包头市第八医院神经外科 内蒙古包头 014040
摘要：目的：对比分析直锥颅法与斜锥颅法治疗慢性硬膜下血肿的治疗效果差异。方法：选取60例慢性硬膜下血肿病人，随机将患者交替分为分为直锥颅组和斜锥颅组。对比分析两种方法的手术时间、拔管时间、恢复效果、平均住院费用、技术难度、并发症，为临床上该类病人提供更加合理的治疗选择。结果：采用直锥颅法创伤更小、手术时间更短、技术难度低，并发症少，平均住院费用低，血肿引流彻底。结论：直锥颅穿刺法较斜锥颅法创伤更小，手术时间更短、操作更简单，为慢性硬膜下血肿首选治疗方法。
关键词：直锥颅法；斜锥颅法；慢性硬膜下血肿
Abstract：Objective：comparative?analysis?of?straight?cone?cranial?method?and?oblique?cone?cranial?method?in?the?treatment?of?chronic?subdural?hematoma?treatment?effect?differences.Methods：selected?60?cases?of?chronic?subdural?hematomapatients，patients?were?randomly?divided?into?straight?alternatingskull?group?and?the?oblique?cone?cranial?group.Operation?time，pull?out?the?comparative?analysis?of?two?methods?of?tube?time，recovery，average?hospitalization?expenses，technical?difficulty，complication，provides?more?reasonable?choice?for?clinicaltreatment?of?the?patients.Results：using?the?straight?cone?cranial?method?has?smaller?trauma，shorter?operation?time，low?technical?difficulty，fewer?complications，average?hospital?costs?low，hematoma?drainagethoroughly.Conclusion：straight?bevel?puncture?method?than?the?oblique?conecranial?method?less?trauma，shorter?operation?time，more?simple?operation，as?the?preferred?method?of?treatment?of?chronic?subdural?hematoma.
Keywords：Straight?cone?cranial?method；Oblique?cone?cranial?method；Chronic?subdural?hematoma
慢性硬膜下血肿（chronic?subdural?hematoma?CSDH）是神经外科常见病之一，好发于老年人，多系颅脑外伤所致，其发生率占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，起病隐匿，多在伤后3周以上发病，我们对我院2010年1月～2014年12月收入院治疗的60例慢性硬膜下血肿患者治疗情况进行回顾性分析，以探讨慢性硬膜下血肿的最佳处理策略。
1.资料与方法
1.1一般资料
慢性硬膜下血肿60例，男58例，女2例。年龄46-98岁，平均年龄73岁。有明确外伤史54例（90%）。无明确外伤史6例。随机将患者交替分为两组，一组为直锥法，一组为斜锥法。
1.2临床表现及影像表现
表现为头痛、头晕、呕吐、视力模糊和复视等高颅压症状者23例，不同程度肢体乏力、轻偏瘫27例，记忆力减退、痴呆者8例，意识障碍者2例，合并大小便失禁10例。术前头颅CT检查均显示颅骨内侧新月形、半月形或梭形影。低密度影48例，等密度影3例，混杂密度影9例，均有脑室受压，中线结构移位等占位效应。血肿量为45-160ml。
1.3手术方法
直锥颅法30例，根据CT，MRI扫描所显示的血肿最大层面，避开脑重要结构，确定穿刺点。
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斜锥颅法30例，根据颅脑CT或MRI定位，选择血肿最厚处为进针点，避开大血管及重要脑结构。在穿刺点用2%利多卡因针2mL进行局麻。以手锥锥透头皮，向血肿多的方向倾斜45度，锥透颅骨及硬脑膜，用带硬针芯的软胶管顺钻孔方向置入硬膜下腔，胶管可进入2-4cm用无菌丝线在头皮处结扎引流管并头皮缝合固定，穿刺成功后可见棕红色或棕黑色陈旧血液流出。
2.结果
垂直锥颅引流结果：血肿清除时间1-3d 24例；3-5d?4例；5-7d?2例；全部引流充分。并发症：出现颅内积气2例，通过调整头位及引流袋位置，经引流管注入生理盐水后积气顺利排出。
斜向锥颅引流结果：血肿清除时间1-3d 21例；3-5d 6例；5-7d2例；7d以上引流不彻底1例。出现蛛网膜撕裂?脑脊液漏2例；硬膜外血肿1例，均影响硬膜下血肿引流；颅内积气2例，通过调整头位及引流袋位置，经引流管注入生理盐水后积气顺利排出。
3.讨论
慢性硬膜下血肿发生原因，绝大多数有轻微外伤史。慢性硬膜下血肿临床常见多为头伤后3周以上出现症状，位于硬膜蛛网膜之间，血肿具有包膜。多见小儿及老年人，约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿25%[1]。慢性硬膜下血肿以老年人居多，老年人动作迟钝，高级神经中枢功能减退，易招致外伤，尤以老年人额前或枕后着力，老年人脑萎缩，脑组织在颅腔内的移动度大，最易至大脑表面汇人上矢状窦的桥静脉断裂，其次静脉窦、蛛网膜或硬膜下水瘤受损出血。本组病人多数在60岁以上，所以高龄是慢性硬膜下血肿一个重要的易患因素[2]。中青年患者以体育活动为外伤原因，也因先天性大脑皮层改变早而形成慢性血肿。本组有14例有高血压病史，说明和高血压致血管硬化有一定关系，同时周围血管病等采用抗凝治疗后有关。目前多数研究表明，促使血肿不断扩大，与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。血肿可呈液态或固态，以前者居多。在治疗过程中深刻体会到，观察环池及鞍上池有无受压征象成为决定患者有无手术指征的一项至关重要的条件，因为中脑网状结构的存在使得其对患者的意识状态有重要影响，而中脑恰好位于环池内，环池受压消失表明颅高压已波及中脑结构，从而影响到患者的意识状态和精神改变。如头颅CT提示，慢性硬膜下血肿厚度超过1cm，或血肿超过30ml，或已有明显侧脑室受压，中线移位者，应行手术治疗。现代医学越来越向微创化发展，慢性硬膜下多见于老年人，老年患者往往并存多种慢性器质性疾病，全身机体代偿能力弱，手术耐受性差[3]。锥颅法是目前治疗老年慢性硬膜下血肿最为简捷安全的一种方式。锥颅法，头皮及颅骨锥孔仅约0.5cm，血肿形成后，局部过度纤维蛋白溶解使血肿液化，可通过细引流管流出，手术微创化，操作快，患者痛苦小，有明显的优越性，血肿引流完全。但可能会出现部分血肿残留，脑室受压，中线复位不明显及迟发、继发硬膜下血肿等并发症。原因分析如下：患者多为老年患者，有脑萎缩存在，限制术后脑膨出复位。且血肿长期存在，血肿内膜增厚进一步限制脑室中线复位及血肿腔内遗留部分陈旧性血凝块锥孔引流难以彻底等，都可导致血肿残留，脑室受压，中线偏移恢复不彻底。而锥孔引流术后颅压骤降可导致桥静脉断裂，慢性硬膜下血肿外包膜新生毛细血管丰富，非直视下损伤出血止血欠彻底，板状静脉出血回流入血肿腔是慢性硬膜下血肿迟发继发出血的主要原因，故术中颅锥与引流管直径相匹配。引流管过于粗硬可导致血肿包膜及脑皮层损伤，引起新的硬膜下血肿，故最好选用质地较软的硅胶管，以管径为5mm?硅胶管为宜[4]。
通过以上的病例分析总结出应用直锥颅法治疗慢性硬膜下血肿较斜锥颅法手术创伤更小，手术时间更短、技术难度低，并发症少，平均住院费用低，血肿引流更彻底。简化了颅内血肿的治疗步骤，突破了对年龄及身体状况的限制，患者恢复快，宜在基层医院推广应用。
直锥颅法优点：①离血肿距离短，不易产生副损伤；②引流直接，易于脑组织膨起；③不易发生硬脑膜剥离和硬膜外血肿，但是，值得注意对慢性硬膜下血肿已形成较厚包膜或血肿腔分隔者不适用此法。置管后应双重丝线牢固固定，防止脱出。
参考文献：
[1]王忠诚．神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2004：445．
[2]朱保平，渠敬峰．慢性硬膜下血肿临床特点及术后并发症分析[J].中国临床神经外科杂志，2008，13（3）：176—177．
[3]周良辅．神经科学术图解[M].上海：上海医科大学出版社，1998：236
[4]张德明，李谷慧，范林燕.急性硬膜下血肿快速自然消退[J].四川医学，2004，25（5）：559-560．
论文作者:聂宏华,陈国辉,王云杰
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/2/15
标签：血肿论文; 硬膜论文; 患者论文; 导管论文; 脑室论文; 颅内论文; 手术论文; 《健康世界》2015年19期供稿论文;