目前高磷血症的治疗主要包括限磷饮食、充分透析、应用磷结合剂及必要时甲状旁腺切除.应用磷结合剂是目前降低血磷水平的主要途径[１].与传统的磷结合剂相比,碳酸镧是不含铝和钙的新型磷结合剂,因其有较强的磷结合力,不会导致高钙血症等优点被用于维持性血液透析.我们随机对照研究了４６例存在高磷血症的维持性血液透析患者,对碳酸镧治疗高磷血症的临床疗效及安全性进行比较分析.
１ 材料和方法
１．１ 病例选择 选取２０１３年１２月－２０１４年１０月在我院血液净化中心行维持性血透１年以上,无消化道溃疡、肝功能正常,通过调整饮食、改善生活方式、改变透析方式等方法后,血磷＞ １．７８ mmol/L 血钙在正常范围的患者共４６ 例,其中男性２５例,女性２１例,平均年龄(４５．６± １２．２)岁,维持血透时间１７~９６个月,平均４２个月.原发病慢性肾炎２４例,糖尿病肾病１０例,高血压肾病６例,多囊肾病３例,梗阻性肾病１例,慢性肾盂肾盂１例,慢性间质性肾炎１例.研究期间透析均采用HD透析模式,每周透析１２h,透析器为高通量透析器－费森尤斯FX１００,透析液Ca２＋为１．５mmol/L.１．２ 采用随机、对照的方法将４６例患者随机分为A 组(醋酸钙组)和B组(碳酸镧组),每组各２３例.１．３ 治疗方法 治疗前两周患者继续严格低磷饮食,停止服用所有钙剂、活性维生素D３和任何形式的磷结合剂,维持常规血液透析３次/周,每次４h,入选患者予每日３ 餐餐中嚼服碳酸镧咀嚼片(福斯利诺,英国Hamol有限公司),每日３次、每次５００mg.醋酸钙治疗组服醋酸钙片(每片含钙１６７mg)每日３ 次、每次２片,餐中咀嚼服用.分别于４周、８周、１２周检测血磷、血钙、钙磷乘积、甲状旁腺激素水平并对结果进行比较分析.试验期共１２周.同时观察患者服药后高钙血症及其他不良反应.１．４ 观察指标及评判标准分别于治疗前、４周、８周、１２周检测血磷、血钙及甲状旁腺激素水平,计算钙磷乘积.所有患者均于清晨空腹且透析前抽血.观察患者服药后各项指标变化及不良反应情况.１．５ 统计学方法 用SPSS１１．０软件包进行统计分析,计量数据利用(X±s)表示,对组间计量资料采用t检验.P＜０．０５为差异具有统计学意义.
２ 结果两组患者用药前后血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH 变化值自身及组间对比(见表１):醋酸钙组实验后４周即出现血钙上升,血磷、钙磷乘积、iPTH 均下降,用药８周及１２周后上述变化更明显,差异显著(P＜０．０５).碳酸镧组实验后４周检测血磷、钙磷乘积下降,用药８周及１２周后血磷、钙磷乘积下降更明显,差异显著(P＜０．０５),然而血钙、iPTH 无明显变化.用药４周、８周、１２周,碳酸镧与醋酸钙组比较,血磷、钙磷乘积下降更显著,差异显著(P＜０．０５),１２周时碳酸镧组血磷水平达到目标范围.
３ 讨论高磷血症广泛存在于CKD４－５期患者中,尤其是维持性血液透析患者,据２０１２年DOPPS研究显示,我国血液透析患者的高磷血症患病率为５７．４％,而血磷控制的达标率只有３８．５％[２].大多数患者仅靠限磷饮食、常规血液透析(HD３次/周、４h/次)难以达到治疗目标,虽然延长透析时间和增加透析频率(如每日透析或夜间８小时透析)也能达到有效控制血磷的目的[３],但受费用等多因素的限制,难以实施,故需同时应用磷结合剂.目前使用的磷结合剂主要包括含钙磷结合剂、非含钙磷结合剂以及含铝磷结合剂、含铁复合物等.本实验发现,碳酸镧能明显降低血磷水平及钙磷乘积,与醋酸钙组比较效果更显著,且不伴随血钙升高,这一结果与目前大多数研究结果一致.非含钙磷结合剂对iPTH 的影响,目前的研究结果并不完全一致.Prajapati等研究显示,在维持性血液透析患者中使用碳酸镧治疗,血磷下降同时,血PTH 水平显著减少[８].也有研究发现,在维持性血液透析患者使用碳酸镧治疗１２周后,iPTH 升高[９].本实验观察到,碳酸镧治疗后,iPTH 水平并无明显变化.这可能与选择患者的血磷、血钙、iPTH 基线水平、患者体内微炎症状态、全身营养状况等均有关.另外,患者对碳酸镧耐受好,在１２周的观察时间内无严重不良反应发生.
综上所述,醋酸钙与碳酸镧均能有效降低血磷水平,碳酸镧降磷效果更显著,且不影响血钙水平,安全性更高,对高磷合并高钙血症患者是首选.但因其费用昂贵,一定程度上限制其使用.在我院血液净化中心,大部分患者均是短期应用,血磷下降后即更换为较经济的含钙磷结合剂治疗,因此,研究碳酸镧在改善维持性血液透析患者长远预后方面目前存在一定困难.参考文献[１] YamadaS,Tokumoto M,etal．Phosphateoverload directlyinducessystemicinflammationandmalnutritionaswellasvascularcalcificationinuremia[J]．AmJPhysiolRenalPhysiol．２０１４Jun１５;３０６(１２):F１４１８－２８．[２] PalmerSC,HayenA,MacaskillP,etal．Serumlevelsofphosphorus,paraＧthyroidhormone,andcalciumandrisksofdeathandcardiovasculardisＧeaseinindividualswithchronickindeydisease:asystematicreviewandmeta－analysis[J]．JAMA,２０１１,３０５(１１):１１１９－１１２７．
论文作者:危正南 张庆红 吴东
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
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