2、安徽省池州市人民医院麻醉科 安徽池州 247000）
关键词：硬腰联合；麻醉；神经损伤；硬膜外腔；硬膜外腔积气
1 病例资料
女，47岁。体重 62kg，身高155cm。因节育手术入院。既往体健，无药物过敏史。查体：血压120／70mmHg，脉搏78bpm；血常规及凝血象均正常，脊柱无畸形。ASA分级I级。拟行双侧输卵管结扎术；麻醉选择腰硬联合。
患者取右侧卧位，拟选L2-3为穿刺点。常规消毒铺巾，16号针正中行硬膜外穿刺，因间隙比较狭窄，穿刺难度大，多次试穿方告成功。当针内针法置入25号腰麻针穿透蛛网膜时，患者有触电弹跳感并向右下肢放射。立即将腰穿针退出少许，仍然可以抽出脑脊液，询问异感不明显后，遂注入单纯0.5%布比卡因2.5ml。由于手术时间短，未置入硬膜外导管，平卧后麻醉平面至T8，手术历时35分钟，麻醉满意，手术顺利。术中未使用任何药物。
术后2小时左右患者自诉双下肢疼痛，并且有逐渐加重之趋势。考虑有神经损伤立即静脉滴注甲强龙80mg、20%甘露醇250ml。待麻醉作用完全消退后检查：患者主诉双下肢疼痛剧烈呈间歇性脉冲放电样，以右下肢为甚。询问麻醉操作过程中有触电感，同时进行体格检查：穿刺点位于T12-L1；双下肢感觉正常，直腿抬高稍受限，右股
四头肌肌力3级，左下肢4级，脚趾活动正常。术后保留导尿，会阴区感觉及缩肛反射基本正常。初步诊断为脊神经根损伤，因双侧下肢都存在症状，同时穿刺点较高，故而暂时也不排除脊髓圆锥损伤。
随即行CT检查（无MIR），没有脊髓圆锥损伤之迹象，但是在硬膜外腔发现大量气体，主要位于背侧，上达T11下致L3。同时左右侧腔也有一定量气体，其中T12-L1右侧硬膜囊神经根有明显受压的迹象。
继续给予甲泼尼龙40mg，八小时一次，三天后改口服；20%甘露醇125ml，每八小时一次，连用三天。同时甲钴胺，维生素B1、维生素B6等营养神经治疗。次日症状稍缓解，36小时导尿管夹闭2小时后有尿意予以拔除，小便自解；72小时后放电样疼痛基本消失。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但右下肢感觉寒冷，下地行走时仍然有痛感。六天后复查CT，气体吸收干尽，未见脊髓及神经根异常信号，逐带药出院继续治疗。随后于二周、四周复诊，症状减轻但下肢落地行走仍然有疼痛感。电话随诊。
2 讨论
腰硬联合麻醉或腰麻是下腹部以下手术最常用的麻醉方式，其并发症之一是神经根损伤，包括穿刺或/和局麻药的神经毒性所致①；而马尾综合征和脊髓及脊髓圆锥损伤较为罕见；毛文虹早期报道神经损伤发生率为0.2％②，一般预后较好，并不遗留感觉和运动损害，而穿刺所致的神经损伤恢复则比较缓慢。
本例穿刺过程中有明确的触电弹跳，神经损伤显而易见；继而注入局麻药又增加了药物化学性伤害；同时由于穿刺点偏高T12-L1，直入法穿刺必然异常困难，反复的硬膜外腔注气试验导致大量气体进入，神经根受压在所难免③。CT检查是在麻醉6-7小时之后，按照硬膜外腔气体吸收的速度（一般神经压迫症状3-5小时缓解），由此可见此前的气体量十分可观。三位一体，这是一个比较罕见的病例。幸运的是处理及时、措施得当，病人的早期恢复令人十分欣慰。
预防与处理：椎管内麻醉并发症重在预防，首先要求定位准确，首选L3-4为临床经典穿刺点，其次是L2-3。而脊髓拴系综合征（TCS）只存在于极少数人当中④。另外麻醉操作力求轻推慢进、讲究刚柔并济；一旦发现有神经损伤的蛛丝马迹必须立即停止，果断更改麻醉方式，以期避免药物化学性的再次伤害。同时，使用激素早期干预，减轻神经水肿；15分钟内甲强龙30mg/kg，45分钟后，5mg/kg.hr，至23小时；随后，甲强龙40mg，每8小时一次，三天后改口服，对于轻度的神经损伤临床效果满意，其它辅助治疗作用不大。术后MRI检查对发现脊髓损伤是最理想的手段。
参考文献
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[2]毛文虹，李树人．2516例腰麻一硬膜外联合阻滞的临床总结[J]．中国现代医学杂志，2006，16（3）：43．
[3]孔小东，杨松玉.可疑硬膜外麻醉空气压迫神经根一例[J]，临床麻醉学杂志，2004.20（12）：749.
[4]王伟芝，张彩云，刘振海.硬腰联合麻醉致脊髓拴系病人截瘫的临床分析[J]，临床麻醉学杂志，2008.24（8）：731-732.
论文作者:姜慧1,阿布都热合曼1,阿卜拉江1,周孟虎2通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年第23期
论文发表时间:2017/12/29
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