水中运动对髋骨性关节炎治疗的影响-系统综述和Meta分析论文

●运动人体科学●

水中运动对髋骨性关节炎治疗的影响
——系统综述和Meta分析

余诗琦,王 瑛,杨 丹

(南京体育学院,江苏 南京210014)

摘 要: 目的 通过系统的文献检索与分析,探究水中运动对髋骨性关节炎患者治疗的效果。方法在Cochrane、EBSCO、Embase、OVID、PEDro、Pubmed、Web of Science 搜索关于水中运动对髋关节炎影响的随机对照实验,将文献导入endnoteX9,用PEDro量表对纳入的文献进行质量评价,采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果 1)水中运动对肌力和计时站起-走测试成绩的提高显著高于对照组(p<0.05);2)对照组无运动干预结果显示:水中运动对髋关节疼痛的缓解和WOMAC(function)评分改善显著优于对照组(p<0.05);3)对照组有运动干预结果显示:对照组对髋关节疼痛的缓解和改善躯体功能优于水中运动但无显著差异(p≥0.05)。结论 水中运动可改善髋骨性关节炎患者疼痛、肌力和功能,可作为髋骨性关节炎患者治疗方法的选择之一。

关键词: 水中运动;髋骨性关节炎;疼痛;肌力;功能

髋关节骨性关节炎是一种慢性疾病,其特征是髋关节的结构和功能受损,表现为股骨髋臼关节的结构和功能减退,影像学检查可见髋关节表现为关节间隙狭窄、骨硬化、骨赘形成及股骨头、髋臼畸形;临床上表现为全髋关节活动范围缩小,步态改变,下肢本体感觉减退,周围肌肉组织平衡及无力[1]

大多数的甲状腺癌为实性结节,但也存在少量的囊变,如果以是否囊变作为判定甲状腺癌的标准,那么势必会出现误诊。本次研究结果在有无发生囊变方面,甲状腺癌与甲状腺良性结节比较差异无统计学意义,P>0.05。

在髋关节疼痛的病因学诊断中,骨关节炎占比最大,髋、膝骨性关节炎也是全球致残重要因素之一,在骨性关节炎中,髋关节患病率仅次于膝关节[2-3],多发于老年人,并且女性多于男性[4]。2002年,45至64岁髋膝关节炎患者进行全髋关节置换的患者只有33.9%,到了2011年已经增至42.3%,髋关节置换术增加16.5%,膝关节置换术增加21.5%[5],2014年我国的人工关节置换术总量已达近40万例,其中近60%为人工髋关节置换[6]。据美国统计预测到2030年,髋膝关节置换术的数量都将大大增加(髋关节置换术增加174%,达到52万例,膝关节置换术增加673%,达到342万例[7]。可以看出关节炎的患者人数逐年递增,并且采用的置换术措施成倍数增长,更多的人选择手术置换而非保守治疗。

目前关节炎还没有治愈的方法,国际临床实践指南推荐保守的药物治疗和非药物治疗(运动、教育、物理治疗等)来控制症状和预防疾病的进一步发展[8]。适当的运动是最佳的非药物干预方式,可以减少髋骨性关节炎的症状,同时增强关节活动和躯体功能[9-10]。其中一种非药物治疗手段为水中运动疗法,许多组织或医疗机构推荐使用,如美国风湿病协会、美国物理治疗协会等。水不仅仅是治疗环境还是治疗手段,首先水环境为患者提供一个保护性的环境,其次水的治疗手段是运用水静力学和水动力学原理来安排康复计划。有研究表明水中运动能有效改善关节炎患者疼痛、躯体功能、关节活动度、力量、平衡等方面的能力,其中水中运动对膝骨性关节炎治疗的研究较多,对于髋骨性关节炎的研究较少,因此本文通过系统综述和Meta分析,探究水中运动对于治疗髋骨性关节炎患者的效果,希望对髋关节炎患者治疗方案的选择提供一定的参考。

1 方法

1.1 检索策略

以英文检索词 “aquatic exercise*”、“water rehabilitation”、“water therapy”、 “water therapeutic”、 “Water-based exercise”、“Water-based therapy”、“aquatic exercise*”、“aquatic exercise*”、“water rehabilitation”、 “aquatic rehabilitation”、 “aquatic therapy”、“aquatic therapeutic”、 “Hydrotherapy”、 “hydrotherapeutics”、“aquatics”和“hip osteoarthritis”、“hip OA”、“hip arthritis”、“coxitis”、“coxarthrosis”在 EBSCO(Medline、CINAHL、Sprotdiscus)、Embase、OVID、Pubmed、Web of Science 数据库搜索。

然而与大多数中国传统非物质文化遗产一样,闻喜花馍也面临着如何继续发展的问题,目前大多数非物质文化遗产积极与旅游结合来实现其价值的“新生”。闻喜花馍也在此方面做了尝试,如2012年闻喜举办了“中国·闻喜花馍文化节”,并创造了最高龙王、最长飞龙、最大花馍、最大面塑群四项世界纪录,中国·闻喜花馍文化节还有幸荣登“2012中国品牌节庆榜”。

1.2 检索步骤

有5篇文献研究了水中运动对髋关节疼痛症状的影响,4篇利用了WOMAC量表里的疼痛评分,其中1篇利用了视觉模拟评分量表(VAS)。

1.3 文献筛选

文献纳入和排除标准由全部3位作者共同制定,筛选过程由全部3位作者共同参与完成。

计时站起-走测试中,各研究之间没有异质性(I2=0%),采用固定效应模型,结果显示水中运动干预后计时站起-走测试成绩优于对照组,且具有显著意义 [SMD=-0.24,95%CI(-0.45,-0.33),p =0.03]。

排除标准:1)重复文献;2)综述;3)无法获取文献全文;4)未公开发表;5)会议摘要;6)质量低的文献(PEDro评分<6)。

纳入标准:1)水中运动干预;2)只包含髋骨性关节炎;3)随机对照试验;4)英文文献;5)已在学术期刊发表。

筛选过程:1)先由2位作者分别阅读Endnote中文献的标题和摘要,根据纳入和排除标准初次筛选文献;2)阅读初次筛选文献的全文,手动检索相关文献,再对手动检索的文献筛选;3)将2位作者的筛选结果对比审阅;4)如果产生分歧,由第3位作者再次审阅,最后结果由全部3位作者共同商议。

1.4 数据提取

文献数据提取遵循PICOS原则,即P(paticipant):特定的患者或人群;I/E(intervention/exposure):干预措施/暴露因素;C(comparison/control):比较因素;O(outcome):干预措 施的效果;S(study design):研究设计方案。

1.5 质量评价

本文利用PEDro量表来评价文献质量,物理疗法证据数据库量表(physiotheropy evidence database scale,PEDro scale),衡量随机和半随机对照试验的方法学质量和完整性。根据PEDro量表的规定,第1点不计分,所以PEDro量表总分10分,9~10分:极好;6~8 分:好;4~5 分:一般;4 分以下:差[11]。 本文纳入质量得分在5分及以上的文献。

1.6 数据分析

利用Review Manager5.3进行Meta分析。采集的数据,如果对同一干预措施的测量方法或单位相同时(即指标一致,单位一直),则采用用加权均数差(WMD/MD)进行分析;反之,如果测量方法不同、单位不同、数值差异较大,则采用标准化均数差(SMD)进行分析。异质性检验中,如果若p>0.1、I2<50%,说采用固定效应模型(FE)。 反之,p<0.1、I2>50%,采用随机效应模型(RE)。

大学既是科学与技术结合的熔炉,又是人生观、价值观、世界观养成的思想森林,大学之大在于精神,而大学校园文化景观正是这种精神的现实载体。我国的高等教育伴随着经济发展高速前行,但由于很长时间内我们进行的为经济和行业发展量身打造的专才教育模式,只强调其学识水平、技能技术的培养,从而忽略了对其三观等综合能力素质的培养。由于需要的人才众多,所以大学只强调“高、大”而不强调“尚”,导致目前吉林省的大学校园文化景观尤显缺失,生态绿色自然景观、人文民族景观完全没有得到充分的发掘与利用。

2 结果

2.1 检索结果

甘薯淀粉因其分子结构及直、支链淀粉含量与绿豆淀粉相比存在巨大差异,导致以甘薯淀粉为原料生产的粉条品质与绿豆粉条相差甚远。因此,在传统甘薯粉条生产中通过加入明矾[KAl(SO4)2·12H2O]来改善粉丝品质以提高消费者可接受性。但铝的过量摄入对人体健康存在潜在危害,如老年痴呆等疾病。为减少明矾对人体的危害,同时达到改善甘薯粉条食用品质的目的,寻找明矾替代物意义重大。

图1 文献筛选流程

2.2 疗效结果

以下研究结果由于纳入的文献不足10篇,所以未做发表偏倚检验。

钢筋被人偷的偷拿的拿,油漆、涂料、水泥,但凡能搬得动的,都被人拿了,他们用不了,就拿去卖了。工地上只有几个人歪在工棚里打牌,民工们不再尊敬爸爸,吹捧他,奉承他,他们只是从扑克上移开一下眼角,扫一扫他,问:“易哥,什么时候发工钱唦?”

2.2.1 疼痛

首先,分别利用Pubmed和Embase数据库中的MeSH Terms和EMTREE检索工具搜索相关的关键词;其次,根据检索关键词在选定的数据库中检索原始的文献,获取文献的基本信息;再次,将所有文献导入EndnoteX9,初步阅读标题和摘要进行筛选;最后,阅读筛选后的文献的全文和参考文献,手动检索文献。

对照组无运动干预结果显示没有异质性(I2=16%),结果说明水中运动对髋关节疼痛的缓解显著优于对照组且有显著性差异 [SMD=-0.33,95%CI(-0.55,-0.11),p=0.003];对照组有运动干预结果显示没有异质性(I2=1%),结果说明对照组对髋关节疼痛的缓解显著优于水中运动但没有显著差异[SMD=0.10,95%CI(-0.20,0.40),p =0.50]。

高中数学教学中,有些时候学生对于数学的知识和方法有所涉略,有些题目可以尝试做,但无法落实到底,尤其对于考试时能力题费时费力无得分,遗憾至极,如果对于题目的结构进行重新思量,或许会将已有的知识结晶落实到底,能力有所提升。可以使得高中从数学结构的整齐性上看出并欣赏到数学所带来的和谐美、对称美以及统一美。

表1 纳入文献基本信息

表2 文献质量评价

图2 水中运动对疼痛的影响

2.2.2 肌力

关节炎的患者缺乏足够的运动来满足正常所需的运动水平,较低水平的体育活动加速了一些因为年龄增长而引起的退行性生理变化,如肌力下降、肌耐力下降,平衡能力下降等,这些能力减退导致日常生活活动能力下降和跌倒风险增加[12-13]。所以关节炎不仅可导致疼痛,还以至于生活质量下降、功能障碍,甚至残疾和死亡,严重影响患者的生存和生命。有研究表明,水中运动能改善患者疼痛、日常生活活动能力、生存质量、活动范围[14-15]

图3 水中运动对髋关节肌力(股四头肌)的影响

2.2.3 躯体功能

有7篇文献研究水中运动对髋骨性关节炎患者躯体功能的影响,其中5篇利用了计时站起-走测试(Timed Up and Go Test),其中5篇利用了WOMAC中的功能评分。

如名所示,强调一个“远”字。景必以远观为佳,悠悠天钧,茫茫地表,极目无穷,乃见气势。阁之名谓远,非指阁建于远处,而是指入阁能得以远望。祁彪佳建阁于山之顶,且“尊而踞”,奥秘在此。远阁便“宜雪、宜月、宜雨”,四时景色,各有美妙之处。而这所有的景致,都以远望才得其佳妙。其总结出“态以远生,意以远韵”[3]431的美学观点,无论诗境画意,还是园林景致,都是如此,而且在这种远观的态度背后是祁彪佳做人的潇洒神韵。

数据库共搜索到391篇文献,分别是:EBSCO (n=23)、Embase(n=25)、OVID(n=30)、Pubmed(n=13)、Web of Science(n=41),另外手动检索文献6篇,共计138篇。根据纳入排除标准,剔除文献130篇,最终有8篇文献纳入最后系统综述,共616例患者。文献筛选流程见图1,文献数据提取结果见表1,质量评价结果见表2。

在WOMAC(function)评分中显示,对照组无运动干预的研究之间不存在异质性 (I2=0%),结果说明水中运动干预后WOMAC(function)评分改善高于对照组,且有显著意义[SMD=-0.32,95%CI(-0.54,-0.10),p =0.004];对照组有运动干预的研究之间不存在异质性(I2=0%),结果说明对照组改善躯体功能优于水中运动组但没有显著意义[SMD=0.12,95%CI(-0.18,0.43),p =0.43]。

图4 水中运动对躯体功能评分(计时站起-走测试)的影响

图5 水中运动对躯体功能评分(WOMAC的function)评分的影响

3 讨论

3.1 水中运动机制

有2篇文献研究了水中运动对髋骨性关节炎患者下肢肌力的影响,两篇对照组均无运动干预。在肌力研究之间没有异质性(I2=46%),结果说明水中运动干预对髋关节肌力提高显著高于对照组且有显著差异 [SMD=0.44,95%CI(0.13,0.74),p =0.005]。

由于水的浮力、阻力、静水压力、热传导等特性,有效的为髋骨性关节炎患者提供了适宜的运动环境,能够进行一些陆地上无法进行的运动,水中运动常见的优势:1)浮力:在水环境中重力作用减弱,浮力向上的力量抵消了身体重量的下降,降低了运动中的对关节的压迫;2)阻力:运动速度加快,阻力大小也增加,一旦停止运动,阻力也停止,保证了患者在疼痛可控的范围内活动;3)静水压力:静水压力产生的物理效应,使外部感觉刺激的放大,触觉和本体感受系统刺激的增加,并能有效增加局部血流[16];4)热传导:温热的水对髋关节炎患者有镇痛作用[17],刺激梭形细胞和皮肤热感受器,间接降低肌肉张力和挛缩,促进了肿胀消除[18],减少关节和软组织僵硬,使患者能够更大范围活动关节;5)提供保护[19]:由于水环境为患者提供了一个有效的保护环境,降低了患者怕跌倒的心理因素,避免了患者逃避体育活动的心态。

从回收问卷的结果来看,2088名学生中,课堂沉默者有1350人,占总人数的65%,课堂积极参与者738人,占35%。

综上,水的作用对髋骨性关节炎患者的益处在于:水的浮力和保护环境为患者提供了大幅度运动的保障,静水压力和温热效应能够减小患者运动过程疼痛,适当和进阶的阻力有利于患者肌力逐步提高。WOMAC是是髋关节和膝关节骨性关节炎研究中最常用的结果测量方法之一[20],在可靠性、有效性、反应性和可解释性方面也被被推荐为膝关节和髋关节骨性关节炎疗效最好的预后指标之一[21]。国际骨关节炎研究协会推荐的身体功能测试之一 “时间和行动测试”(Time Up and Go测试)能够反映跌倒风险。髋关节炎患者可能由于疼痛或功能障碍而逐渐减少运动,引起肌力下降,增加跌倒风险[22]。本文发现在肌力[SMD=0.44,95%CI(0.13,0.74),p=0.005]和跌倒风险 (计时站起-走测试)[SMD=-0.24,95%CI (-0.45, -0.33),p=0.03]方面水中运动显著优于对照组。对照组无运动干预 (不做干预或只做健康教育)情况下疼痛 [SMD=-0.33,95%CI(-0.55,-0.11),p=0.003]和功能(WOMAC 的 function 测试)[SMD=-0.32,95%CI(-0.54,-0.10),p=0.004]水中运动显著高于对照组。对照组有运动干预的情况下(太极、抗阻运动等),结果表明疼痛[SMD=0.10,95%CI(-0.20,0.40),p=0.50]和功能(WOMAC 的 function 测试)[SMD=0.12,95%CI(-0.18,0.43),p=0.43]对照组优于水中运动组,但没有显著差异。 本文的研究结果与 Gibson[23]等、Batterham[24]等研究结果相似,即水中运动与没有运动干预的对照组相比,水中运动有效改善患者的疼痛,增加了下肢肌肉力量,降低了跌倒风险改善躯体功能。但是水中运动和其他运动干预(如太极、抗阻运动)相比,在结果上没有发现统计学上的显著差异,说明在改善患者疼痛和功能上,水中运动并没有得出显著性优势,但是水中运动的效果与太极或抗阻运动等运动产生的效果相当,可以作为运动疗法的选择之一。

3.2 水中运动常用方法

主要的训练方式包括,热身、关节活动度训练、拉伸、灵活性训练、力量训练、平衡训练、心肺功能训练、整理活动。其具体内容包括:行走、跑步、前后左右迈步、下蹲、提踵、睁眼/闭眼站立或行走、髋关节屈曲/伸展/外展/内收等。从以上文献的内容可以看出,水中运动方法设计一般1周2次,连续6~12周,实验过程中要遵循康复治疗师的指导,采用循序渐进的训练方式,逐步增加训练量和强度。

澳大利亚物理治疗协会调查发现,水中运动通常不是作为一种单独的治疗,一般来说,水中运动常和陆地运动、健康教育相结合来治疗关节炎和关节置换术后患者[25],常规的抗阻训练或力量训练均能降低患者的疼痛[26-27]。所以陆地上的运动有其明显的优势,其采用的抗阻、等速、有氧训练的辅助手段和器械更多样化,陆地上的阻力或负荷比水中大,其对肌力的增长效果明显,并且陆地上运动不需要太大占地面积。所以为了增加水中运动的优势要充分利用各种工具,初期可以利用浮板、救生圈、背漂等,逐步过渡到使用哑铃、弹力带、水中阶梯等,最后使用水中跑步机、水中游戏、水上球类运动等,逐步增加难度进阶训练。

3.3 建议及展望

在以往的研究中证实无论是水中运动还是陆地上运动都能改善关节炎患者的功能都没有一个比较完备的运动方案。关节炎水中运动有AFAP(Arthritis Foundation Aquatics Program)指南,但是指南还存在明显的缺陷,其给出了康复目标、各项目锻炼时间和各项目锻炼动作,但是每个动作重复次数、动作组数、每周锻炼频率、水温、水深度、渐进训练方案等等没有明确规定,并且这只是一个笼统的关节炎水中康复指南,但是不同部位的关节炎不能一概而论,频率、时间、强度、动作类型还需要根据关节炎类型和疾病程度制定康复方案。此外,水中运动康复不是常规的康复方案,康复指导人员的专业能力不能保证。

在康复过程中要合理利用水的特性,如以水的浮力先减重,然后逐步增加重力,开始水深达到胸部高度(剑突处),随后达到髂前上棘处,最后可达到手腕高度。利用水的阻力特性,可以使用手蹼、宽松衣服、从走、快走到跑、还可以利用水的湍流来增加阻力。利用水的温度特性控制水温,加速血液循环,从以上文献来看,水温一般控制在28~34℃为宜。在一些欧洲国家以及土耳其、以色列、日本等地,因其有丰富的温泉,一种叫 balnetherapy (BT)[28-29]的疗法很盛行,这种方式加入了矿物质、溶解气体、有机物等,类似于中药浴或藏药浴等药浴。这种浴疗法从内外两种吸收途径达到治疗效果,即皮肤吸收或从呼吸系统吸入,有研究表明浴疗中的矿物质或有机物对软骨细胞或软骨有保护作用、增强了免疫调节、增加了抗炎细胞等作用[30],还有利于老年人心血管疾病、呼吸系统疾病的改善[31]。 所以如果能将水中运动和浴疗法相结合使用,从物理和化学两个方面同时对患者治疗,在训练肌力、平衡、心肺功能的同时,借助化学因子刺激体内促生长因子、免疫因子、抗炎因子等,共同发挥作用,可能会产生更好的疗效。

3.4 局限性

本研究搜索了英文和中文的文献,可能存在文献收录不全。水中运动方法设计上大致相同,但是并没有一个统一的方案,每个方案可能侧重点不一样,以至于时间、强度、频率的差异比较大,这些也可能是异质性产生的原因。仅有一篇文献研究时长46周,一般均在6~12周,对于水中运动长期疗效以及疗效维持时间还需要研究。研究对象主要来自澳大利亚、美国、加拿大、新西兰和英国,人群主要是56~85岁的老年人,因此是否适用于指导国内的患者以及其他年龄段的患者还有待验证。

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Effect of Aquatic Exercise on Hip Osteoarthritis:Systematic Review and Meta Analysis

YU Shiqi,WANG Ying,YANG Dan
(Nanjing Sport Institute,Nanjing Jiangsu 210014)

Abstract: Objective To explore the therapeutic effect of aquatic exercise on patients with hip osteoarthritis through systematic literature search and analysis.Methods The randomized controlled trials on the effect of aquatic exercise on hip arthritis were searched from Cochrane, EBSCO, Embase, OVID, PEDro, Pubmed and Web of Science.The literature were imported into endnoteX9, and the quality of the included literature was evaluated by the PEDro scale and Meta analysis was analyzed by RevMan5.3 software.Results 1)The improvement of muscle strength and up-and-go test in aquatic exercise was significantly higher than that of the control group (p<0.05).2) If there was no exercise intervention in the control group showed that aquatic exercise is better than the control group in relieving hip pain and improving WOMAC (function) score (p<0.05).3) If there was exercise intervention in the control group showed that the control group was better than that of the aquatic exercise group in relieving pain and improving physical function,but there was no significant difference (p≥0.05).Conclusion Aquatic exercise can improve pain, muscle strength and function in patients with hip osteoarthritis.It can be one of the treatment options for patients with hip osteoarthritis.

Keywords: aquatic exercise; hip osteoarthritis; pain; muscle strength; function

中图分类号: G804

文献标识码: A

文章编号: 1003-983X(2019)11-0976-06

收稿日期: 2019-06-06

基金项目: 江苏省研究生科研创新计划(SJKY19_1605)。

第一作者简介: 余诗琦(1997~),女,四川成都人,在读硕士,研究方向:运动康复。

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