湖南省直中医医院耳鼻咽喉头颈外科 湖南株洲 412000
摘要：目的：探讨第三腮裂瘘管并感染的临床特征及治疗方法。方法：回顾性分析4例第三腮裂瘘管并感染患者的临床资料，术前行CT及瘘管泛影葡胺造影，能显示瘘管走行及内瘘口位于梨状窝，全麻下行择区性颈淋巴结清扫术彻底切除病灶，术后切口一期愈合。术后病理检查确诊为第3腮裂瘘管并感染。结果：4例都有误诊误治，包括颈部脓肿2例、甲状舌管囊肿并感染1例，亚急性甲状腺炎1例。术后随访6个月以上无复发。结论：第三腮裂瘘管并感染需与颈部多种疾病加以鉴别，多层螺旋CT及瘘管造影可显示瘘管走形，便于诊断内口位置，择区性颈淋巴结清扫术能切除瘘管及感染病灶，是一种安全、有效的治疗手段。
关键词：第三腮裂瘘管；造影；手术
鳃裂瘘管为胚胎期鳃源性器官残留，其发病原因与鳃沟闭合不全或闭膜破裂、颈窦存留或未闭、胸腺咽管残留及遗传因素有关。第3鳃裂的瘘管及囊肿临床上较少见，若合并感染，临床更易误诊误治，治疗不当易复发，给患者造成很大的影响。本文回顾近1年来我科收治的4例第3鳃裂瘘管并感染的患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1．1一般资料
2016年9月至2017年6月我科收治的4例第3鳃裂瘘管并感染患者，所有患者均经手术及病理组织检查明确诊断。男1例，女3例，年龄10—26岁（中位数16岁），病程6个月—5年（中位数20个月）。所有患者均因颈部反复肿痛，治疗效果不佳收入院，所有病变均为单侧瘘管合并感染，2例曾诊断为“颈部脓肿”，曾在外院多次行脓肿切开引流术，其中1例患者有饮食后食物从颈部溢出病史；1例曾诊断为“甲状舌管囊肿并感染”，单纯行肿块切除术后5月后复发；1例曾诊断为“亚急性甲状腺炎”，单纯抗炎治疗无效。
1.2术前检查：
专科检查见：所有患者胸锁乳头肌下段前缘皮肤红肿隆起，2例可见颈部瘘口（外瘘口），挤压可见流脓，1例可见食物（牛奶）溢出。表面麻醉后，行电子鼻咽喉镜检查，嘱患者捏鼻鼓气充分显露梨状窝，发现梨状窝处可见积液，挤压脓肿2例可见局部有脓液溢出，初步考虑内瘘口位于梨状窝附近。术前口服和/或经外瘘口注射泛影葡胺，行颈部CT检查，结果提示，2例明确提示瘘管走行及内瘘口位于梨状窝，2例提示内瘘口位于梨状窝附近，而瘘管走行显示不清。（如图1）
图3 参考择区性颈淋巴结清扫术
2结果
术中发现4例瘘管内瘘口均存在于梨状窝附近，2例患者瘘管及坏死组织与带状肌、甲状腺、颈动脉鞘周围组织结构不清，须小心分离。切除的瘘管及坏死组织常规送病理学检查，报告为鳃裂囊肿并肉芽组织增生，瘘管形成，局部多核巨细胞反应，明确诊断“第3鳃裂瘘管合并颈部脓肿”。术后7—8天拆线，全部I期愈合。所有患者随访半年无复发，治愈率为100％。
3 讨论
鳃裂瘘管及囊肿[1]是头颈部的一种先天性疾病，包括来源于第1鳃沟的耳颈瘘管及囊肿和第2、3、4鳃沟的瘘管和囊肿，其中第2鳃沟的瘘管和囊肿最常见，第1鳃沟的耳颈瘘管及囊肿次之，第3鳃沟的瘘管和囊肿极少见。按发病率看，孤立囊肿最多见，不完全外瘘管次之，完全性瘘管第三位。本组4例第3鳃裂瘘管合并颈部脓肿中，2例为完全性第三腮裂瘘管，所有患者临床上表现为颈部肿块逐渐增大，有反复红肿疼痛病史，可有分泌物溢出。
腮裂瘘管并感染的鉴别诊断包括：颈部腺体化脓性炎症、甲状舌管囊肿并感染、亚急性甲状腺炎、颈部结核性瘘管等，详细了解病史，尤其是病程较长，病情反复，吃饭时食物可从颈部瘘口溢出等特征，结合体格检查，必要的辅助性检查，如CT、B超等有助于与其他疾病鉴别，如异位甲状腺、颈部囊状水瘤、甲状舌管囊肿等。腮裂囊肿诊断方面，多层螺旋CT尤其是冠状及矢状面重建图像可对病变进行精确定位及明确分型，并对病变与周围结构的关系是否合并感染进行准确判断和评价，为手术治疗提供详细的影像依据【2】，有助于选择适当的治疗方案，降低手术复发率。
诊断腮裂瘘不应以外瘘口而应以瘘管途径行程或内瘘口来确定【3】。第三鳃裂瘘管越过舌下神经，在舌咽神经和茎突咽肌之下，绕过颈内动脉后侧与深侧，穿过舌骨和喉上神经之间的甲状舌骨膜终止于梨状窝，第三鳃裂瘘管长且走行曲折，与颈动脉鞘、舌下神经、舌咽神经、迷走神经、甲状腺等重要结构关系复杂，容易导致误诊误治。泛影葡胺是一种离子型水溶性有机碘化物，较稀薄，容易进入并显示相对较小的穿孔，临床使用方便，比较安全，故临床上常用泛影葡胺造影来协助诊断。本组病例术前行泛影葡胺口服和/或经外瘘口注射后CT检查，能显示瘘管走行、有否分支及内瘘口位置，有助于判断口咽或下咽有否瘘口存在及确定内瘘口位置。我们术前用该法提示内瘘口位于梨状窝4例，2例提示瘘管走行、分支情况及内瘘口位于梨状窝，2例提示内瘘口位于梨状窝，而瘘管走行显示不清，可能与反复感染有关，从而可以初步明确第3鳃裂瘘管并感染诊断。
对于第3鳃裂瘘管合并颈部脓肿的病例，按外科治疗的处理原则，若在感染期手术，病灶无法彻底切除，还有可能导致感染加重，我们先行脓肿切开，脓腔每日冲洗换药，并行抗感染治疗，待感染初步控制后再手术。
术前1天吞服稀释亚甲蓝，若有外瘘口，联合经外瘘口注入适量的亚甲蓝，能够尽可能显示瘘管的走行方向，并使细小的分支瘘管充分染色，有利于术中辨认病变的瘘管组织，手术中按照瘘管走行的常见方向，沿解剖层次，避免强行分离，完整切除瘘管及其周围的炎性组织，既保护重要组织又可以彻底切除病灶。
手术彻底切除病变是治愈该病的唯一途径，对于反复感染者可选择择区性颈清扫术【4】。择区性颈淋巴结清扫术为临床常用术式，比较容易掌握，本组病例有感染病史，采用择区性颈淋巴结清扫术进行解剖分离，先充分暴露好周围的颈内外动脉、颈内静脉、迷走神经等重要结构，然后再解剖甲状腺及喉返神经，追踪至颈动脉和甲状软骨后缘附近，将染色的瘘管、感染的肉芽病灶等一起切除，内瘘口尽量靠近咽侧壁结扎切断，蒂部采用荷包缝扎，并使残端内壁朝向咽腔，可以减少复发。
综上所述，术前泛影葡胺口服后CT等影像学检查，有助于了解颈部脓肿的病变性质及瘘管走形，对手术彻底切除很有帮助；术前瘘管亚甲蓝染色有助于标识手术的范围，有利于病灶的切除，择区性颈淋巴结清扫术可以彻底切除病变，是治疗第3鳃裂瘘管并脓肿的安全、有效方法。
参考文献：
[1]韩德民主编.同仁头颈外科手册.北京：人民卫生出版社，2008：341-347.
[2]刘广保，林竹强.腮裂囊肿的多层螺旋CT诊断价值.海南医学，2014，25（1）：47-49.
[3]梁峰，钱军文.食道钡餐造影诊断先天性第三腮裂不完全性瘘管[J].中国医学影像学杂志，2006，14（1）：69-70.
[4]陈良嗣，宋新汉，张思毅，等.择区性颈清扫术治疗复发性腮裂畸形.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（2）：51-53.
通讯作者：符晓，男，副主任医师。
论文作者:符晓
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第15期
论文发表时间:2018/8/16
标签：瘘管论文; 囊肿论文; 颈部论文; 脓肿论文; 患者论文; 淋巴结论文; 病灶论文; 《中国误诊学杂志》2018年第15期论文;