高宏志 王佳音 骆良钦 胡伟鹏 陈峻严
福建医科大学附属第二医院 神经外科
【中图分类号】R714.22+3【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-280-01
病例介绍：
患者，女，55 岁，以“头外伤后人事不省2 小时”于2014 年9月入院，拟诊“特重型颅脑损伤：左顶枕叶脑内血肿，脑疝，外伤性蛛网膜下腔出血；双侧创伤性湿肺”，并急诊行“左额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后予止血、营养支持、神经营养及抗感染等治疗，患者生命体征转稳定后，意识转为浅昏迷状，GCS 评分为6-8分，一周后予鼻饲流食治疗，热量供给约25-30 卡/公斤/天，饮食以整蛋白为主。患者血液生化检查提示血白蛋白（ALB）及肌酐（Cr）呈进行性下降，ALB 由43g/L（ 9 月18 日）降至32g/L（11 月11 日），血Cr 由39umol/L 降至16umol/L。行口服超声造影检查提示患者排空时间约30 分钟，与正常组2 小时排空时间比较明显缩短，考虑患者出现低蛋白血症应与胃排空过短，胃蛋白酶等消化酶与食物混合进行消化的时间过短，食物中整蛋白无法充分分解为短肽类食糜，进而导致肠道对蛋白分解物吸收障碍，血液中反映蛋白质等含氮代谢物的标识物白蛋白及血肌酐的浓度明显下降，并影响患者病情的康复。予改鼻饲饮食为短肽为主（百普力肠内营养液），并予改善胃肠动力药物辅助治疗，患者复查提示ALB 生至42g/L（12 月6 日），血Cr 生至31umol/L。复查口服胃肠超声造影提示胃排空功能导致正常。患者意识状态转为朦胧状态，予办理出院手续。
讨论
颅脑损伤后不仅引起创伤部位的直接损伤，同时由于颅内压力增高及脑组织移位而引起下丘脑、垂体损伤，导致交感神经兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺功能反应，下丘脑释放促皮质激素释放因子（CRF），一些神经肽、炎症因子与抗炎因子也参与反应，造成机体一系列神经内分泌及代谢改变，引起全身炎性反应综合征（systemic infammatoryresponse syndrome，SIRS）与代偿性抗炎性反应综合征（compensatoryanti-inflammatory response syndrom CARS），当SIRS 不能与CARS 取得平衡时，即可导致多器官功能障碍（multiple organ dysfunctionsyndrome，MODS），而重型损伤病人机体能量代谢增高，蛋白质分解代谢加速，糖、脂肪代谢紊乱，并因消化系统功能障碍等原因导致摄入的热量和蛋白质不足，继之引起营养不良，免疫力低下，呼吸及消化系统等感染，加重上述器官损伤，严重者导致器官功能衰竭甚至死亡[1]。
胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官：长度最长，面积最大，是体内最大的“贮菌库”；急性胃肠功能障碍（acute gastrointestinaldysfunction AGID）的临床表现为胃肠粘膜损害及运动和屏障功能障碍，是MODS 的一个组成部分，除胃肠道停滞、消化和吸收功能减弱和粘膜损害以外，肠道粘膜屏障功能障碍、胃肠道内分泌功能障碍并由此继发的机体营养不良等也是重要的病理生理变化[2]。
颅脑创伤后营养不良在临床上非常常见，营养不良又可加重原有器官损伤。因此对于创伤后营养风险的评估非常重要，临床上常用的指标有：体质量、中上臂肌围、ALB 和TF 等，但都有不少局限性。近年来防治胃肠道动力系统障碍及伤后营养风险增加的重要性越来越受到关注，但困难的是不像其他一些脏器功能障碍那样，缺乏实验室检验数据或量化指标，而重型颅脑损伤病患伤后持续意识障碍甚至呈长期植物生存状态，无法主动进食亦无法表达胃肠功能状态，例如饱食感，疼痛感及饥渴感等，尤其是在评估胃肠动力及内分泌系统的功能及机体营养状态方面尚无体液检查的特定指标，致使无法明确诊断[3]。采用口服胃肠超声造影检查操作方便，具有无创性，可实时观察胃肠动力改变及胃壁形态改变，通过胃窦收缩频率、胃窦收缩幅度、胃窦动力指数、胃排空率、胃排空时间、十二指肠胃窦反流等参数进行评估。三维超声Vocal 技术可对胃内容物进行三维成像并计算容量，更能准确地反映胃肠动力及胃壁形态的改变，[4]如本例病人所示，如果不能通过口服胃肠超声造影及早诊断患者为胃排空亢进状态，持续给予整蛋白肠内营养液，可能加重病情并导致医疗费用乃至护理等社会费用的浪费，而正是根据胃肠超声造影结果及时调整饮食途径及食物成分后，患者血白蛋白及肌酐浓度偏低的营养不良状态渐渐得到改善。口服胃肠超声造影检查技术为伤后意识障碍患者监测胃肠道功能障碍及能量代谢特点与营养风险评估提供了新思路，具有一定的应用前景。
表一. 患者血清白蛋白（g/L）及肌酐浓度（umol/L）变化示意图，患者9 月18 日后血ALB 及Cr 进行性下降，11 月11 日后改为鼻饲短肽类饮食为主，血ALB 及Cr 再次升高。
参考文献：
[1] Clifton G，Roberson C，Grossman R，Cardiovascular andmetabolic responses to sever head injury.Neurosurgery Rev，1999，12（suppl1）：465-473
[2] 周群英，王炜，周翔.重型颅脑外伤患者早期肠内营养支持，浙江创伤外科，2011，6（16）417-418
[3] 张小鹏.严重脑损伤后的急性上消化道病变，国外医学：神经病学神经外科学分册，1992，19（1）：38
[4] 韩蕊君，李凤华，牛永乐，唐韵.口服胃肠超生造影评价尿毒症患者胃肠动力及胃壁形态改变，中国医学影像学杂志：2012，20（4）：286-289福建省科技厅资助课题2015J01383
论文作者:高宏志 王佳音 骆良钦 胡伟鹏 陈峻严
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/16
标签：胃肠论文; 患者论文; 造影论文; 超声论文; 损伤论文; 颅脑论文; 功能障碍论文; 《世界复合医学》2015年第7期供稿论文;