[关键词] 胰岛素；糖尿病；规范应用
胰岛素是治疗糖尿病重要手段，在控制疾病进展、降低并发症发生率中发挥了重要作用。据研究，所有1 型糖尿病患者和30%～40% 的 2 型糖尿病患者最终需要使用胰岛素。据统计，我国采用胰岛素治疗的糖尿病患者达到61.53%，但该部分患者血糖达标率并不高，仅有37%[1]。其原因与胰岛素使用不规范有关，如治疗方案的选择、使用时机、治疗依从性等。钟询龙等[2]报道，胰岛素不合理用药占所有降糖药物不合理用药的39.42%，其不规范应用现象普遍存在。本文从胰岛素治疗方案、治疗时机、注射装置的选择等方面对胰岛素规范应用进行阐述，为临床规范药物应用、提高血糖达标率提供借鉴。
1我国糖尿病患者的病理生理特点
1型糖尿病最显著的病理生理学特征是胰岛β细胞的减少和胰岛素分泌下降或缺失；2 型糖尿病的显著的病理生理学特征是胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷。其中胰岛β细胞功能缺陷在我国糖尿病患者的发生发展中具有更重要的作用，是病情进展的最重要驱动力。一项对2 型糖尿病的研究表明，胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷均随着空腹血糖的升高而恶化，但后者恶化速度更快[3]。
由于我国人群多以高碳水化合物、高GI饮食为主，其导致早相内源性胰岛素分泌峰值的降低，因此 2 型糖尿病患者多表现为餐后高血糖。研究显示[4]，70.8%的患者诊断早期有单纯餐后高血糖，≥80%的初诊患者有餐后高血糖。持续的餐后高血糖会进一步促进残留胰岛β细胞功能的恶化和衰竭。因此选择有效的治疗方案以控制餐后高血糖有重要意义。
2胰岛素治疗方案
胰岛素起始治疗方案包括（1）预混胰岛素方案，分为预混人胰岛素（如诺和灵系列、优泌林系列等）和预混胰岛素类似物（如门冬30胰岛素等），能同时提供餐时和基础胰岛素以控制餐后及空腹血糖，降低糖化血红蛋白，可2次/d早、晚餐前注射。处于蜜月期阶段的1型糖尿病患者，可短期使用该方案。该类药物注射后吸收迅速，可在短时间内达到高峰，较适合早相分泌缺陷的我国糖尿病患者的特点。其中门冬胰岛素30具有使用便捷、患者依从性好等特点是预混胰岛素类似物中的代表药物。田勅等[3]检索40篇文献，1087例新诊断和2395例已治疗的1型和2型糖尿病患者，结果显示使用门冬胰岛素30治疗的患者其空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白水平下降程度均优于采用常规人胰岛素治疗者，血糖达标时间较使用常规人胰岛素者更短，且低血糖发生率更低。张雪莲等[5]对169篇文献，13682例2型糖尿病患者进行随机对照研究，采用门冬胰岛素30（平均日剂量16.0～60.3Ｕ）或预混人胰岛素（30R/50R，平均日剂量24.3～62.5）治疗12周以上，结果发现使用门冬胰岛素30者糖化血红蛋白水平更低（95%CI为－0.51～－0.38，Ｉ2 =92%），达标率更高（RR=1.09, 95%CI为1.02～1.18）; 低血糖发生风险更低（RR=0.37, 95%CI为0.33～0.42）。上述研究均证明了门冬胰岛素30的有效性和安全性，可作为1型糖尿病患者和口服药物不达标的2型糖尿病患者的胰岛素治疗方案。（2）基础胰岛素方案，包括中效鱼精蛋白锌胰岛素 、长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、地特胰岛素），可于睡前或晚餐时注射，可与口服药物联合或与餐时胰岛素联用，以降低基础血糖水平。研究发现，长效胰岛素类似物较中效胰岛素作用时间更长、降糖效果更好。何倩等[6]对2型糖尿病患者92例分组后给予甘精胰岛素和中效胰岛素治疗，结果发现甘精胰岛素组血糖漂移、低血糖发生风险均低于中效胰岛素治疗组。也说明了上述观点。（3）强化胰岛素方案，患者在经过充分的胰岛素起始治疗后血糖控制仍不理想者可行强化治疗，包括多次皮下注射和持续皮下胰岛素输注治疗。前者包括餐 时+基础胰岛素（1-3次/d注射）或预混胰岛素类似物（3次/d）。后者更符合生理性胰岛素分泌模式，效果更佳，且低血 糖发生风险小。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆梅彩霞等[7]对糖尿病患者分为3组，分别给予诺和锐胰岛素泵持续皮下注射（A组）、诺和锐三次皮下注射与甘精胰岛素联合治疗(B组)、诺和锐三次皮下注射(C组)治疗，结果发现三组在控制血糖、改善空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数方面均有较好的效果，但以A 组最优，且A 组达标时胰岛素使用总量、血糖达标时间、低血糖发生率方面亦优于B组、C组，B组优于C组，但B组胰岛素日用剂量最高，A 组费用最高，C组费用最低。提示胰岛素泵持续皮下注射治疗具有更明显的优势。王琴等[8]对2型糖尿病患者采用短效胰岛素经2周～ 3 个月强化治疗后，患者血糖水平明显控制，胰岛素抵抗指数、胰岛β细胞功能明显改善，1、2年无药缓解率分别为34.62%、21.74%，说明短期胰岛素强化治疗不仅有利于患者短期血糖控制，且利于胰岛功能恢复，从而获得长期缓解率。
上述治疗方案各有优势，基础胰岛素在控制空腹血糖方面起效更快、达标时间相对较早，并能减少平均胰岛素用量；在餐后血糖的调节方面，预混胰岛素组较基础胰岛素具有更明星优势。对短期胰岛素强化治疗后未缓解者，应选择何种治疗方案，应根据患者具体情况确定。
3胰岛素治疗时机
根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[9]中的要求，对1型糖尿病患者终身需用胰岛素治疗；对表现有明显的高血糖、酮症酸中毒症状中的新发病2 型糖尿病患者；对饮食运动、口服降糖药治疗后血糖控制不佳、HbA1c仍＞7.0%者；在糖尿病病程中体重无明显诱因的下降者；患者分型困难者可选择胰岛素治疗。
4胰岛素注射装置和注射技术
临床胰岛素注射常用的装置包括胰岛素泵、注射器、注射笔等。合理选择注射装置对保证胰岛素治疗效果至关重要。熊芳[10]对糖尿病患者分别给予胰岛素泵输注和注射门冬胰岛30治疗，采用胰岛素泵治疗组患者血糖控制水平优于注射治疗组，胰岛素用量、血糖达标时间、低血糖发生风险均低于对照组，提示胰岛素泵输注治疗方式在血糖控制方面优于注射组。胰岛素泵输注与人体内胰岛素分泌的生理模式近似，可有效维持胰岛素基础分泌量及追加餐前剂量，降糖效果平稳迅速。规范的胰岛素注射技术是提高血糖控制率的又一重要环节。多种因素如胰岛素储存方法、注射部位的选择、针头是否重复使用、胰岛素注射完毕后针头从皮肤拔出时间、患者对胰岛素注射知识的掌握情况、心理因素等均可影响胰岛素的规范注射。应加强对胰岛素治疗患者的健康教育，使其掌握正确的胰岛素注射技术，规范胰岛素注射的各个环节，达到规范化注射。
5小结
外源性胰岛素的介入在降低糖尿病患者的血糖水平、减轻高糖毒性毒性和脂毒性、改善胰岛素敏感性、抑制内源性胰岛素分泌、促进β细胞功能的恢复等方面发挥了独特优势。但胰岛素不规范应用现象也普遍存在，表现在方案的选择、应用时机和剂量、使用方法等方面，贯穿胰岛素应用的各个环节。其不规范应用不利于调整胰岛素剂量，不仅影响治疗效果，也会增加低血糖风险。在临床工作中，应按照《指南》要求，严格胰岛素使用规范；对患者做好健康教育，规范胰岛素注射，以充分发挥胰岛素的作用。
参考文献
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[2]钟询龙,王若伦.2018年广州医科大学附属第二医院糖尿病患者降糖药物的使用情况分析[J].现代药物与临床,2019,34(12):3733-3735.
[3]田勅,洪天配,匡洪宇.门冬胰岛素与常规人胰岛素治疗糖尿病患者的Meta分析[J].中国糖尿病杂志,2017,25(5):385-389.
[4]韩旸,王凯亮,赖杰.不同胰岛素起始治疗方案对口服药失效的2型糖尿病患者β细胞功能的影响[J].贵州医药, 2019,43(9):1391-1394.
[5]张雪莲,崔玲,罗斌.门冬胰岛素30与预混人胰岛素治疗中国2型糖尿病患者Meta分析[J].中国糖尿病杂志,2018,26(9):723-729.
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[9]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版) [M]. 中国实用内科杂志，2018,38(4):292-296.
[10]熊芳.预混胰岛素与胰岛素泵对糖尿病患者的应用价值体会[J].糖尿病新世界,2019,(6):66-68.
论文作者:冯生莲1,孔庆春2,李世霞2
论文发表刊物:《医师在线》2020年3期
论文发表时间:2020/4/7
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