西安交通大学医学院第一附属医院 陕西西安 710061
【摘 要】目的：名中医郑清莲教授妙用三仁汤的经验。方法：跟师临证学习，对三仁汤的临床应用进行分析。结果：三仁汤是治疗上中二焦湿热证的要方，可根据不同主症加味，以达到清热利湿、疏通三焦、调理气机、健脾利小便之效。。
【关键词】三仁汤；名医经验
【中图分类号】R289.6 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0001-02
郑清莲教授，博士生导师，陕西省名中医，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。陕西中医学院毕业后，又师承于全国首批有独到专长的老中医专家刘茂甫教授，从事中西医结合治疗工作30余载，对临床应用三仁汤治疗湿热证有较深刻的认识，积累了丰富的临床经验。现就跟师学习期间，郑老师应用三仁汤治疗湿热证的经验进行总结，与同道共享。
郑老师熟读《温病条辨》，深领三仁汤方义，临证善于把握三焦辨证论治要领，灵活运用三仁汤治疗内科杂证取得良好疗效。
三仁汤出自吴鞠通《温病条辨?上焦篇》，原文：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”“三仁汤方：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”书中并没有对三仁汤做详细方解，只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。 叶天士也说:“治湿不用燥热之品,皆以芳香淡渗之药,疏肺气而利膀胧,此为良方。”(《临症指南医案?湿)。 湿气弥漫，闭阻阳气，病位偏于肺表，治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”，治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”，通过“气化”以达“湿化”。
当代方书对本方的解读，多从以药解方的角度，认为本方有“宣上、畅中、渗下”之功。如秦伯未[1]在《谦斋医学讲稿》中指出：“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺气，以开其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中；苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。”《中医治法与方剂》一书中也说：“方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化浊，与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强；苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；用竹叶、滑石略事清热，数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳化燥湿于中。”
此方宣肺之力较胜,故尤适于湿在上焦。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆郑老师则认为：吴鞠通创立的三仁汤方包涵了清热利湿、疏通三焦、调理气机、健脾利小便等治疗湿温病的普遍治疗法则，其治疗范围实在远不止于上焦卫气分湿温病一证。因此对于急慢性胃肠炎、痤疮、汗证、黄疸等病症, 病位在中上二焦的均以其加减论治。
对于急慢性胃肠炎湿热阻滞中焦,挟食，症见胃脘闷痛较甚，嗳腐，有饮食不调史，加入鸡内金、炒麦芽；对于呕吐较剧者,三仁汤和胃止呕之力稍逊，加入生姜、半夏；对于腹胀、纳呆者，加入莱菔子、干姜；对于大肠气机不畅所致便溏或便秘，此便秘多为先硬后塘，以大便困难，大便时间长为特征，苔黄厚腻者，可在方中加入莱菔子、白术、大黄。
典型病例；
孙某，男，36岁，以“胃脘闷痛半年，加重2周” 主诉就诊，1年来饭后胃脘胀闷，甚则闷痛，未就医，自服健胃消食片等可减轻，2周来胃脘胀闷痛不适，饭后加重，嗳腐，无泛酸，服药无效，伴腹胀、纳呆，便溏粘滞不爽，口粘，口干，舌红苔黄腻，脉滑。给予三仁汤加味(杏仁6g 生薏仁15g 蔻仁6g 滑石10g 竹茹6g 生草6g 厚朴9g 通草6g 莱菔子12g 干姜6g 生芪30g白术12g鸡内金15g 麦芽15g 公英30g)，服药3剂症状即明显减轻，再服10剂而愈。
对于痤疮等属湿热者，加入车前子、公英、生芪。
典型病例；
张某，女，22岁，以“面部痤疮2年”就诊，2年来面部痤疮，逐渐增多，色红，部分可见脓点，伴口粘，自汗，月经不规律，多梦，手足心热，余无不适。舌淡红，苔白腻，脉弦。给予三仁汤加味(杏仁6g 生薏仁15g 蔻仁6g 滑石10g 竹茹6g 生草6g 厚朴9g 通草6g 莱菔子12g 公英30g 丹参30g 生芪30g 车前草15g 鱼腥草30g)，并配合知柏地黄丸治疗。
该例患者初诊时面部大量痤疮，部分有脓点，面红，口粘，苔腻脉弦，一派湿热之征，而热盛伤阴，同时伴有手足心热、多梦之阴虚火旺之象。故以三仁汤清热利湿，更加公英、鱼腥草以增清热之功，车前草以利湿，生芪以托毒排脓。服药20剂，面部痤疮基本消失。
治疗湿热汗证，则加入浮小麦以敛汗，汗出过多，则再酌加麦冬以防汗多伤阴。
典型病例：
陈某，男，30岁，以“汗出2月”主诉就诊，2月来汗出明显，汗出如水，以活动、进食、进水等后更甚，伴口干、口粘，头油多，面部潮红，余无不适，舌红苔黄腻，脉滑。给予三仁汤加味(杏仁6g 生薏仁15g 蔻仁6g 滑石10g 竹茹6g 生草6g 厚朴9g 通草6g 浮小麦30g 麦冬12g 生芪30g)。服药7剂后，汗出减少，伴随症状消失，舌淡红，苔薄黄微腻，脉微滑，后再诊服药14剂而愈。
上中二焦湿热证用三仁汤，本方原意治疗重在轻开宣化，通过“气化”以达“湿化”，故清热之力薄弱。郑老师临证若见舌红苔黄腻，脉滑数属湿热俱重者，加入黄芩、二花、鱼腥草等清热药，热象愈重加入愈多。
故郑清莲教授认为三仁汤是治疗上中二焦湿热证的要方，可根据不同主症加味，以达到清热利湿、疏通三焦、调理气机、健脾利小便之效。
参考文献
[1] 秦伯未，谦斋医学讲稿，上海科学技术出版社，2009
[2] 陈潮祖，中医治法与方剂，人民卫生出版社，2009
论文作者:蔡,云,刘,昳
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/8
标签：湿热论文; 通草论文; 滑石论文; 厚朴论文; 莱菔论文; 痤疮论文; 杏仁论文; 《中医学报》2015年6月第30卷供稿论文;