城镇职工基本医疗保险“反向再分配”研究&基于粤粤两市大样本数据的分析_基本医疗保险论文

城镇职工基本医疗保险的“逆向再分配”问题研究——基于广东两市大样本数据的分析，本文主要内容关键词为：广东论文,两市论文,样本论文,基本医疗保险论文,城镇职工论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

      改革开放以来，我国经济在取得巨大成就的同时，收入分配差距也在不断扩大，全国总体基尼系数长期处在0.4以上，且城镇基尼系数增长速度快于农村，成为全国总体基尼系数增长的首要影响因素（程永宏，2007）[1]。为此，党的“十八大”明确指出，初次分配和再分配都要兼顾效率和公平，再分配更加注重公平。这一指导原则明显区别于改革初期的“效率优先”，将“公平”理念和收入再分配放到了更加突出的位置。

      基本医疗保险是我国收入再分配机制的重要方面。作为政府主导下的建立在团结互助基础上的一种社会共济制度，基本医疗保险从本质上来看就是一种收入再分配关系。一方面，基本医疗保险体现了健康者与患病者、年轻者和年老者之间的收入再分配；另一方面，基本医疗保险属于准公共产品，不仅其制度设计要体现对弱势群体的照顾，政府财政还需要对弱势者进行补贴和救助，这实质上反映了贫困者和富裕者、弱势阶层和优势阶层之间的收入再分配。基本医疗保险的这种收入再分配本质，使其明显有别于商业保险（索特曼等，2009）[2]，而能够实现收入从高收入者向低收入者的转移（即收入的“正向再分配”），正是体现基本医疗保险再分配公平的关键所在。

      然而，国内外有不少研究表明，在基本医疗保险领域，反而存在着有利于富人的“逆向再分配”现象。如Doorslaer和Jones（2004）[3]研究发现，葡萄牙和英国等欧共体国家的医疗卫生服务存在使更高收入人群受惠的显著不公平；Lee和Jones（2007）[4]研究了台湾的与社会经济地位相联系的健康公平问题，也发现显著地有利于高收入群体的健康不公平，且这种不公平的40%～73%与收入水平相联系；Hong Wang等（2005）[5]基于我国新农合的研究表明，富裕、健康状况好的农民比贫穷、健康状况差的农民受益更多；赵斌和麻晓卯（2012）[6]从微观制度设计角度对我国社会医疗保险在收入再分配上的“逆向转移”现象进行研究并提出了政策建议。

      根据已有文献，“逆向再分配”现象产生的机理大致可归结为三个方面：一是医疗资源和服务利用存在“亲富人”的不平等。高收入群体一般比低收入群体更多地利用卫生资源（朱玲，2000）[7]，越是富有的人利用的医疗服务越多（解垩，2009）[8]，这就导致出现“穷人补贴富人”的状况。二是制度设计本身的缺陷。谭晓婷和钟甫宁（2010）[9]认为，过高的自付比例使医疗保险主要惠及看得起病的高收入群体，低收入者难以获益，就容易产生“逆向补贴”；赵斌和麻晓卯（2012）[6]进一步指出，不合理的缴费基数、起付线、封顶线和共付比例等设计使低收入者费用负担过重，导致这些弱势群体“小病拖、大病扛”，未能从医疗保险制度中充分受益，反而是较高收入群体获得更多的补偿。三是财政转移支付制度不合理。侯明喜（2007）[10]研究指出，社会保障转移支付总量偏低、城乡差距和地区差距过大，是导致收入再分配出现“逆向转移”现象的原因之一；黄祖辉等（2003）[11]杨天宇（2009）[12]的研究也强调了地区经济发展水平差异所导致的转移性收入差距对收入再分配的“逆向转移”作用。除此以外，侯明喜（2007）[10]还认为，社会救助的家计调查、社会保险的资格审查等社会保障的瞄准机制存在偏差，使不适格的人群混入到福利给付群体之中，符合资格的群体不能享受应有的福利服务，导致福利资源给付失当，收入分配出现“逆向转移”。

      城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）是我国基本医疗保险体系的主体制度之一。作为覆盖城市就业群体的基本医疗保险制度，职工医保也是城镇居民收入再分配机制的重要组成部分。在全国基尼系数居高不下、城镇收入差距尤为突出的背景下，职工医保在收入再分配领域起到了怎样的作用？是否也存在“逆向再分配”现象？这一问题目前还很少有人进行专门研究。本文利用广东省两个样本地区的大规模医疗保险数据库，拟对这一问题进行初步研究，以期为收入再分配及职工医保制度改革提供启示。

      二、数据来源和研究方法

      （一）数据来源及说明

      本文数据直接取自广东省M、D两市的大规模医疗保险数据库。我国城镇职工医疗保险改革最早开始于广东深圳地区，广东省也一直走在医疗保险改革创新的前沿，其先行经验也为中央及其他地区所关注。M市位于广东省东部，占地面积1.592 5万平方公里，2012年末常住人口429.41万人，全年人均GDP为17 396元，城镇居民人均可支配收入为18 699元；D市位于广东省南部，占地面积2 465平方公里，2012年末常住人口829.23万人，全年人均GDP为60 557元，城镇居民人均可支配收入为42 944元①。从经济发展水平和居民收入水平来看，M、D市可分别代表广东省欠发达地区和发达地区。两市均于2000年正式实施职工医保制度，但D市得益于经济发展等便利，其医疗保险制度改革一直走在广东省前列，目前已经按照“统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用”的原则，建立起城乡一体化的医疗保险制度。

      M市数据为100%抽样；D市因人口众多，则按参保人群的1%进行分层抽样。基本情况如下：M市数据涵盖2008～2009社保年度，样本参保人数330 805人，有效观测数642 784个；D市数据涵盖2005～2008社保年度，考虑到该市已经建立起城乡一体化的医疗保险制度框架，笔者选取有“收入”变量的观测视为原职工医保的参保个体②，样本参保人数50 540人，有效观测数147 809个。文中数据运用SAS 9.1.3软件和STATA11.0软件进行处理及图表制作。

      （二）研究方法

      医疗保险的收入再分配机制主要体现在筹资和补偿两个环节。其中，参保人因病产生医疗费用时能够获得基金补偿，是收入再分配的关键环节和最终环节。通过基金补偿，参保人可以降低医疗负担，防止高额医疗费用使自己或家庭陷入财务困境，即减少发生“灾难性支出”（Catastrophic Health Expenditure）的风险。所谓灾难性支出，是指特定时期内家庭卫生支出超过预先界定的门槛（Threshold）时的情形。世界卫生组织建议以家庭支付能力的40%作为“门槛”，当家庭医疗支出超过家庭支付能力的40%，则这种支出被视为是灾难性的[13]。考虑到职工医保是以个人为单位参保，因此，本文基于个人支付能力来定义灾难性支出，即当个人年度医疗自费支出占年收入之比超过40%时，就认为发生了“灾难性支出”，则灾难性支出发生频数是指特定分组群体中发生灾难性支出的个体数，灾难性支出发生率（Catastrophic Payment Head-count）为发生灾难性支出的个体占全部样本的百分比。

      下面笔者将引入集中曲线（Concentration Curve）和集中指数（Concentration Index，CI）原理，首先在补偿环节对“逆向再分配”现象进行初步分析。集中指数和集中曲线分别借鉴了洛伦兹曲线和基尼系数（GI）的思想，用以评价与社会经济地位相关的健康不公平（Socioeconomic-related Inequality）。与洛伦兹曲线类似，以接收入水平由低到高排列后的人口累计百分比为横轴，以各收入阶层人群的健康变量（例如健康水平）指标累计百分比为纵轴，连接各点即得到集中曲线（图1）。

      

      集中曲线偏离对角线越远，则表明健康不公平程度越大[14]。集中指数是反映公平性程度的绝对数指标，取值范围在-1～1之间。当集中曲线在对角线以上时，集中指数为负值；反之，则为正值。集中指数的正负方向反映健康变量与社会经济地位之间关系的方向。如果健康变量为“坏”的变量（例如疾病指标），集中指数为负值就意味着低收入群体的健康状况更差，反之则表明高收入群体的健康状况更差。

      在分析中，笔者分别用“基金补偿金额”和“灾难性支出发生频数”替代健康变量，用以分析不同收入群体所获基金补偿及灾难性支出发生情况。以基金补偿金额指标为例，如果基金补偿集中曲线在对角线以下（即集中指数为正值）时，表明基金补偿是“亲富人”的，即高收入群体相比低收入群体所获得的补偿金额更多。因此，尽管集中曲线和集中指数方法原本属于公平性研究的工具，我们在此也可以通过指标的合理选择将其用来反映收入再分配的“方向”。

      

      三、职工医保“逆向再分配”效应的分析与测算

      （一）初步分析

      1.总体样本分析

      以各样本地区的全部参保人为分析对象，将参保群体按人均年收入从低到高排序，以人口累计率为横轴，分别以基金补偿累计率和灾难性支出发生频数累计率为纵轴，绘出M、D两市相应的集中曲线，如图2所示。图2上半部分为基金补偿集中曲线。可以看出，两市集中曲线都明显处于公平线下方，相应的集中指数分别为0.041和0.1261。这说明基金补偿不同程度地体现出向高收入群体集中的趋势。这一现象的出现，除了已有研究[7-8]所强调的医疗服务利用不平等因素以外，另一个可能的原因在于，城市居民中高血压、糖尿病、心脏病等慢性病患病率与收入水平呈明显正相关关系[16]31，说明慢性病具有显著的“富贵病”特征。而慢性病通常会导致持续和高额的医疗费用支出，这就导致富人更容易发生医疗费用支出和获得基金补偿。

      从图2的下半部分来看，M、D两市的灾难性支出集中曲线明显处于公平线上方，相应的集中指数分别为-0.260 9和-0.131 6，表明M市和D市灾难性支出的累退性特征，即低收入群体更容易发生灾难性支出，其中以M市更为突出。这首先是因为低收入群体通常健康状况更差，抵抗疾病风险的经济能力薄弱（Gravelle等，2002）[17]。第四次全国卫生服务调查显示，我国低收入人口处于卫生服务高需要、低利用的状况。一方面，低收入人口的两周患病率、慢性病患病率比总体人群分别高出2.9和4.3个百分点；另一方面，经济困难阻碍了低收入人口对卫生服务的利用，低收入者未治疗比例、应住院未住院比例均高于平均水平，45.8%的未治疗者及83.9%的未住院者是因为经济困难[6]112-116。其次，因补偿环节存在起付线、报销比例和封顶线等因素的限制，职工医保的实际补偿比大约只有60%左右，远远低于名义补偿比（李亚青，2012）[18]。同样额度的自付医疗费用，对于高收入者而言可能微不足道，但对于低收入群体来说，往往会影响到他们的基本生活，造成“灾难性”后果。

      两市基金补偿的“亲富人”趋势，与灾难性支出“亲穷人”特征形成鲜明反差。这说明职工医保存在明显的“逆向再分配”现象。其中，M市作为欠发达地区，其基金补偿的“亲富人”程度要远小于D市，但其灾难性支出“亲穷人”程度却远大于D市。

      2.区分不同群体分析

      

      根据现行规定，职工医保由单位和在职人员共同承担筹资责任，“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费”③。然而在老龄化背景之下，退休人员因其住院率、人均住院次数、人均住院费用和人均住院统筹支出都远远高于在职群体，成为医保基金消费的绝对主力（李亚青和申曙光，2011）[19]，因此，无论从筹资还是补偿方面来看，两个群体都存在明显的区别。为进一步了解上述“逆向再分配”现象在不同群体间的差异，将两市样本划分为在职与非在职两大群体进行分析，如下页图3所示。需要说明的是，因为M、D两市的数据对“退休人员”的标识不全，但有着完备的“在职”和“非在职”的人员划分，考虑到职工医保覆盖群体本身主要包括城市就业群体和退休人员两大类，这里可以粗略地将“非在职”群体视为退休人员或老年群体。

      图3上半部分显示的是两市分群体的基金补偿集中曲线和相应的集中指数。就M市内部而言，在职与非在职群体的集中曲线基本重合，集中指数为正且非常接近，体现出相对接近的累进程度，表明基金补偿在两大群体之中均存在温和的“亲富人”性质，但群体之间差别并不大；D市则有所不同，两大群体间的差异非常明显，其中非在职群体的基金补偿集中指数高达0.185 4，远大于在职群体（CI=0.086 8），说明基金补偿在年老群体中体现出更明显的“收入越高，补偿越多”的特征。D市基金补偿的这种“亲富裕老人”的特征，可能与其处于经济发达地区和大城市有关。第四次全国卫生服务调查显示，越是发达地区和人口众多的城市，慢性病患病率就越高，而且，慢性病患病率和住院率均与收入水平存在正相关关系[16]31-32。因为老年人是高血压、糖尿病等慢性病的高发群体，基金补偿更倾向于富裕老人就自然而然了。

      从图3的下半部分来看，M市在职群体与非在职群体的集中曲线均处于公平线的上方，相应的集中指数分别为-0.261 1和-0.234 9，表明两大群体的灾难性支出均是强烈累退的（穷人比富人更容易发生灾难性支出），其中在职群体的累退程度更大。D市在职群体的灾难性支出集中曲线也位于公平线的上方，相应的集中指数为-0.175 2，说明在这一群体内部，收入越低，越可能发生灾难性支出；但D市非在职群体的集中曲线与对角线交叉，集中指数显示为正且接近于零（CI=0.000 8），说明这一群体的灾难性支出在穷人和富人之间区别不大。由此可见，无论是M市还是D市，灾难性支出的“亲穷人”特征更为突出地体现在在职群体当中。

      

      应当强调的是，基金补偿反映的是参保人的绝对受益金额，而灾难性支出与个人支付能力相联系。高收入者视为平常的支出，对于低收入者来说很可能是灾难性的。因此，灾难性支出并不必然意味着高额医疗费用；灾难性支出发生频率大小，更能够从侧面反映低收入群体受保障的程度。从这个意义上看，在职群体相对于非在职群体而言，可能面临更大程度的“逆向再分配”问题。但这只是初步分析结果，有待后文的进一步验证。

      （二）收入再分配效应测算

      为进一步衡量职工医保的“逆向再分配”程度，笔者从筹资和补偿两个环节对M、D两市的再分配效应进行测算，结果如表1所示。其中，“初始基尼系数”反映参保人在初始参保时（未参加筹资前）的收入分配状况；“补偿前的基尼系数”反映医疗费用发生后未得到医疗保险基金补偿前的收入分配状况。值得指出的是，此处以基尼系数作为工具的统计分析并不能控制其他可能影响收入差距变动的因素，但是我们仍然可以做出一些基本判断。

      第一，筹资环节的收入再分配效应并不明显。从总体样本来看，M、D两市筹资的收入再分配效应绝对值都较小（仅有0.003）。可能的原因首先与现行制度对个人筹资责任的划分有关。根据现行规定，个人无论收入水平高低，统一按工资收入的2%进行缴费（单位按工资收入的6%承担主要的缴费义务）。因为这一比例相对于个人工资总数而言很小，收入再分配效应也就不突出。其次，在医疗保险费征缴环节，缴费基数核定不准确，存在低报、盲报现象，使很大一部分高收入者逃避了应有的缴费责任。表1中根据缴费工资计算的初始基尼系数大约在0.2～0.3之间，远低于程永宏（2007）[1]的研究结论（最高达到0.443）就是一个证明。再次，在制度规定层面，最高缴费基数的设置降低了高收入者对基金应有的贡献份额，而最低缴费基数的规定使低收入者往往支付超过其支付能力的保险费用，影响了收入的正向再分配效果。

      值得关注的是，M、D两市筹资的收入再分配效应方向是完全相反的。在筹资之后，M市的基尼系数从初始的0.301上升至0.304，D市的基尼系数则从0.212降至0.209。可见，M市筹资的再分配效应是“逆向”的，表明医保缴费扩大了原有的收入差距；而D市筹资的再分配效应则相反。这可能源自两地的筹资政策差异。M市与全国绝大多数地区一样，采取单位和个人“两方共负”的筹资机制；D市则于2008年起按“多方筹资，财政补贴”的原则建立起单位、个人和地方财政“三方共负”筹资机制，市镇（街）财政对参保人员提供不同程度的补贴。显然，D市地方财政的介入提升了筹资公平，缩小了筹资后的收入分配差距。

      

      第二，补偿环节的收入再分配效应要比筹资环节更加突出，并体现出明显的“逆向再分配”特征。从表1可以看出，医疗费用的发生使参保人内部收入差距迅速拉大，表现为补偿前的基尼系数相对初始基尼系数大幅度上升。通过基金补偿，基尼系数则有所回落，从而使“补偿的收入再分配1”一栏数字均为正值。这说明通过基金补偿，职工医保有力地改善了医疗费用所造成的收入差距扩大状况，体现出一种“正向”再分配效应。根据表1，这种“正向”效应可使基尼系数降低0.08左右。但是，这一效应仅仅反映补偿环节对医疗费用发生后的收入分配状况的“中间”影响，而未能体现相对于初始收入分配状况的“最终”影响。因此，还应当进一步考察指标“补偿的收入再分配2”。从表1最后一行可以得出结论，补偿环节的最终收入再分配效应是“逆向”的。基金补偿并未缩小而是进一步扩大了原有的收入差距。以总体样本为例，在基金补偿之后，两地的基尼系数相对初始基尼系数均有较大幅度上升。M市的基尼系数升至0.353，D市的基尼系数则大幅升至0.354，导致两地“补偿的收入再分配2”均为负数，说明基金补偿最终体现出明显的穷人补贴富人的“逆向再分配”特征。这一结论与前文的相关分析结论相吻合。

      第三，作为发达地区代表的D市，其补偿环节的“逆向再分配”程度远大于相对落后的M市，进一步印证了初步分析结果。根据表1，D市“补偿的收入再分配2”为-0.142，是M市（-0.052）的近3倍。这一现象可能与M、D城市规模大小有关。D市属于大型城市；而M市常住人口只有D市的一半，属于规模较小的城市。据权威统计，发达地区的慢性病患病率要高于欠发达地区，且城市规模越大，慢性病患病率就越高，大、中、小城市慢性病患病率依次为24.7%、19.5%和16.8%[16]30。与此同时，大城市和发达地区医疗资源丰富，大医院集中，患者普遍存在“大医院就医”的偏好，小城市和欠发达地区则相反，更多的患者选择初级医疗机构（卫生室、街道医院）就诊[16]39。因为大型医疗机构定价更高、治疗设施和手段更多，从而越是大规模城市，次均住院医疗费用和平均住院天数就越高[16]117。另一方面，越是规模较小的城市，因经济困难而未治疗原因占比越高（大、中、小城市分别为29.4%、48.7%和60%）[16]114，这就限制了小规模城市中低收入群体的医疗服务利用，减少了相应的医疗费用支出。上述各种作用合力的结果，就是大城市和发达地区的“逆向再分配”程度比小城市或欠发达地区更严重。

      第四，“逆向再分配”问题主要体现在在职群体中。分群体来看，两地无论是筹资的再分配效应，还是补偿的收入再分配效应，在职群体都要远大于非在职群体。以补偿环节为例，M、D两市在职群体“补偿的再分配2”分别为-0.126和-0.149，是非在职群体的2～3倍。这也进一步验证了前文的推断，即在职群体比非在职群体面临更大程度的“逆向再分配”问题。之所以产生这种现象，原因可能是：一是随着退休之后养老金待遇实行社会统筹，高收入者养老金待遇与低收入者差距拉近，导致非在职群体内部的初始收入差距要远远小于在职群体。二是人体的健康规律决定了老年群体是疾病高发群体。据统计，城市老年人口的两周患病率和慢性病患病率分别为53.4%和53.2%[16]97-98，这表明绝大多数非在职人员都会发生医疗费用支出，基金补偿在非在职群体内部分布相对均匀。但在职群体以青壮年为主，患病率低且集中在极少数人群，基金补偿也就集中在少数群体。而如前所述，低收入者尽管健康状况更差，却处于卫生服务高需要、低利用的状况，经济困难因素往往成为他们就医的阻碍；相反，高收入者当中慢性病患病率和就诊率更高，更容易产生医疗费用支出和获得基金补偿。这就导致在职群体中的“逆向再分配”程度加剧。

      从社会公平的理念出发，照顾低收入者等弱势群体的利益并将其作为重点保障对象，是基本医疗保险发展的应有之义。职工医保作为城镇居民的一种收入再分配机制，其核心理念集中体现在对低收入者等弱势群体的照顾。这就要求在制度设计和政策调整过程中实施“积极差别待遇”的原则，包括对弱势群体适当倾斜，对贫困落后地区群众予以优先扶助等。通过职工医保的风险分散和损失补偿机制，实现收入分配由高收入者向低收入者的转移，减缓低收入群体的医疗负担和灾难性支出风险，表现在收入再分配结果方面，就是缩小而不是扩大原有的收入分配差距。然而，上述分析表明，职工医保的再分配机制运行得并不理想，反而体现出一种“逆向再分配”，这一现象令人深思。

      四、结论及启示

      本文基于广东M、D两市的医疗保险数据库的研究发现，职工医保存在明显的“逆向再分配”现象，这一现象主要体现在基金补偿环节而非筹资环节，而且，大城市和发达地区的“逆向再分配”程度比小城市或欠发达地区更大，在职群体的“逆向再分配”程度比非在职群体表现得更为突出。上述问题的存在，表明现有的职工医保制度并未充分体现对低收入群体等弱势者的保护。为此，政策建议如下：

      1.对低收入群体实行差别补偿政策

      当前，各地职工医保对补偿机制的设计通常是区别在职人员和退休人员，对起付线、报销比例及封顶线这“三大政策变量”进行规定，并对退休人员体现出不同程度的政策倾斜。本文分析表明，在职群体当中的“逆向再分配”程度要远远大于非在职群体，说明在职群体当中“穷人补贴富人”的程度更为严重。特别是低收入群体通常健康状况差，更容易发生灾难性支出，相当大一部分群体因为经济困难而放弃就医，是导致“逆向再分配”的重要原因。因此，为缓解补偿环节的“逆向再分配”程度，补偿机制的设计有必要合理区分不同收入群体。可根据个人当年可支配收入水平一定比例确定“保护临界点”，对临界点以下的低收入群体实行差别补偿政策：第一，适当降低起付线和提高报销比例，以缓解低收入群体对“看病贵”的顾虑。以M市为例，1 000元的起付线很可能让一名低收入患者对就医望而却步，这显然不利于保障低收入患者的基本权益。第二，对低收入群体增设“自付费用封顶线”，实行“双封顶线”补偿政策。现有的“封顶线”实际上是“基金补偿封顶线”，超过封顶线的部分将由患者自付。这对于控制中高收入者的基金支出无疑是有利的，但是不利于对少数低收入者的保护。对于低收入群体而言，如果对他们的医疗费用另设“自付费用封顶线”，超过部分全部由基金补偿，就可以最大程度地减少他们的后顾之忧，不至于因高额医疗费用而陷入经济困境，同时因为低收入群体占比很少，设置“自付费用封顶线”不至于给基金造成过大的压力。

      2.进一步强化按支付能力缴费原则

      筹资环节的收入再分配效果之所以不突出，与职工医保未充分体现按支付能力缴费原则密切相关。这就首先需要加快收入工资化和工资货币化改革，核实缴费基数和提升收入核算的准确性，最大限度地防止高收入者通过低报缴费数等手段逃避缴费责任。在此基础上，对低收入者要放宽甚至取消最低缴费基数限制，防止他们超越支付能力缴费；对于高收入群体，要通过上调最高缴费基数来合理提升他们的筹资贡献份额。

      3.逐步建立起针对职工医保的财政补贴机制

      目前，在我国基本医疗保险的三大主体性制度中，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险都由财政提供了大比例的补贴，唯有职工医保没有财政补贴。根据黄祖辉等（2003）[11]和杨天宇（2009）[12]等人的研究结论及广东D市的经验，适当强化政府在筹资中的责任，有利于提升筹资环节的收入再分配效果。未来应逐步建立起针对职工医保的财政补贴机制，对缺乏缴费能力的低收入群体实施保费补贴。

      4.增强低收入群体的医疗服务可及性

      地区之间的“逆向再分配”程度存在差异的重要原因之一，是低收入者处于医疗服务高需要、低利用的困境。而越是欠发达地区和小规模城市，低收入者越是因经济困难不敢看病或缺乏合理的渠道看病。因此，除了前文强调的差别补偿政策以外，还有必要在增加低收入群体的医疗服务可及性方面下工夫。林相森和艾春荣（2009）[20]研究认为低支付能力者难以获取必要的医疗服务是导致医疗服务利用不平等的主要根源。这就首先需要改变医疗资源向大城市和发达地区集中的现状，促进医疗资源分布均等化和医疗公共服务均等化，建立根据医疗服务的实际需要进行分配的全国性医疗服务体系。

      5.做好医疗救助与职工医保制度的衔接

      通过医疗救助与职工医保制度的衔接，合理明确医疗救助的实施对象和实施范围，通过筹资时的保费补贴和补偿时的费用补贴，将有限的救助资金补偿给需求最为迫切的群体。要简化工作程序，探索实现医疗救助和基本医疗保险补偿的“一站式”管理服务，并通过逐步实现民政部、人力资源和社会保障部等相关部门管理信息的联网，实现人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，对低收入者等弱势群体的医疗保障状况等进行动态监控和管理，以合理保障他们的基本医疗保障权益[21]。

      最后，需要强调的是，上述政策建议的一个重要前提是能够对低收入群体进行合理识别。这就需要逐步建立健全收入核算登记制度。除此以外，考虑到越是发达地区和大城市，慢性病患病率就越高这一事实，为防止慢性病群体对基金支出的过度消耗，有必要以发达地区为重点加强慢性病预防工作，推广应用中医药治疗慢性病，实行分医疗机构等级的差别补偿政策等措施合理引导病人去基层医疗机构就诊，以控制医疗费用的不合理增长。

      ①数据来源于《广东统计年鉴（2013）》。

      ②因职工医保根据个人工资水平缴费，新农合和居民医保是按人头实行定额缴费，这一区分应当是合理的。

      ③参见《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发（1998）44号）。

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