江苏省江阴市中医院 江苏江阴 214400
摘要：哮喘是一种常见的临床疾病，主要表现为咳痰、咳喘、乏力、气短、畏寒等症状，严重影响患者的生活质量。临床上对于支气管哮喘主要采用西药控制病情为主，以减轻患者的痛苦，但是长时间使用西药容易产生耐药性及不良反应，影响疗效。中医治疗哮喘效果明显、治疗安全，具有整体调节优势。由于难治性哮喘的发病机制目前尚未统一,西医治疗DA的方法及疗效均有限。而无论古代、现代,中医对DA的病机认识较为丰富,中医及中西医结合治疗已显示出较好的临床疗效,中医药在此领域应有较大的发展空间。
关键词：难治性哮喘;中医药;治疗;综述
引言
哮喘是一种呼吸道常见疾病，病理是当患者气道处于高反应状态时，由于其变态反应或其他因素致使小支气管发生可逆且广泛的痉挛现象，而最终导致患者出现反复发作性的气急、喘息、咳嗽、胸闷等症，中医学将其划分到“喘证”“哮证”范畴，其诱因关键是内伏之痰，病情发作时痰阻气闭，久而久之痰郁化热，蕴结于肺，喘息反复难以治愈，多呈慢性疾病过程。现今随着环境污染等因素的影响，哮喘发病率还在不断上升，且久哮不愈，临床对其重视度越发提升。难治性哮喘虽然只占支气管哮喘的5%,但发病机制多样且不甚明确,西医临床疗效不尽如人意。
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1难治性哮喘的定义
难治性哮喘，也称为重症哮喘、难以控制的哮喘、激素抵抗或依赖性哮喘、脆性哮喘和濒死性哮喘等，约占哮喘患者的5%~10%,其急诊就医率和住院率分别为轻?中度哮喘患者的15倍和20倍,是导致哮喘治疗费用增加的重要原因之一,预后较差?英国的研究发现,这些重症哮喘患者每年花费英国国民医疗服务制度(NHS)约6.8亿英镑,其金额超过了哮喘总费用的50%?1995年,“哮喘全球防治创议”(GINA)基于哮喘患者的临床特征,首次提出了哮喘严重性的概念,并在1997年美国的“国家哮喘教育和预防计划”(NAEPP)和2002年的GINA得到进一步表述?其根据治疗前或初始治疗时的症状?短效β2受体激动剂(SABA)的使用?夜间症状?肺功能(PEF或FEV1),将哮喘严重性分级为间歇状态?轻度持续?中度持续?重度持续,该方案仅仅基于患者的临床特征,并未考虑患者对治疗的反应?2011年欧盟的“创新药物创议”(IMI)称为难以解决的哮喘,其分为2类:①难治性哮喘:指依从性差或者治疗不恰当;②严重的难治性哮喘,是指尽管有好的依从性,并得到高强度的抗哮喘治疗和合并症治疗,仍然存在着控制不佳的哮喘?2012年GINA再次进行了修订，虽然多次提及难治性哮喘，分析其病因可能与遗传因素相关，病理检查发现更多的中性粒细胞浸润，更多的小气道受累以及更多的结构改变，并定义为经过第４级治疗（缓解药物＋２种以上的控制药物），仍未能控制的哮喘，但并未详尽解读。
上述研究可见，难治性哮喘的概念，由于制定标准的不一致，目前尚没有得到全球公认的定义。
2难治性哮喘的中医治疗
现代医家结合临床从不同角度对难治性的证治方药进行了积极的探索。
2.1从风论治祛风解痉
晁氏认为祛风解痉是治疗哮喘发作之关键,创立祛风解痉平喘汤,临床获得较好疗效。王氏等用加味解痉祛风汤(蜈蚣、全蝎、僵蚕、蝉蜕、片姜黄、党参、黄芪、甘草)联合沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉吸人剂治疗30例哮喘持续期痰瘀互阻型患者,可有效控制气道炎症,减少哮喘发作。
2.2从瘀论治祛瘀通络
吴氏认为痰瘀伏肺为哮喘反复发作之宿根,常在辨证论治的基础上加人一些虫类药如蜈蚣、地龙、僵蚕、全蝎、蝉蜕等,以搜剔肺络之伏痰顽瘀,达到祛除宿根之目的。李氏等在前人经验基础上重用祛瘀通络的方法来治疗难治性哮喘,提出“治瘀四法”:①行气化瘀法:症见舌质青紫,口唇紫绀等瘀血症状,方用血府逐瘀汤加减;②化痰祛瘀法:临床症见面青唇紫,痰多,舌黯苔厚腻脉滑者辨为痰瘀互结,寒痰可用小青龙汤加减;热痰可用麻杏石甘汤、定喘汤加减。病浅可单用川芎、地龙、丹参等,病久瘀重可加桃仁、三棱、红花、莪术等破血逐瘀;③温阳化瘀法:一般方选麻黄附子细辛汤加用桃仁、丹参、地龙等;④益气活血法:治以益气活血平喘,方选玉屏风散加减,可加用桃仁、白芍、丹皮、地龙等活血药。邵氏也提出顽固性哮喘当从瘀论治,创川芎平喘合剂(川芎、赤芍、白芍、当归、丹参、辛夷、黄荆子、胡秃叶、细辛、生干草),重在调气机、和气血、化痰祛风、助肺宣降,以定哮喘。
2.3从肝论治解郁化痰
邵长荣先生临床擅用柴胡、白芍、钩藤、合欢皮等来调肝理肺,重在调气机、和气血、化痰祛风、助肺宣降,以平定哮喘。任氏等实验研究发现,哮喘宁颗粒剂(柴胡、葶苈子、全瓜蒌、黄芩、清半夏、白芍、地龙)可明显提高哮喘模型组大鼠的糖皮质激素受体含量和内源性皮质醇水平,哮喘宁颗粒剂以调肝理肺为法,通过肝在神经一内分泌一免疫网络中起着关键作用。
结束语
目前，针对难治性哮喘的治疗，现代医学已有了较快发展。通过对哮喘分类、基因分型等，开展针对哮喘的靶向治疗以及手术疗法，现已卓有成效。但就治疗而言，这些手段在一定程度上给患者带来获益的同时也带来一定的风险。中医中药在难治性哮喘的辨治中扮演者重要的角色，不仅可以协同西医基础治疗更好的改善患者的哮喘症状及肺功能，提高生存质量，同时也在激素的撤减和减轻药物不良反应方面发挥着重要作用。就目前的传统研究来看，提出难治性哮喘“痰瘀互结、肺脾肾虚”的病机对于指导临床有十分重要的意义，但辨病论治多于辨证论治，严重偏离了中医学认识和处理疾病的基本原则，且评价体系不够完善，是阻碍传统医学发展的一个重要原因。
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论文作者:陶丽
论文发表刊物:《医师在线》2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/7/4
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