎儿窘迫，头位难产。升高明显的指征为瘢痕子宫，巨大儿，妊娠并发症合并症。结论：加强围产期保健，大力宣传自然分娩好处，广泛开展镇痛分娩及陪伴分娩，加强责任心，提高识别/处理头位难产/胎儿窘迫的能力，提高阴道助产技术，合理把握剖宫产指征与时机，降低以往的高剖宫产率是安全可行的。
【关键词】剖宫产率；剖宫产指征；干预措施
【中图分类号】R719.8+2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）34-0249-02
20世纪以来，我国剖宫产率迅速升高，且居高不下的问题已引起社会甚至国际的广泛关注。剖宫产作为解决难产和处理高危妊娠，挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段，其安全性也已被社会所公认。但作为手术，必定有一定风险，如麻醉意外，术中/术后大出血，术后粘连，贫血，再次妊娠发生瘢痕妊娠，凶险性前置胎盘，术后伤口愈合不良，栓塞性疾病等手术并发症，择期剖宫产新生儿肺透明膜病变较阴道产明显增多，对再次妊娠分娩的不良影响等不容忽视[1]。本文对我院2010年1月至2014年12月剖宫产率及指征的变化进行分析，探讨降低剖宫产率的处理对策。
1.方法
1.1一般资料
2010年1月至2014年12月在连云港市妇幼保健院住院分娩产妇31720例，其中剖宫产12678例，平均年剖宫产率39.96%。
1.2 方法
回顾性分析住院分娩病例，进行分娩总数/剖宫产率/手术指征（第一诊断）所占例进行统计。剖宫产指征包括瘢痕子宫/巨大儿/社会因素（无任何医学指征）/胎儿窘迫/羊水过少/头位难产/胎位异常（臀位/横位）/骨盆狭窄及头盆不称/妊娠特有疾病（妊娠期高血压疾病/胎盘早剥/前置胎盘/多胎妊娠/FGR/GDM/ICP等。妊娠合并内外科疾病，其他（过期妊娠/子宫骨盆畸形/会阴严重静脉曲张/严重耻骨弓分离/脐带脱垂等）
2.结果
2.1 2010年1月至2014年12月在连云港市妇幼保健院住院分娩产妇31720例，其中剖宫产12678例，平均年剖宫产率39.9%(见表1)。
2.2 剖宫产指征变化情况
五年间剖宫产指征变化情况(见表2)。其中瘢痕子宫/巨大儿//妊娠特有疾病呈明显上升趋势，而社会因素（无任何医学指征）/胎儿窘迫/羊水过少/头位难产呈明显下降趋势。
3.讨论
3.1 剖宫产率升高指征顺位变化原因分析
3.1.1瘢痕子宫 随着双独/单独二胎政策放开，20世纪初40%～60%的高剖宫产率的后果显现。瘢痕子宫妊娠分娩，医生和孕妇及家属均不愿承担试产风险，导致再次分娩绝大部分选择剖宫产。
3.1.2巨大儿 随着人们生活水平的提高，孕妇营养过剩，妊娠期糖尿病发生率及检出率明显提高，加之本院就诊产妇相当部分为农村无业者，保健意识淡漠，观念陈旧，认为胎儿越大越好，认为家族无糖尿病病史，自己就不会得糖尿病。一些县、乡镇卫生院围产期保健做得不到位，缺乏孕期饮食、营养知识指导，使得妊娠期糖尿病控制/检测手段缺乏，导致巨大儿发生率升高，以巨大儿为指征的剖宫产率提高。
3.1.3妊娠特有疾病 2007年我市成立母婴急救小组，以我院为主要成员，开设产科重症监护病房，使周边各县区危急重孕妇大部分转入我院，使妊娠并发症为手术指征的剖宫产率逐年上升。
3.2 剖宫产率降低指征顺位变化原因分析
3.2.1胎儿窘迫 以往通过对以胎儿窘迫为指征的剖宫产术中发现对胎儿窘迫明显存在过度诊断情况，如彩超示S/D值升高/一过性胎心增快/产程中出现羊水Ⅱ～Ⅲ度粪染等，由于产科的高风险和不确定性，医务人员对医疗纠纷的惧怕，往往遵从家属意见进行剖宫产术。近年来通过不断学习，参加相关学术交流，更新知识，临床观察总结，提高正确识别胎儿窘迫图形能力，出现上述情况在严密观察下结合产程进展情况谨慎试产，调整与家属沟通技巧，取得相互信任，学习和提高阴道助产技术，如产钳助产、胎头吸引器助产，避免了许多以胎儿窘迫为指征的剖宫产手术。
3.2.2头位难产 近年来沿用新的产程标准，活跃期宫口停止扩张＞4小时为活跃期停滞，第二产程硬膜外麻醉无痛分娩＞3小时，为第二产程延长，减少对产程的过多干预，同时加强阴道助产技术如产钳/胎吸/的培训，正确识别胎方位，必要时手转胎头至合适的胎方位，使许多头位难产产妇顺利经阴道分娩。
3.2.3羊水过少 羊水过少并非绝对剖宫产指征，在临床实践中发现， 许多属单纯羊水过少孕妇，经全面评估可经阴道分娩。试产前首先了解骨盆情况，宫颈评分，胎儿宫内情况，及胎盘功能，有条件者行人工破膜，了解羊水性状，羊水清者，加缩宫素引产。宫颈条件差者，予沟通后可行前列腺素/水囊促宫颈成熟后引产。产程中严密观察，使相当部分羊水过少者经阴道顺利分娩。
3.2.4社会因素 包括大部分胎膜早破/脐带因素（彩超示脐带绕颈）。由于许多孕妇惧怕分娩疼痛，加之重男轻女思想，认为剖宫产较阴道分娩安全。临床上确实也发现了部分术前未能发现的可能导致母儿危险的异常情况，使医生在与产妇沟通时有迁就的倾向，使社会因素剖宫产成为高剖宫产率的重要部分之一。几年来我院广泛开展分娩镇痛/陪伴分娩，大力宣传阴道分娩好处及安全保障性，加强医患沟通，取得孕妇及家属信任，使无医学指征剖宫产率逐年下降。
降低剖宫产率是可行的。我们要做到①加强孕期保健及产前宣教，降低巨大儿及产科并发症发生率，广泛宣传自然分娩好处，让广大孕产妇对剖宫产有正确认识。②广泛开展无痛分娩及陪伴分娩，消除孕妇恐惧心理增强自然分娩信心。③改善医患关系，加强沟通，提高沟通技巧，争取孕产妇的信任。④加强责任心，不断更新知识，提高产程观察/难产识别/试产技术，产程中对产妇全面支持。提高阴道助产/合并症处理技能，提高诊断技术。
文献报道剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的成功率为60%～80%[2]。①前次剖宫产术式为子宫下段横切口者，子宫破裂概率仅为0.1%～1.5%；②相信开展瘢痕子宫阴道分娩技术将有较大降低剖宫产率的空间；③目前新产程标准及处理已正式作为指南颁布，其中潜伏期延长（初产妇＞20小时，经产妇＞14小时）不作为剖宫产指征，活跃期以宫口开启6cm为标志，活跃期停滞，第二产程延长均有新的标准[3]。相信沿用后将明显减少以潜伏期延长、产程停滞为指征的剖宫产术。总之，加强责任心，在保证母婴健康安全前提下，严格掌握剖宫产指征，科学选择分娩方式，降低剖宫产率是安全可行的。
【参考文献】
[1]程蔚蔚，朱关珍.剖宫产的近期和远期并发症[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):442-444.
[2]杨玲竹，柴珂.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性研究进展[J].中国妇产科临床杂志，2008，9(6):472-474.
[3]石琪，漆洪波.推广新产程标准促进阴道分娩[J].实用妇产科杂志，2015，31(4):254-255.
论文作者:王伟,孟茜,王欢,沈海川
论文发表刊物:《心理医生》2016年34期
论文发表时间:2017/3/9
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