谭书杰
（广西崇左市人民医院耳鼻咽喉科；广西崇左532200）
【摘要】扁桃体切除术是根治各种扁桃体疾病的有效方法，虽然扁桃体切除术操作方法已经过多次改良，但术后仍有较多的并发症，其中出血、发热与感染是较为常见的并发症，寰枢关节脱位、软腭血肿、周围神经麻痹及颈部蜂窝织炎相对少见。目前对这些并发症的处理和预防仍未达成共识。术前必须严格把握手术适应症，术中操作精细、轻柔，术后加强口腔护理，可以有效降低术后并发症的发生率。一旦出现并发症，及时积极对症处理，可尽量减少并发症对患者的损害。
【关键词】扁桃体切除术后；并发症； 降低发生率
前言
扁桃体切除术是根治各种扁桃体疾病的有效方法，目前已广泛应用于临床[1]。虽然扁桃体切除术操作方法已经过多次改良，但术后仍有较多的并发症，以及对这些并发症的处理和预防仍未达成共识。现就国内外近几年有关扁桃体切除术后并发症的文献进行系统回顾，并做一综述。
1.出血
腭扁桃体有腭降动脉、腭升动脉、咽升动脉扁桃体支、面动脉扁桃体支、舌动脉、舌背动脉分支等滋养血管，其中舌动脉分支主要分布于扁桃体下端，面动脉扁桃体支分布于扁桃体实质，是主要供血动脉。在以往的文献报道中，扁桃体切除术后出血率 0.24%－7.9%[2, 3]。由于血供丰富，扁桃体切除术极易出血，尤其是暴露不清时的下极出血，不易止血。如果遇到血管走向异常，伤及颈外动脉时，出血凶猛难以控制，需行颈动脉结扎术。血块凝结还可导致患者呼吸道堵塞， 出血量较大的情况下甚至诱发低血容量性休克，抢救不及时导致死亡。术后出血一般发生在 2h～5d[4]，术后 24 小时内发生的为原发性出血，占 0.2～2.2%；手术 24 小时以后任意时间的为继发性出血，占 0.1～3.5%[5, 6,7, 8]。术后出血的原因有：⑴手术操作粗暴，使咽缩肌损伤，其内血管断端挛缩导致暂时性无活动性出血，术后血管扩张再发出血；⑵半月皱襞遮盖扁桃体上级，三角皱襞和舌根部掩蔽扁桃体下极，增加了电凝止血的困难；⑶肾上腺素的血管舒张后效应，术后再发出血；⑷术中遗留残体，妨碍血管收缩；⑸术后咽部活动过甚、咳嗽、食物划伤等；⑹手术适应症把握不准确，比如急性感染期、经前期或月经期手术；⑺患者男性或成年也会增加术后再出血的风险[9, 10]；⑻术后迟发性出血还与感染相关[11]。
为减少手术后出血的发生，结合可能导致出血的原因采取预防措施是非常有
必要的。术前常规抽血检测血型及凝血功能，排除凝血功能异常患者；术前必须详细询问病史，排除扁桃体切除术禁忌症[9]；对于急性感染期的患者，应常规使用抗生素抗感染 1-2 周后再手术；术中必须建立静脉通道，术中充分暴露，手术轻巧，对于明显的动脉性、活跃出血点，也可给予双极电凝辅助止血[12]；也有研究表明，选用低温等离子射频治疗可以降低出血量出血发生率[13]。术后高蛋白、高能量的冷流质饮食，可起到止血镇痛的效果，同时避免进食酸性刺激性食物；术后 2d~1 周，逐步过渡到其他类型流质饮食；术后 1 周～1 个月，戒烟限酒，避免剧烈运动或重体力劳动；创面深，白膜厚，脱落及愈合缓慢的患者可适当延长住院时间[14]。
对于术后患者，床旁常规应备好氧气、负压吸引器等各种急救物品，当观察
到吐出新鲜血液或者频繁吞咽动作，应立即寻找出血部位[15, 16]。术后伤口的少量渗血，在配合颈部冰敷的同时，可用浸有血凝酶或1/1000肾上腺素的大棉球局部压迫止血；对于儿童患者或出血量较大，局部压迫止血效果不佳者，及时开通静脉通路，需及时输血补液抗休克，并在全麻下寻找出血部位，电凝或缝扎止血处理。在麻醉时切忌强行面罩加压，以免将口咽部血性分泌物挤入肺内，引起严重肺部感染[2]。
2.发热与感染
术后发热是扁桃体切除术后最常见的症状之一，多可视为术后的恢复过
程，发生率为 0.7%～12.0%[17]。无菌手术后 38℃以内的轻度发热为吸收热，一般 3d 内会退热[2]。当出现以下情况时，可能提示感染：术后 3d 体温突然升高或术后体温一直持续在 38.5℃以上；术后腭弓肿胀，创面不生长白膜，或白膜生长不匀，且术后咳嗽、咽痛逐渐加重；术后白细胞计数或中性粒细胞百分比明显增高[2, 10, 16]。为预防术后发热或感染的发生，术前感染应该控制彻底后再手术；流感筛查阳性，及时口服达非；术后应鼓励患者增加饮水量，给予物理降温，加强口腔护理；控制探视人员，严格无菌操作；对于高热和（或）伴有咳嗽的患者， 应及时查血常规、胸部X 光片或 CT 检查，选用敏感抗菌素控制感染[2, 16]。
3.寰枢关节脱位
寰枢关节脱位是多种因素作用下造成关节面正常对合关系发生改变，从而导致关节功能障碍和（或）神经压迫的病理状态[18]，若未能够得到有效治疗，可 进展至瘫痪，甚至死亡。寰枢关节的关节面是凸起的，该关节周围有韧带保护， 便于头部最大限度旋转。文献报道，扁桃体切除术后寰枢关节脱位的发生率为0.04～0.1% [2, 10, 19]。分析原因认为：⑴为暴露术野，术中头部过度后仰或手术操作粗暴特别是在搬动头颈部时；⑵术中切除过深，伤及椎前筋膜或局部感染扩散，椎前淋巴结肿大，肿大的淋巴结牵拉韧带，造成脱位[2]；⑶术前术后上呼吸道感染，导致寰枢关节周边肌肉痉挛、关节囊和滑膜组织充血、水肿及韧带松弛；⑷ 患者年龄偏小，先天性齿状突发育不良。临床上，寰枢关节脱位患者常表现为颈痛，颈部活动受限，头偏向患侧，呈“落枕”样症状，经颈椎 X 线片及 CT 检查可明确。治疗上，可给予双黄连口服液等具有清热解毒、消肿、消炎功效的药物治疗，同时行牵引治疗及间断性佩戴颈托固定，都可治愈[2, 10, 20]。
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4.其他并发症
腭扁桃体是位于腭咽弓和腭舌弓之间形成的扁桃体窝内，扁桃体切除术中操作不当或者术野暴露不佳，有可能会伤及软腭或悬雍垂，而引起血肿，严重可导致呼吸困难，需行气管切开术[13, 20]。在注射局麻药物过程中损伤血管，或术后病人剧烈咳嗽，引起软组织内渗血等也可以引起血肿的发生。假如发生更大范围或者深层次的损伤，可能会导致皮下气肿、软腭麻痹、颈部蜂窝织炎等并发症的发生。Stewart 等[21]曾报道 32 例扁桃体切除术后发生皮下气肿的患者， 其中 8例(25%)术中即出现皮下气肿, 18 例当日术后出现(平均出现时间为术后 3.5 小时 , 范围：10 分钟～14 小时 ), 6 例至次日出现。Stewart 等[21]认为，扁桃体切除术后并发皮下气肿虽然罕见，可一旦出现应该警惕向下累及导致纵膈气肿的可能，应常规给予预防性镇咳和止吐。术前加强宣传教育，术后避免大口吞咽、剧烈咳嗽。蒋源等[20]报道 737 例行扁桃体切除术后患者中有 1 例患者术后并发软腭麻痹，表现为饮水呛咳，说话呈开放性鼻音。分析原因可能因局部注射麻药过多或因肾上腺素引起局部缺血或末梢神经营养不良。也有学者认为，开口器长时间对舌体及周围神经的牵拉可致舌咽神经、舌神经、面神经等周围神经麻痹。为防止这类并发症的发生，对于手术时间过长的病例，术中应间断性松解开口器。对于已发生周围神经麻痹的患者，可给予营养神经、针灸治疗等而治愈。术后并发颈部蜂窝织炎可能是因为扁桃体窝与咽旁间隙、咽后间隙相毗邻，当手术切除过深时，特别是初学或对解剖结构不熟悉的术者，可能将口腔、咽部、扁桃体隐窝内定植的细菌带入，造成深部感染。
综上所述，扁桃体切除术后并发症多样，其中出血、发热与感染是较为常见的并发症，寰枢关节脱位、软腭血肿、周围神经麻痹及颈部蜂窝织炎相对少见。术前必须严格把握手术适应症，术中操作精细、轻柔，术后加强口腔护理，可以有效降低术后并发症的发生率。一旦出现并发症，及时积极对症处理，可尽量减少并发症对患者的损害。
参考文献
[1]於子卫. 扁桃体切除和腺样体切除的指征. 国外医学.耳鼻咽喉科学分册. 1993. (05): 295.
[2]孙宝春, 王丰, 杨淑芝等. 低温等离子辅助下儿童腺样体、扁桃体手术并发症分析. 临
床耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2017. 31(22): 1720-1723.
[3]Windfuhr JP, Deck JC, Remmert S. Hemorrhage following coblation tonsillectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005. 114(10): 749-56.
[4]卞新华, 李瑞玉. 微波热凝消融术联合扁桃体部分切除术治疗慢性扁桃体炎的临床研
究. 现代中西医结合杂志. 2012. 21(33): 3680-3681.
[5]Randall DA, Hoffer ME. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998. 118(1): 61-8.
[6]Rasmussen N. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol Clin North Am. 1987. 20(2): 383-90.
[7]Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005. 132(2): 281-6.
[8]Yaman H, Belada A, Yilmaz S. The effect of ibuprofen on postoperative hemorrhage following tonsillectomy in children. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011. 268(4): 615-7.
[9]孙铭斌. 扁桃体切除术并发症 246 例病案分析. 湖北预防医学杂志. 2002. (02): 47.
[10]黄敏, 赵斯君, 彭湘粤, 陶礼华, 李赟. 儿童腺样体、扁桃体切除术后并发症分析及处理. 中国眼耳鼻喉科杂志. 2013. 13(02): 70-73.
[11]Belloso A, Chidambaram A, Morar P, Timms MS. Coblation tonsillectomy versus dissection tonsillectomy: postoperative hemorrhage. Laryngoscope. 2003. 113(11): 2010-3.
[12]李大伟, 张庆丰, 宋伟. 低温等离子射频治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
768 例研究. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2014. 28(07): 453-454+458.
[13]倪力. 低温等离子部分切除扁桃体的临床疗效观察. 黑龙江医学. 2016. 40(09): 820-821.
[14]闫丽. 针对性护理对扁桃体切除术术后疼痛及并发症的影响. 基层医学论坛.2017.
[15]21(17): 2286-2287.
戴信秀. 48 例慢性扁桃体炎切除术后并发症的观察和护理. 检验医学与临床.
2011.
[16]8(17): 2154-2155.
王芳. 慢性扁桃体炎切除术后并发症的观察和护理要点分析. 中国医药指南.
2017.
15(06): 274-275.
[17]Di RBL, Coen TG. Paediatric tonsillectomy: radiofrequency-based plasma dissection compared to cold dissection with sutures. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2008. 28(2): 67-72.
[18]蔡钦林. 寰枢椎不稳或脱位的诊断与治疗. 中国脊柱脊髓杂志. 2001. (01): 60-62.
[19]唐学阳, 刘利君. 小儿寰枢椎旋转畸形病因及发病机制的研究进展. 中华小儿外科杂志. 2009. 30(5): 329-332.
[20]蒋源, 王玮, 张仕林, 陈进伟, 孙继周, 汪立. 扁桃体切除术后并发症临床分析. 陕西医学杂志. 2015. 44(07): 926.
[21]Stewart AE, Brewster DF, Bernstein PE. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum complicating tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004. 130(11): 1324-7.
论文作者:谭书杰
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/9/28
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